不同液体管理策略对急性呼吸窘迫综合征的预后影响研究

王书豹，范永会平煤神马医疗集团总医院重症医学科，河南平顶山　467000

不同液体管理策略对急性呼吸窘迫综合征的预后影响研究

王书豹，范永会
平煤神马医疗集团总医院重症医学科，河南平顶山467000

目的 探讨对急性呼吸窘迫综合征患者采取不同液体管理策略对预后的影响。方法 整群选取66例于2014年5月—2015年5月期间该院接收的ARDS患者，均应用脉波指示剂连续心排出量监测（PICCO）技术，根据不同液体管理策略分为开放性液体管理策略（LFMS）组（n=33）和保守性液体管理策略（CFMS）组（n=33），观察并对比两组每日液体入量、血管外肺水（EVLW）、相关时间指标、生存率等。结果 两组在每天液体入量、EVLW上均差异有统计学意义（P＜0.05），CFMS组上述指标均低于LFMS组；CFMS组住ICU时间、机械通气时间分别为（12.13±3.16）、（9.62±2.53）d，LFMS组上述指标分别为 （15.76±4.58）、（12.51±2.96）d。CFMS组组与LFMS组生存率分别为72.7%、66.7%，P＞0.05。结论 保守性液体管理策略能明显减少机械通气时间，降低ARDS患者血管外肺水，缩短住院时间，具有推广价值。

ARDS；液体管理策略；预后

［Abstract］Objective To study the clinical effect of different fluid management strategies in the prognosis for ARDS patients.Methods Group selection 66 cases in May 2014 to May 2015 in our hospital received patients with ARDS,both the application of pulse indicator continuous cardiac output（PiCCO）technology.The subjects were divided into LFMS（liberalization fluid management strategy）group and CFMS（conventional fluid management strategy）group,33 cases each group. The index of daily input of liquid,EVLW,time and survival rate for two groups was observed.Result The daily input of liquid and EVLW for two groups was significantly different（P＜0.05）；the index of CFMS group was lower than that of LFMS group；CFMS group live ICU time,mechanical ventilation time were（12.13±3.16）、（9.62±2.53）d,LFMS group of the above indicators were（15.76±4.58）、（12.51±2.96）d.The survival rates of CFMS group and LFMS group were 72.7%and 66.7%,respectively,P＞0.05.Conclusion For ARDS patients,the CFMS can greatly shorten the mechanical ventilation time and hospitalization time and reduce the index of EVLW.It is worthy of promotion.

［Key words］ARDS；Fluid management strategies；Prognosis

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是一种严重的呼吸衰竭，其发生与创伤、肺内外感染方面有关。此类患者早期肺泡-毛细血管屏障通透性增加而使肺泡内液体明显增加，若不及时有效采取措施，很可能会导致肺水肿、呼吸功能障碍。如何为患者提供足够的容量，同时还能有效避免肺水肿的发生是ARDS血流动力学管理的难点。该研究于2014年5月—2015年5月期间对66例ARDS患者资料进行回顾性分析，探讨不同液体管理策略对ARDS的疗效及对预后的影响，以为临床治疗提供依据，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

整群选取66例于该院接收的ARDS患者，均符合1994年欧美联席会议所提出的诊断标准，患者均知情同意，并经医院伦理委员会批准，排除标准：①年龄＜13岁；②入院前1个月有急性心肌梗死史；③不能留置中心静脉导管；④神经肌肉疾病自主通气功能受损；⑤有COPD等基础疾病。将入选者根据不同液体管理策略分为开放性液体管理策略（LFMS）组（n=33）和保守性液体管理策略（CFMS）组（n=33）。CFMS组中，女15例，男18例，年龄22～68岁，平均（41.56±6.33）岁，APACHEⅡ（22.42±3.35）分；LFMS组中，女14例，男19例，年龄23～69岁，平均（41.65±6.26）岁，APACHEⅡ（22.45± 3.31）分。两组ARDS患者在年龄、APACHEⅡ评分、性别等资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

表1　液体出净入量组间比较［（±s），mL］

表1　液体出净入量组间比较［（±s），mL］

组类　第1天　第2天　第3天　第4天　第5天　第6天　第7天CFMS组LFMS组t P 1395.4±121.4 1425.5±135.3 -0.95 ＞0.05 963.8±115.7 1352.8±123.5 -13.20 ＜0.05 845.7±104.6 1062.4±107.9 -8.28 ＜0.05 547.6±94.3 845.8±99.5 -14.46 ＜0.05 512.3±84.6 756.3±84.6 -11.72 ＜0.05 425.7±56.7 687.4±78.2 -15.56 ＜0.05 367.8±62.5 654.6±70.5 -17.49 ＜0.05

表2　不同时间EVLW组间比较［（±s），mL/kg］

表2　不同时间EVLW组间比较［（±s），mL/kg］

组类　第1天　第2天　第3天　第4天　第5天　第6天　第7天CFMS组LFMS组t P 10.92±0.95 12.12±1.56 -3.77 ＜0.05 9.71±0.56 11.78±0.93 -10.95 ＜0.05 9.45±0.32 11.91±0.24 -35.33 ＜0.05 6.78±0.35 10.96±0.26 -55.07 ＜0.05 5.79±0.31 9.96±1.12 -20.61 ＜0.05 5.58±0.38 9.16±0.32 -41.40 ＜0.05 5.51±0.43 8.76±0.94 -18.06 ＜0.05

