公立医院利益相关者的利益协调困境及共同治理路径选择

姚中进，　姜虹



·卫生政策与管理·

公立医院利益相关者的利益协调困境及共同治理路径选择

姚中进1，2，姜虹2

公立医院的利益相关者众多，利益诉求存在差异，而且只有少数利益相关者处于主导地位，非均衡博弈不利于公益性的实现。公立医院利益相关者的利益均衡需要建立良好的利益协调机制，保证各利益相关者利益的有效实现。公立医院的利益协调不是通过政府、市场或社会单方面可以实现的，需要整合各方力量，优势互补，有必要建立利益相关者共同治理机制，实现利益的整合和协调。

公立医院；利益相关者；利益协调；共同治理

目前公立医院既有的利益格局是医院、医生和政府处于主导地位，其他利益相关者的利益没有得到应有的重视和兼顾。公立医院利益相关者之间存在利益博弈，但这种利益博弈不是零和博弈，具有合作博弈的基础，需要通过市场、政府、社会等多种手段进行利益的协调。良好的利益协调机制有利于利益相关者之间达到博弈均衡，进行利益整合，从而促进公共利益[1]。现有研究表明，已有的医疗卫生改革主要缺陷是轻视了公平性和公正性，要建构各个阶层群体共赢的改革，核心是强化政府的价值中立和社会责任，构建一个让各种利益群体共同参与的制度平台[2]。

1　公立医院利益相关者利益协调的困境

1.1政府主体协调之效率困境

政府是一种力量的均衡，塑造了对在经济和社会方面无权者有利的社会制度，代表了全体社会成员的普遍利益，调整公共政策，使松散的社会利益得以整合，具有强烈的公共利益取向[3]。但是政府也是具有一定利益诉求的，可能也会为实现自身的利益而与其他社会主体进行利益的博弈。在现有政府规制体系下，管办不分，结果使医疗卫生服务效率低下，但政府和医院获利，其他利益相关者利益受损。

1.2市场主体协调之公平困境

根据公共部门产品供给理论，公立医院提供的医疗卫生服务可以通过市场来促进供给的效率，优化医疗卫生资源的配置，从而促进医疗卫生资源的有效利用，但需要处理好道德沦陷所导致的阻滞问题，社群主义者认为市场社会是无道德的市场[4]，目前公众的态度和学者的研究也表明，看病难和看病贵的结果是患者等部分利益相关者利益受损，而医院和医生等利益相关者获利，其中的重要原因就是不同的利益相关者在市场中的地位是不平等的，占有和使用资源的权力不同必然导致结果的不公。

1.3社会协调主体之能力困境

韦伯认为，具有共同利益和地位的人趋向于行动一致，并在行动过程中产生集体归属感，从而实现社会利益的整合[5]。在社会组织日益发达的今天，社会主体有意愿想要促进医院的公益性服务，并可提供庞大的社会资源支撑。问题的关键是在当今行政官僚制体制下，社会主体的社会地位还无法达到主导协调其他利益相关者的能力，如医疗行业协会等社会组织更多的是起到监督作用。社会主体参与治理需要政府提供良好的制度环境和正确的价值引导，否则单纯的社会自组织可能带来医疗卫生服务供给的无序。

2　公立医院利益相关者利益协调主体的解构

从以上国家、市场和社会3个利益协调主体的分析可见，3者都具有利益协调的能力，但都无法独自承担利益协调的重任，因此，需3个利益协调主体之间的互动配合才能真正实现利益的协调和整合。随着公立医院利益主体的多元化，需要进行政府、市场和社会的多方融合，建构一种新的公共领域，并在此框架下进行利益的协调和整合。因此，需要对政府、市场和社会的利益协调主体进行解构，政府主体可以解构为政府相关部门(如卫生行政部门、财政部门)等利益相关者，市场可以解构为医院、医疗保险机构等利益相关者，社会可以解构为公众、媒体、行业组织等利益相关者。在解构主体的基础上，有必要构建公立医院利益相关者共同治理机制，从而真正实现利益相关者的利益协调和整合。

3　公立医院利益相关者共同治理的必要性

共同治理概念最先源于企业，是公司治理理论中的一种，公司各利益相关者在契约的基础上，投入物质资本或人力资本，目的是获取单个产权主体无法获得的合作收益[6]。公司共同治理不单是追求股东利益的最大化，而是所有利益相关者利益的最大化，因为除了股东外，其他利益相关者在公司治理中也都发挥着重要作用[7]。将共同治理概念引入公立医院治理领域，改变目前少数核心利益相关者主导公立医院治理的局面，使各利益相关者选择集体行动，形成共同的治理目标，从而克服单个或某几个主体治理所带来的低效益[8]。

