综合医院神经内科住院患者医院感染的危险因素分析

伏亚红　高军宪　马冉冉



综合医院神经内科住院患者医院感染的危险因素分析

伏亚红高军宪马冉冉

目的探讨神经内科患者医院感染发生状况和危险因素。方法回顾性分析2010～2013年神经内科住院7012例患者的临床资料，对于确诊为医院感染的患者，分析其感染分布及病原菌分类等特点。此外，通过现场问卷调查了解陪护工作人员的基本资料，分析陪护人员与医院感染发生率的关系。 结果7012例患者发生医院感染者337例，感染率为4.8%，感染部位以下呼吸道感染最为常见，其次上呼吸道感染、泌尿道、胃肠道，构成比分别为35.9%、24.0%、17.8%、12.2%。病原菌分布最常见为革兰阴性菌(66.3%)，其次为革兰阳性菌(28.9%)，还有白色念珠菌等真菌发现。分析结果显示，60岁以上患者、男性、住院时间长、合并有基础性疾病者、接受侵入性治疗操作者、之前使用抗生素和糖皮质激素者易于发生医院感染(P<0.01)。分析陪护人员结果显示，40岁以上、女性、文化程度较高、从事陪护工作时间较长以及接受过岗前培训，陪护患者的感染率较低，但是差异均无统计学意义。结论神经内科患者医院感染发生率高，且危险因素较多，临床中应综合预防，提高整体预防效果。

综合医院神经内科医院感染危险因素

医院感染是指住院患者在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染。神经内科住院患者多是急症、重症或危症患者，又以老年者居多，普遍伴有基础疾病，免疫力低下。治疗上，侵入性操作多，持续时间长，用药复杂、种类广，是发生院内感染的高危人群。本文针对2010-2013年收治的患者，采用回顾性分析和现场问卷调查方法进行研究，旨在了解神经内科患者医院感染发生状况，分析感染的危险因素，为探讨预防控制措施提供依据。

1　对象与方法

1.1研究对象2010～2013年神经内科病房收治的入院48 h～1个月患者，并且排除原有的慢性感染在医院内急性发作的患者。对2013年部分患者陪护工作人员进行基本情况调查。所有调查严格遵循伦理学要求，征得患者或患儿家长等被调查者知情同意后进行。

1.3病原学诊断医院感染病例资料从病历记录收集，包括患者基本情况，入院时间、疾病种类、诊断和诊断依据、感染部位、合并基础疾病、侵入性操作(动静脉置管、置管引流、胃管、导尿管、气管插管、呼吸机辅助呼吸等)、抗菌素及糖皮质激素的应用等。陪护工作人员情况通过现场问卷调查获取，内容涉及年龄、性别、文化程度、从事陪护工作年限、接受专业培训等。

参加研究的人员经过统一培训,调查数据严格按照设计的《病例调查表》和《陪护人员调查表》收集。完成病例调查后，抽取10%的调查表重新复核。陪护人员调查均由双人进行。

依据疑似医院感染病例的临床表现，采集痰、咽拭子、支气管肺泡灌洗液、脑脊液、中段尿、粪便、皮肤软组织感染分泌皮肤软组织感染分泌物物和血标本等，由检验部门采用涂片或培养等方法进行细菌病原学诊断。

1.4菌株鉴定病原体分离按照《全国临床检验操作规程》进行，菌株鉴定采用法国生物梅里埃公司VITEK-32全自动微生物分析仪完成。

1.5统计学处理建立EpiData3.1数据库双人双录入调查数据并核对，采用SPSS11.5统计软件包做数据统计分析。计数资料采用χ2检验或fisher’s精确概率检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结　果

2010～2013年收治了27 840例患者，可以纳入研究的患者18 177例(65.3%)，其中7012例(38.6%)同意补充调查表涉及的资料，完成了调查。完成调查的患者男4022例(57.4%)，女2990例(42.6%)，年龄37～97岁。其中6152例(87.7%)为出血性或缺血性脑血管疾病，此外颅内感染、癫痫、脱髓鞘疾病、神经肌肉接头疾病、周围神经疾病和脊髓疾病等各有1%～2%。

42名陪护人员接受了调查，按陪护的患者人数统计，共有289人次。

2.1医院感染发生情况完成调查的患者中发生医院感染者337例，感染率为4.8%，有病原学诊断的153例，占45.4%。以最初发生感染的部位统计，下呼吸道感染者多达121例，占35.9%，其次是上呼吸道感染，发现81例(24.0%)，还有泌尿系统感染者60例(17.8%)、胃肠道感染41例(12.2%)、皮肤软组织感染17例(5.1%)、口腔感染11例(3.2%)及其他感染者6例(1.8%)。另外，77例患者(22.1%)发生混合感染，主要是上、下呼吸道感染(发生51例，66.2%)，其次是上呼吸道和泌尿系统感染(17例，22.1%)、口腔和皮肤软组织感染(7例，9.1%)、上、下呼吸道和泌尿系统三部位感染(2例，2.6%)。