1.2方法

患者住院后均进行小潮气量机械通气等治疗，采用脉波指示剂连续心排量（PiCCO）监测仪导管和Seldinger法留置中心静脉导管。患者均行SOFA和APACHEⅡ评分。血管外肺水（EVLW）测定：使用20mL2℃的冰盐水迅速注入中心静脉导管内，应用PiCCO监测仪输出监测数据，连续测量3次，取其均值。CFMS组EVLW维持在3～7 mL/kg，每8 h测定一次EVLW；LFMS组EVLW维持在7～14 mL/kg，每8 h测定一次EVLW。血压记录1次/h，APACHE测定1次/d，并记录24 h液体出入量。1.3观察指标

观察两组患者28 d生存率、机械通气时间、ICU住院时间及生存率。

1.4统计方法

2　结果

2.1液体出净入量组间比较

CFMS组第2、3、4、5、6、7天液体入量较LFMS组明显要少（P＜0.05），见表1。

2.2不同时间EVLW变化

CFMS组EVLW下降速度较LFMS组要快 （P＜0.05），见表2。

2.3治疗相关时间指标比较

CFMS组住ICU时间、机械通气时间均显著短于LFMS组（P＜0.05），见表3。

表3　治疗相关时间指标组间比较［（±s），d］

表3　治疗相关时间指标组间比较［（±s），d］

组类　住ICU时间　机械通气时间CFMS组LFMS组t P 12.13±3.16 15.76±4.58 -3.75 ＜0.05 9.62±2.53 12.51±2.96 -4.26 ＜0.05

2.4生存率分析

两组30 d内的生存率分别为72.7%（24/33）、66.7% （22/33），CFMS组生存率稍高于LFMS组（P＞0.05）。

3　讨论

ARDS患者常因循环容量不足导致体内重要器官灌注减少，从而出现功能受损现象。肺血管内皮通透性（PPI）的增加是一个重要的生理病理性改变。PPI可使EVLW增加，从而能够引起严重的通气/血流比值失调，也是ARDS患者高病死率及顽固性低氧血症的一个重要影响因素。并且，诸多学者认为炎症是ARDS发病的根本，其致病因子激活细胞和体液因子，导致体内失控性炎症反应，随着病情发展可并发MODS，病情凶险，预后极差［1］。目前医学上普遍认为［2-3］，在ARDS发生发展过程中肺血管内皮细胞起到重要作用，内皮屏障受损是患者肺泡液体增多的关键因素［4］。因此，肺内液体与ARDS的发生有一定的关联性。目前治疗ARDS时液体管理策略主要有LFMS和CFMS两种，与LFMS相比，CFMS对液体入量有严格限制，可有效降低和避免肺水肿的发生，具有肺保护作用［5-6］。EVLW是唯一能测定肺毛细血管损害程度的床边参数，也是预测患者预后的独立危险因素。在ARDS的进展过程，随着EVLW的增加，肺的静态顺应性及氧和指数均下降［7］。该研究中，以3～7 mL/kg为目标进行液体管理的CFMS组在每天液体出净入量、不同时间EVLW指标均显著低于以7～14 mL/kg为目标进行液体管理的LFMS组（P＜0.05），表明CFMS能够有效降低肺水量，从而减轻废水肿，究其原因可能是血流动力学稳定后，液体负平衡状态能使血浆胶体渗透压升高，使组织液生成的有效滤过压降低，进而遏制肺水肿的发生及加重，随着患者症状的改善，患者机械通气时间、ICU住院时间均相对缩短，CFMS组住ICU时间、机械通气时间分别为（12.13±3.16）、（9.62±2.53）d，LFMS组上述指标分别为（15.76±4.58）、（12.51±2.96）d，P＜0.05；两种液体管理策略在改善ARDS患者的生存率上，CFMS组与LFMS组生存率分别为72.7%、66.7%，P＞0.05，但CFMS组的生存率要稍高于LFMS组，与文献报道的ARDS生存率70.63%基本一致［8］，显示CFMS具有一定的肺保护作用，但并不能明显提高患者的生存率，其原因考虑为ARDS发病机制复杂，其预后可受多种因素影响，液体管理只是影响预后的因素之一，并不是决定性因素。

综上所述，CFMS能明显减少机械通气时间，降低ARDS患者血管外肺水EVLW，缩短住院时间，具有推广价值。

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Clinical Effect of Different Fluid Management Strategies in the Prognosis for ARDS Patients

WANG Shu-bao，FAN Yong-hui
ICU,Ingmei Shenma Medical Group General Hospital,Pingdingshan,Henan Province,467000 China

R5

A

1674-0742（2016）08（a）－0026-03

10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.22.026

王书豹（1984.3-），男，河南南阳人，硕士研究生，主治医师，主要从事脓毒血症的研究工作。

范永会（1975.6-），男，河南平顶山人，硕士研究生，副主任医师，主要从事 CRRT的研究工作，E-mail：wshubao20@126.com。

2016-05-07）