3.1有利于代理成本的降低

公立医院存在着多重和多层委托代理，由于所有权和代理权的分离，公立医院可能会利用自己所掌握的信息优势和控制权，以牺牲其他利益相关者的代价来谋取自身的利益，增加交易费用。利益相关者共同治理，可以形成多方治理机制来规范公立医院的行为，从而降低代理成本。比如患者通过评价公立医院的医疗服务效果来促进医疗服务的改善；医药企业参与公立医院治理并促进医药信息的公开，有利于降低医药服务价格；社会公众、行业组织等可以借助伦理道德和其他评价手段来约束医院行为。因此，在共同治理机制下，部分竞争由合作代替，降低了公立医院行为的机会主义倾向。

3.2有利于社会责任和公益性的实现

公立医院的现行行为违背了公益性使命，片面追求自身的经济利益，导致“看病难”和“看病贵”等问题长期难以解决。将利益相关者引入公立医院共同治理中，公立医院将各利益相关者纳入内部治理，可以使其目标追求符合社会公众的期望，将社会公众的意愿贯彻到医院行为中，督促公立医院履行社会责任。一个能够履行社会公众意愿的公立医院，可以在社会树立良好的形象，这种社会效益在一定条件下也可以转换为经济效益。因此，公立医院为公众提供合理和可承受的医疗卫生服务，可以促进其社会功能和社会效益的最大化，也有利于医院自身经济效益和社会效益的良性循环。

3.3有利于内外部权力的制衡和协调

目前公立医院所有权与经营权逐渐分离形成了政府与公立医院之间的委托代理关系，医院的实际运营控制权是在医院管理者手中的。由于政府对公立医院的绩效评估缺乏有效性，权力制衡的失败致使公立医院与委托者政府的目标出现不一致情况，导致公立医院可能滥用权力而追求自身的短期利益。建立利益相关者共同治理机制，政府制定科学的绩效评价体系，加强对公立医院的外部制约；医院人员参与医院的内部治理，有利于民主监督的实行，增进医院决策的科学化和民主化；其他利益相关者分别借助不同的机制参与公立医院的治理，可以加强信息的沟通，有效减少信息不对称，可以防止医院内部人控制等情况的发生。

4　公立医院利益相关者共同治理体系构建

4.1公立医院利益相关者共同治理体系的构成

共同治理系统是内外治理系统的有机结合，通常以契约关系来构建子系统。按照利益相关者与公立医院之间的契约关系，可以将公立医院利益相关者分为3类：一是具有非完全契约关系的利益相关者(如医护人员、医院管理者、医疗卫生行政机构等)，可通过参与内部治理实现自身利益，参与的利益相关者主要是政府主体解构而来的，也包括其他部分利益相关者(如患者、医师协会等)；二是具有完全契约的利益相关者(如医药企业、医疗保险机构、患者等)，可以通过外部市场治理的方式实现自身利益，参与的利益相关者主要是由市场主体结构而来的，也包括其他部分利益相关者(如医院管理者、社会公众等)；三是不能通过有效契约实现自身利益的利益相关者(如社会公众、医师协会、媒体等)，可以通过公共契约形式参与治理，参与的利益相关者主要是由社会主体结构而来的，也包括其他部分利益相关者(如医护人员、医疗保险机构等)。

因此，根据治理的功能和以上对利益相关者的相对分类，可将公立医院共同治理系统分成3个具体治理模式和子系统：一是内部参与型治理(图1)；二是交易契约型治理(图2)；三是公共契约型治理(图3)。公立医院共同治理中各子系统相互作用，形成治理主体、治理客体、治理环境之间的信息交流与互动，内外治理系统相互配合。所有的公立医院利益相关者都可以共同参与公立医院的治理，但由于各利益相关者在与公立医院的关系存在差别，决定了不同的利益相关者与公立医院之间的契约具有不同的特征，因而参与治理的适宜方法也就有所不同。这比所有的利益相关者参与同一种治理更加科学合理和切合实际，在每个治理过程中，既突出了主要利益相关者，也兼顾了其他的利益相关者，有交叉综合也有主体地位的凸显。而且，各种具体治理模式并非是割裂的，而是相互联系、有机结合的，3者构成一个共同治理的体系(图4)，系统内的各要素是互动的。公立医院共同治理系统内的互动是多方面的，一是治理主体与治理客体之间的互动；二是内部治理(内部参与型治理)与外部治理(交易契约型治理和公共契约型治理)之间的互动。

图1　内部参与型治理模式

图2　交易契约型治理模式

图3　公共契约型治理模式

图4　共同治理体系

4.2公立医院利益相关者共同治理的实现路径

公立医院共同治理模式和治理机制需要有效的实现路径，而且要以公益性价值目标为根本，充分发挥政府、市场和社会等各方力量。因此，应从路径多元化的角度出发，以公益性为主线，根据共同治理系统中3个治理子系统的特点分别进行路径优化，其中内部参与型治理实现路径主要是从完善法人治理机制、健全内部控制体系、建立灵活的用人管理机制和制定合理的薪酬激励机制等方面分析存在的问题及提出相应的措施；交易契约型治理实现路径主要从完善价格形成机制、建立新的医疗保障模式和改革医药生产流通体制等方面分析存在的问题及提出相应的措施；公共契约型治理实现路径主要是从重构政府规制体系、完善外部监督机制、建立信息强制披露机制、健全改革决策机制、建立公益性评价机制以及强化伦理道德约束机制等方面分析存在的问题及提出相应的措施。