斯诺通过与中国共产党的领导人毛泽东、周恩来、朱德、贺龙、刘志丹、彭德怀等以及广大红军战士、农民、工人、知识分子的近距离接触交往，了解了革命根据地经济、政治、文化、军事、生活各方面的真实情况，准确、鲜明、生动地反映了中国共产党和工农红军的斗争业绩。在当时国民党肆意抹黑共产党和红军的情况下，向全世界进行真实的报道，还原了一个充满生机与活力的红军革命根据地。

2.2医院感染病原菌检出情况确诊的337例医院感染患者采集8种标本994份，检出病原菌260份，阳性率为26.2%。其中皮肤软组织感染标本阳性率高达82.6%(19/23)，其后依次是粪便标本69.1%(56/81)、中段尿标本36.1%(26/72)、咽拭子21.4%(73/341)、痰标本20.8%(81/389)、支气管肺泡灌洗液9.6%(5/52)，脑脊液5份和血标本31份未检出细菌。

在260份阳性标本中发现病原菌10余种291株，其中革兰阴性菌占66.3%，主要是肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌。革兰阳性菌占28.9%，以肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌为多，还有白色念珠菌等真菌发现。26例患者系多重感染，不同标本中检出2～3种病原菌，其中10例检出铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌，7例检出铜绿假单胞菌和金黄色葡萄球菌，3例检出肺炎克雷伯菌和金黄色葡萄球菌，金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和白色念珠菌以及金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和其他真菌的三重感染亦各有3例(表1)。

表1　医院感染患者病原菌分布及构成比(%)

2.3医院感染危险因素

2.3.1时间分布接受调查的7012例患者，2010～2013年医院感染发生率波动在3.88%～6.37%，其中2010年最高，其后基本呈下降趋势，差异具有统计学意义(表2)。

表2　医院感染患者发生时间分布情况(以住院期间中位时点统计)

注：χ2=13.07，P<0.01

2.3.2季节分布据西安地区气候变化，分季节统计医院感染患者发病情况，显现冬春季节(12月～2月)发生率较高，但是差异无统计学意义(表3)。

表3　医院感染患者发生季节分布情况(以住院期间中位时点统计)

注：χ2=6.61，P>0.05

2.3.3其他危险因素分析统计患者与医院感染相关的部分特征，显现60岁以上患者易于发生医院感染(P<0.01)。不同性别分析，男性患者发生率稍高，且差异具有统计学意义(P<0.05)。住院时间越久患者发生医院感染的风险越大，住院超过2周的患者发生率达7.33%以上，明显高于住院2周以内的患者(P<0.01)。此外，患者已有糖尿病等基础性疾病者、接受侵入性治疗操作者、之前使用抗生素和糖皮质激素者，发生医院感染的风险均较大(表4)。

表4　医院感染患者的其他危险因素分析

注：*为住院最长时间为31 d；**为医院感染发生前

2.4陪护人员分析42名陪护人员2013年陪护的289例患者中发生医院感染患者24例，感染率8.30%。从陪护人员的年龄、性别、文化程度、从事陪护工作年限及接受培训情况分析，40岁以上者、女性、文化程度较高者、从事陪护工作时间较久者以及接受过岗前培训，陪护患者的感染率较低，但是差异均无统计学意义(表5)。

3　讨　论

回顾性分析2010～2013年神经内科病房收治的7012例入院48 h～1个月患者，占同期收治患者的25.2%，占可纳入研究患者的38.6%。其中337例发生医院感染，发生率为4.8%。本次调查排出了住院1个月以上的患者，基于病例迁延、慢性化明显，反复感染原因复杂，而且部分病例存在疾病之外的原因。医院感染病例诊断依据病历记录，结合患者回忆追朔完成。调查过程复核的数据误差率小于0.5%，均做了修正。调查期间医院感染年发生率波动在3.88%～6.37%，除2010年较高外，基本衡定在4%左右，与近年同类住院病例感染状况近似[1-2]。

