家庭医疗服务及其医保关系的国际经验比较研究

冯曾义，　魏威，　熊巨洋



·卫生政策与管理·

家庭医疗服务及其医保关系的国际经验比较研究

冯曾义1，魏威2，熊巨洋2

发展家庭医疗服务是深化我国基层卫生综合改革的重要任务之一，也是转变服务模式、适应人口老龄化、疾病谱转变的必然要求。通过文献研究、专家咨询等方法，对英国、加拿大、中东欧国家及上海市长宁区等地区的家庭医疗服务模式进行比较，分析不同国家或地区家庭医疗服务内容、服务范围和相应的医保基金支付方式，提出我国发展家庭医疗服务时应借鉴的国内外经验，为构建适合我国实际的家庭医疗服务模式及医保基金支付方式提供参考。

家庭医疗；医疗保障制度；比较分析

2013年，国务院颁布的《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》中明确提出，要建立适合我国国情的全科医生制度，形成“首诊在基层”的分级诊疗服务模式，以适应人民群众基本医疗卫生需求。家庭医疗服务是一种新的社区卫生服务模式，而发展家庭医疗服务离不开相应的医保支付制度。本文通过逻辑推理和制度分析，比较不同国家与地区的家庭医疗服务体系及医疗支付制度，为构建符合我国国情的家庭医疗服务体系提供理论支持。

1　典型国家或地区家庭医疗服务模式比较

在西方国家，全科医疗即为家庭医疗，是以人为导向，从综合服务对象特征、家庭关系与社会背景，向全人群提供连续性、协调性、综合性的初级卫生保健服务[1]。

1.1英国

英国国家医疗服务制度被称作是“守门人”制度，对象涵盖所有英国居民及具有6个月以上签证的外国公民。英国卫生服务体系规定除急诊外，所有患者(购买私人医疗保险者除外)必须首先到全科医生诊所就诊。全科医生决定是否有必要将患者转诊到专科医院，如果在专科医院接受治疗，专科医师需要与其签约的全科医生保持联系，由患者签约的全科医生决定医疗费用能否报销。英国的全科医生不仅参与到签约对象健康的全程管理中，更起到保障医保基金合理使用的作用[2]。英国政府采取“购买服务”方式，通过类似中介组织的初级卫生保健信托委员会与全科医生签订服务协议，由数名全科医生组成家庭诊所，再聘用相关人员组成服务团队。自2013年4月起，英国卫生部推行的新卫生保健体系中，放宽了对全科医疗服务提供者的限制，私立组织或个人也被允许提供全科医疗服务[3]。为提高全科医疗服务公平性和质量，英国政府依据质量和结果评价框架中家庭医师的得分情况对其进行支付，家庭医师的服务报酬由其综合评价得分结果而定[4]。

1.2加拿大

加拿大的家庭医疗服务具有一定代表性，其家庭医师执业方式及人员构成根据不同省区的实际情况而有所变化。总体上，加拿大初级卫生保健团队采取跨专业的形式。在阿尔伯塔省，3/4的医生参与了初级卫生保健网络，在网络人员构成中不仅仅有家庭医生，还包括护士、药剂师、营养师、社会志愿者和精神健康医师。在魁北克省，则成立了219个家庭医学团队，依靠其已经建立的社区中心开展服务[5]。支付方式上，加拿大改变了最初的按项目收费方式，转为按人头支付联合薪水制。

1.3中东欧国家

在大多数中东欧国家中(除爱沙尼亚外)，家庭医生不是专门负责提供初级卫生保健服务的，还提供成年人及小儿疾病的诊治、小手术、妇女产前及怀孕保健、成年人与儿童疾病监测、筛查与预防保健等项目的服务[6]。大多数中东欧国家的初级卫生保健服务由家庭医生和儿科医生提供，但在立陶宛、克罗地亚、黑山共和国还包括妇产科以及其他专科医生也提供此类服务。支付方式采用风险调整的按人头付费和按项目付费两种支付制度，爱沙尼亚的按人头付费中是按签约居民的年龄结构计算家庭医生的服务报酬，同时还有基本津贴与额外补偿金支付给家庭医师[7]，捷克的按人头付费是把服务人群按年龄划分为18个组，在每一组别设置一个价值参数[8]，依照价值的参数比重计算家庭医师薪酬。