根据公立医院共同治理模式及机制，其实现路径是多样化和多元化的。但要达到治理的公益性价值目标，各种实现路径需要相互配合，每一种途径都涉及到多个治理主体参与，每个主体都可能参与到多个实现路径中。因此，这是一个相互交叉联系的路径实现方式，需要对各种路径进行整合。路径整合以系统论为基础，以内外互动治理为框架，以公益性为主线，以动态调整为原则，整合政府、市场和社会等各种力量和手段，充分发挥各种途径的作用。路径的整合需要有个主体，从整体上把握整个治理的进程。根据中国的国情，鉴于政府掌握庞大的资源，只有政府可以承担协调和整合的任务。政府具有全面监控的权力，从宏观上把握各种实现途径的运行情况，通过协调反馈机制不断调适路径实现方式。同时，政府对每条路径的实现效果进行评价，采取行政、法律等综合手段，进行宏观调控，提高整体治理的效益，从而真正实现公立医院的公益性价值目标。

政府要发挥公立医院共同治理实现路径的整合作用，需要进行综合创新，包括政府理论的创新、政府制度的创新、政府技术的创新和政府实践的创新，其中政府理论的创新主要是针对现时条件下关于政府性质、政府目的、政府功能等方面的知识和观念的创新；政府制度的创新主要是关于政府民主制度、法制制度、经济制度以及政府体制等方面的创新；政府的技术创新主要是关于政府现代化的工具、技术、网络、方式方法等方面的创新；政府的实践创新主要是关于政府在公共管理活动中对国家事务、社会事务以及自身内部事务进行治理，解决公共问题，取得公共收益最大化的行为创新。这4个方面的创新是相互作用，成为有机的整体，促进了政府整体能力的提升，增强了政府对公共事务的管理和协调能力。公立医院公益性价值目标的实现需要多方力量的整合，政府的能力就显得尤为重要[9]。

在现代社会条件下，政府的主体能动性有不断增长上升的趋势，这是必然的，也是十分必要的，在客观上提高了政府在公立医院共同治理公益性价值目标实现过程中的整合能力。中国政府的一个突出特点就是在于它特别强调政府的主体能动性，当前最为关键的是在保持政府主体能动性的优势作用时，处理好政府与市场、社会、公民之间的关系，确立政府的独立人格地位，依法行使属于自己的职能和行政权力，弘扬政府的公共精神，即为最广大人民群众利益和公共利益服务。在公立医院公益性价值目标实现路径中，政府的这种主体能动性极为重要，其拥有的庞大资源和绝对的权威可以影响其他治理主体的能力发挥[10]。因此，在对公立医院公共资源的治理中，政府始终起着协调、整合和主导的作用，这是符合现今中国发展的特点和实际情况的，只要这种优势能够与时俱进，适时调整政府主体能动性作用的力度，规范政府主体能动性作用的方向和价值坐标，就能不断地提高政府的治理能力，公立医院共同治理的公益性价值目标就能够得到很好的实现。

总之，公立医院属于共有资源，采取利益相关者共同治理模式治理公立医院这个共有资源是可行的选择。公立医院共同治理系统的建立有利于实现利益的整合和公益性价值的实现。各利益相关者可以充分表达自己的诉求，在协调机制作用下进行利益的平衡和整合。公立医院共同治理结构、治理模式、治理机制及其实现路径是一个系统工程，各子系统相互协作和互动，治理主体可同时在不同的子系统治理中发挥作用，采取不同的实现路径来实现公立医院的公益性。

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The Plight of Interest Coordination and Co-governance Mechanism Selection for Stakeholders of Public Hospital

YAO Zhongjin，JIANG Hong.

CollegeofHealthScience，GuangzhouMedicalUniversity，Guangzhou，510515，China

There are many stakeholders of public hospital，and their demands are very different.Only several stakeholders are in dominant position.Non-equilibrium game is not conducive to the public interests，and then public hospital stakeholders need to establish a good interest coordination mechanism to ensure the effective realization of all stakeholders’ interests.Coordination of interests of public hospitals can’t be achieved unilaterally through government，market or society.It is necessary to integrate all forces and build stakeholders co-governance mechanism in order to realize the integration and coordination of the interests.

Public hospital；Stakeholders；Interest coordination；Co-governance mechanism

广东省医学科研基金立项项目(A2015357)

1广州医科大学卫生职业技术学院，广东广州，510450

2南方医科大学，广东广州，510515

姜虹

R197.32

A

10.3969/j.issn.1673-5625.2016.04.006

2015-08-23)(本文编辑王芳)