表5　42名陪护人员与医院感染关系分析

分析感染部位，呼吸道感染约占60%，特别是下呼吸道感染者最为多见(35.9%)。呼吸道感染性疾病传播易于实现，而且患者正常生理反射功能多有低下，出血性或缺血性脑血管疾病很多累及吞咽、咳嗽中枢，加之患者意识障碍，吞咽、咳嗽反射减弱或能力丧失，促使呼吸道以及胃肠道病原生物移位引发感染[2]。近年西安市处在流感高发状态，2009～2010年报告流感病例(ILI)高达77 763例[3]。ILI流行包含多种呼吸道感染性疾病病原，同期病原学调查证实，天津地区儿童急性下呼吸道感染的鼻咽分泌物中的病毒病原，涉及呼吸道合胞病毒、流感病毒、腺病毒、副流感病毒1、2和3型和鼻病毒，还有人博卡病毒、WU多瘤病毒和冠状病毒两种血清型OC43/HKU1、229E/NL63[4-5]。冬春季节在校学生急性上呼吸道感染患者中，除了流感病毒还有肺炎链球菌和流感嗜血杆菌病原发现[6]，这些病原的广泛存在亦造成住院患者呼吸道感染外部条件。

鉴于条件所限，病原学检测仅是涉足细菌和真菌。从337例医院感染患者发现的病原菌主要是革兰阴性菌(66.3%)，其中多是肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌,多重感染患者中的20例(76.9%)也包含这两种病原菌。很多研究证实革兰阴性菌是医院感染的重要病原，这两种菌更是多见，特别是呼吸道感染。近期报道的急性脑出血患者下呼吸道感染病原菌研究发现，排名前5位病原菌依次为肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、鲍氏不动杆菌、大肠埃希菌。另有神经内科重症监护病房感染患者病原亦以铜绿假单胞菌最为常见(28．1%)[7-8]。本次调查有6例多重感染者检出真菌，类似情况在其他研究中也有发现，甚至认为神经内科患者下呼吸道感染以真菌感染为主[9]，需要引起重视。

调查期间2010年医院感染发生率较高，与当地处在流感等呼吸道传染病高发期有关，分季节统计，呼吸道传染病易于流行的冬春季节(12～2月)发生率亦高[3]。

调查发现60岁以上患者更易于发生医院感染(P<0.01)，应与老年人器官退化、功能减退，以及患有糖尿病、高血压病、慢性阻塞性肺疾病等基础性疾病有关。住院超过2周的患者医院感染发生率明显高于住院2周以内的患者(P<0.01)，提示住院时间越久患者发生医院感染的风险越大，当然住院久者多是重症，接受动静脉置管、置管引流、胃管、导尿管、气管插管等侵入性治疗操作更多，增加了感染的机会。此外，之前使用抗生素和糖皮质激素者发生医院感染的风险亦大,在有关研究中也得到证实[1]。

此外，考虑陪护人员对于患者的影响，做了简单的问卷调查。尽管40岁以上女性、文化程度较高、从事陪护工作时间较久以及接受过岗前培训的人员陪护患者的感染率较低，但是差异均无统计学意义。分析认为，这些人员流动性大，自由度高，加上调查人数少，依据口述答问的数据真实度，均有可能产生数据的偏性。

世界卫生组织(WHO)根据来自一些国家的数据，估计每年世界各地有数以亿计的患者遭受医院或卫生保健相关感染，造成的疾病负担在低、中收入国家比高收入国家高出多倍。2011年对发展中国家医院或卫生保健相关感染的荟萃分析揭示，感染率为15.5%(95% CI 12.6～18.9)，感染的病原主要是革兰阴性菌，这类感染已经成为重要的公共卫生问题[10]。

神经内科是医院感染的高发区，注重感染的预防至关重要。研究证实，采用综合预防性护理干预对预防神经内科医院感染效果明显，为减少医院感染提出具体解决方法。这些措施包括(1)强化护理操作细节规范化能有效控制医院感染发生率[11-12]，严格执行无菌技术操作，严格掌握侵入性诊疗技术的适应证，侵入性操作时应尽量避开空气及物体表面含菌量最多的医护人员上下班、查房时间段；在各项操作和接触患者前后必须洗手或用速干消毒剂擦拭手部，接触患者血液、体液等均应戴手套;(2)保持良好的住院环境，开设医务人员、患者及污物专用通道，尽量减少外来探视人员进入；严格执行消毒隔离制度，使用一次性输氧管、吸痰管，湿化瓶、呼吸机管道集中送至消毒供应中心处理;(3)对重症患者应加强营养支持治疗，依药敏试验有针对性地选择抗生素，尽量避免联合应用，缩疗程、降药量；密切观察病情变化，定期复查X线胸片或CT；保证患者良好个人卫生，按时清洁口腔并进行口腔护理，及时排出气道分泌物;(4)健全完善的医院感染监控管理小组，每月抽查病区环境及院内感染情况，寻找存在的问题并制订有效的防治对策。

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(2015-08-12收稿2016-05-16修回)

710054西安市第九医院神经内科[伏亚红高军宪马冉冉(通信作者)]

R37R741

A

1007-0478(2016)04-0271-04

10.3969/j.issn.1007-0478.2016.04.014