1.4中国上海长宁区

我国在2011年7月出台的《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》中，明确指出了健全以全科团队为基础的社区卫生服务模式，建立家庭医生制度，逐步实施基层首诊、分级诊疗[9]。其中上海市选择长宁区开展“全科医师执业方式和服务模式改革”的试点工作，长宁区在建设家庭医疗服务制度时首先着眼于困难群体，即所谓的“四医联动”人群，采取“基本医疗保险+基本医疗服务+政府医疗救助+社会组织医疗帮困”措施，在贫困人群中探索建立家庭医生定点医疗制和社区首诊制[10]，然后逐步扩大到所有人群。服务原则是“按需服务、分类服务”，积极引导社区居民利用社区卫生服务。在家庭医生执业方式上，长宁区形成了家庭医生联动服务团队，即以家庭医生为核心，以全科团队、上级医院专家团队、支持系统、医技系统、病房系统和社区资源为主要协作力量的服务团队[11]。在支付方式上，上海市人保局根据家庭医生有效签约和管理的居民数量，推行的是用医保预算总额管理框架下的混合支付模式[12]。

综合来看，不同国家或地区家庭医疗服务模式都有各自的特点。西方国家和中东欧国家的家庭医疗服务体系中家庭医师与全科医师功能和作用基本一致，两者并没有明显区分，服务提供上已涵盖签约人及家庭成员健康全程管理。目前我国家庭医疗服务处于起步阶段，各地都在试行家庭医疗服务模式。上海市长宁区经验表明，依托已有的社区卫生服务体系，依靠全科医师提供家庭医疗服务是可行的，但我国各地的全科医师要适应本社区人群的需要，能够及时调整服务方向，提供“特色”服务。以上3个典型国家或地区家庭医疗服务比较见表1。

表1　典型国家或地区家庭医疗服务比较

2　各国家庭医疗服务的特点与建设经验

2.1强化政府责任，重视家庭医师核心作用

英国与加拿大建立的家庭医疗服务理念核心源于贝弗里奇模型。服务理念上注重“普遍性”，国家模式的家庭医疗服务面向全体国民(甚至包含部分外国公民)，每个签约居民都能平等地享受到家庭医师提供的个性化诊疗服务；政府责任上，英国与加拿大政府全额承担公民的家庭医疗服务费用。我国在发展家庭医疗的过程中，政府虽然受限于多种因素，但在承担保障居民基本健康、减轻居民享受基本医疗服务时，产生的经济负担上的责任不容推辞。英国突出了家庭医师(全科医师)的核心作用，英国家庭医生不仅作为更高层次医疗服务的守门人和基本医疗服务提供者，更参与到医保基金的管理中，承担着监督医保基金合理使用的责任。我国发展家庭医疗过程中，应该强化家庭医师作用，家庭医师不仅仅应该守护签约居民的基本健康，更应通过制度和机制约束医保基金的合理使用，起到双重的“阀门”作用。

2.2家庭医疗服务精准化，设置年龄参数，规避选择签约

中东欧国家在面对苏联解体、经济困难的情况下，仍能利用较少的资金建设起符合自身国家实际的家庭医疗服务，这对我国针对当前社会环境下发展家庭医疗有一定的指导意义。中东欧模式并没有完全照搬西方国家模式，而是在已有的医生诊所的基础上，家庭医师依托原有的医生诊所，由第三方机构(多数为国家医保基金会或者医师协会)进行认证后，签约对象与家庭医师通过双向选择进行。中东欧国家的家庭医生角色上进行了分类，以服务对象作为分类标准，分为了妇产科、儿科及成人全科，这样更便于家庭医师提供精准化的诊疗服务。家庭医师在服务提供上不局限于仅在诊所中，还提供电话服务和上门服务，在地域和时间扩展了服务范围，这点尤其值得我国在深化改革社区卫生服务中借鉴。支付标准的设置中，将签约居民按年龄设置参数，很好地避免了家庭医师签约中出现选择签约现象。

2.3推行顺序渐进化，转变服务模式

上海市长宁区作为我国试点地区，在建设家庭医疗服务中，服务对象首先选择的是“四医联动”人群，依次向慢性病管理对象、老年人、有需求的人群、社区全体居民延展。服务模式上是以全科服务团队为依托，家庭医生为服务主体，公卫医师及护士协助的家庭医生服务模式，服务关系上由签约关系逐步上升到“伙伴”式关系。家庭医师执业方式多样，如周桥街道的“家庭医生工作室”和新华街道的“医护组合”，突出了家庭医生的主体作用，明确了家庭医生及其助手的职责分工。家庭医师服务方式上，建立了“预约门诊”服务方式，向签约对象开放家庭医生预约门诊，转变过去无序、被动的门诊服务模式，以服务质量和协作机制吸引患者到家庭医生定点处就诊，从而实现社区首诊。针对已经建立的基本药物制度，长宁区明确了家庭医生可为签约对象开具除了基本药物之外的治疗必需品，并可适当放宽单次配药量。这样更能吸引居民选择家庭医生进行定点医疗。但在长宁区建设过程也遇到了一些问题，一是人力资源受限，长宁区依托的社区卫生服务中心服务人群以常住人口为基数，相对应配置的技术等方面人员受到编制的限制还不能满足家庭医生制的发展需求；二是医保签约服务费落实不及时，由于家庭医生的绩效工资尚处于较低水平，医保应考虑进一步放宽用药品种和数量，适当提高家庭医疗服务的医保额度。见表2。

表2　各国建设家庭医疗服务的特点与经验

3　构建适合我国国情的家庭医疗服务模式建议

3.1确保居民真实体验到家庭医疗服务的价值

居民首诊是否首选家庭医师，很大程度上取决于居民对家庭医疗服务信任程度，而信任度的关键在于家庭医师能否为居民提供优质的服务。目前发展家庭医疗服务的挑战就在于如何界定判断家庭医师提供的服务是有价值的。笔者认为，有价值的服务是双向的，首先，从卫生经济学上看，家庭医师必须掌握签约居民的健康情况，能够以较低的成本解决签约居民常见的健康问题，让居民感受到家庭医生提供的服务可负担得起；其次，从患者感受上看，家庭医师需要与居民建立的不仅仅是契约关系，更是一种“伙伴”关系，通过全方位提供医疗保健服务，能显著降低居民病患到大医院的概率，使患者感受到家庭医师提供的服务，从长远角度看，能显著降低家庭卫生支出、维护自身健康，让居民真正体验到家庭医疗的价值。

3.2合理激励家庭医师持续提供高服务水平

家庭医师作为家庭医疗服务的核心，建设一个合理有效的激励机制是促进医疗服务体系良性循环的关键节点。英国推行的质量和结果评价框架包括4个领域，每个领域都有详细的绩效考核指标与得分转换措施。体系中的家庭医师自愿参与，但参与后依据得分高低可以获得相应的激励薪酬[13]。我国上海长宁地区家庭医生服务实行按人头付费，并纳入服务人口的年龄、性别、发病率、健康状况、残疾等相关指标，建立“费用跟着人头走”的竞争机制，使支付方式更加合理。

3.3设计与家庭医疗相一致的支付方式

家庭医疗采用混合式支付方式已经成为共识，家庭医疗发展成熟的国家都根据自身实际形成了相对有效的支付方式。家庭医疗服务模式和支付方式构建不仅要考虑到我国国情，更要考虑到社区卫生服务机构自身特征，围绕卫生服务效率的提升、节约卫生费用成本、保障医保基金的合理流向、减少诱导需求和道德损害、促进家庭医师提高服务质量构建合理的支付方式，最终实现家庭医疗服务的质量、效率、公平、可及性4者的平衡。

家庭医疗服务在本质上是初级卫生保健的一种方式，通过服务规范就医次序，减轻卫生经济负担。而其服务内容与医疗保障制度覆盖的范围理应吻合，通过医疗保障的杠杆作用引导居民寻求家庭医疗服务。两者相互衔接，互相促进。而在我国发展家庭医疗服务过程，也应从医保制度与家庭医疗服务体系双向着手推进实施。

[1]WONCA.The European Definition ofGenetral practice/family Medicine[M].Singapore：World Organization of Family Doctors，2002.

[2]苗蕾，王家骥.关于组建全科服务团队的思考[J].中国初级卫生保健，2010，24(2)：33-34.

[3]Department of Health.The health and care system from April[DB/OL].[2015-12-04].UK government.net.http：//health and care.dh.gov.uk/system/.

[4]Caley M，Burn S，Marshall T，et al.Increasing the QOF upper payment threshold in general practices in England：impact of implementing government proposals[J].Br J Gen Pract，2014，64(618)：54-59.

[5]HutchisonB LJ，Strumpf E，Coyle N.Primary health care in Canada：Systems in motion[J].Milbank Q，2011，89(2)：256-288.

[6]Oleszczyk M，Svab I，Seifert B，et al.Family medicine in post-communist Europe needs a boost.Exploring the position of family medicine in healthcare systems of central and eastern Europe and Russia[J].BMC Family Practice，2012(13)：15.

[7]Jesse M，Habicht J，Aaviksoo A，et al.转型中的卫生体制---爱沙尼亚[M].北京：北京大学医学出版社，2007.

[8]Rokosova M，Hava P.转型中的卫生体制---捷克[M].北京：北京大学医学出版社，2007.

[9]国务院.国务院关于建立全科医生制度的指导意见[EB/OL].[2014-04-28].http：//www.gov.cn/zwgk/2011-07/07/content-1901099.html.

[10]葛敏，江萍，芦炜，等.家庭医生制度的推进路径、服务模式和制度架构的探讨：以长宁为例[J].中国健康资源，2012，15(9)：420-422.

[11]吴军，史庆.家庭医生签约服务与医保支付方式改革工作的思考[J].中国全科医学，2013，16(28)：3347-3348.

[12]张超，沈怡，高臻耀.医保支付方式改革的上海路径[J].中国医疗保险，2011(7)：30.

[13]尤川梅，朱坤，栗成强，等.英国QOF的做法、经验与启示[J].中国卫生事业管理，2010，27(12)：805-807.

An International Comparative Analysis of Family Medical Service and Medical Insurance Experience

FENG Zengyi，WEI Wei，XIONG Juyang.

SchoolofMedicineandHealthManagement，TongjiMedicalCollegeofHuazhongUniversityofScienceandTechnology，Wuhan，430030，China

Developing family medical service plays an key role in strengthening primary medical service comprehensive reform in China，also to be inevitable requirement of meeting service model，edging tendency of people and disease spectrum change.We conduct comparative analysis on family medical service systems and payments among British，Canada，eastern and central European countries and Changning District in Shanghai by literature review and expert consultation，and how medical insurance fund pays for items，scope and methods of family medical service.This research will tell us how to construct our family medical service system and payment reform from the experience and challenges of these countries.

Family medical service；Medical insurance payment；Comparative analysis

中央高校基本科研业务项目(01-18-516031)

1武汉市第一医院，湖北，武汉，430022

2华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院，湖北，武汉，430030

熊巨洋

R197.1

A

10.3969/j.issn.1673-5625.2016.04.003

2015-12-04)(本文编辑乔岩)