慢性疾病同伴支持培训的系统评价

邱　燕，高广云，胡　雁，卢洪洲



慢性疾病同伴支持培训的系统评价

邱燕，高广云，胡雁，卢洪洲

在医疗照护中，同伴支持是指由与目标群体具有相似经验，或处于相同的压力、处境的群体来给予目标群体信息、情感等支持，从而帮助解决现存或潜在的健康相关问题。规范的培训是同伴支持成功开展的基础，同伴支持活动虽已被运用于我国慢性病护理中，如艾滋病防治领域[1]等，但目前尚未形成规范的同辈支持培训手册。如以艾滋病为例，很多地区甚至将同伴支持与民间自发成立的艾滋病志愿活动混为一谈，把未经培训的艾滋病感染志愿者当成同伴支持者来开展同伴支持活动[2]。而未经培训的感染者，其大部分的疾病知识源于自身的患病经历，并非完全正确，容易给受帮助对象错误引导，且由于缺乏专业的社交能力训练，往往事倍功半，适得其反。所以制定规范的培训手册和考核方式，不仅可以保证同伴支持活动的有效开展，也有利于将同伴支持广泛推广。本研究对慢性疾病领域同辈支持培训的相关文献进行系统评价，为临床上制定艾滋病同伴支持培训手册和考核方式提供循证依据。

1　资料与方法

1.1文献纳入和排除标准

研究设计：随机对照试验或类实验性研究设计；研究对象：慢性疾病同伴支持者；研究干预：针对慢性疾病病人同辈支持的培训活动；结局指标：知识水平、核心技能、同伴支持相关概念的理解、自我效能、课程满意度。

1.2文献检索策略

以英文检索词“peer supporter/social worker/community health worker”“chronic disease” “training program”计算机检索The Cochrane Library、JBI数据库、PubMed、EMbase。以中文检索词 “同伴支持/同辈支持” “慢性疾病” “培训”计算机检索中国生物医学文献数据库(CBM)、中国知网(CNKI)。检索时间为建库至2015年底。

文献检索包括4个步骤：①检索The Cochrane Library 和The Joanna Briggs Institute Library 相关的系统评价/Meta分析(明确是否已有现成的同伴支持培训活动的相关系统评价)；②在The Cochrane Library，PubMed,EMbase，CBM，CNKI等中英文数据库中检索相关的文献，并对所获文献文题、摘要、所用的关键词以及主题词进行分析，以进一步确定文献检索的关键词；③运用所有相关的主题词和关键词进行数据库检索，如果摘要初步符合纳入标准，则进一步查找并阅读全文；④通过所获文献后附参考文献进行进一步检索。

1.3文献筛选和资料提取

由两名研究人员(邱燕、高广云)按照文献的纳入和排除标准独立筛选文献。阅读全文后用统一表格提取所有研究的数据，包括研究对象、培训时间、培训内容及培训方式、培训者、考核内容及方式、考核时间。

1.4文献质量评价和质量控制

由两名研究人员按照澳大利亚JBI循证卫生保健中心相关的评价原则(具体化、随机对照试验和类实验性设计论文的质量评价工具)进行评价。两人独立评价后，交叉核对文献，如果意见不一致，通过讨论解决，必要时由第3名研究者(胡雁)进行仲裁决定。

2　结果

2.1文献检索结果

初步检索文献4 613篇，其中英文文献4 580篇，中文文献33篇，借助NoteExpress查重功能剔除重复文献2 205篇，纳入2 408篇，通过阅读题目和摘要，剔除文献类型、研究对象等明显不符合的文献2 328篇，纳入文献80篇，通过阅读全文，剔除研究设计、研究对象、结局指标不符合的文献66篇，最终纳入文献14篇[3-16]。文献筛选流程见图1。

图1　文献检索流程及结果

2.2纳入研究的一般情况

14篇文献均为类试验研究，其中13篇为英文文献，1篇中文文献。一般情况见表1。

2.3方法学质量评价

因所检索的文献全部是类实验性设计，故依照澳大利亚JBI循证卫生保健中心对类试验性研究的真实性评价标准对纳入文献进行评级。研究者根据各项条目评价情况，最终通过研究小组讨论确定文献等级，纳入的研究方法学质量均较高，具体方法学质量评价结果见表2。由于试验在试验设计上均未设立对照组，所以不存在试验组和对照组基线是否具有可比性，除了干预措施，其他措施是否一致的问题。

表2　文献质量评价

2.4资料分析结果

2.4.1同辈支持者的入选标准

有9篇[3-7,9,11-13]文献中介绍了同辈支持者的入选标准，主要包括：①相关组织的推荐；②具备一定的社交能力；③学历高中或同等学力以上；④有志愿者经验。其中有5篇文章都提及了同伴支持者的选择必须得到相关专业组织的推荐，这些组织主要包括某一疾病的专业组织或者是当地负责健康教育的组织。Swider[7]的研究中糖尿病同伴支持者入选唯一条件就是获得社区健康教育组织(CBO)的推荐，Kuhajda[9]的研究中同伴支持者的选择则由具有30年以上社区健康教育工作经验的专业社区健康教育者来负责。Josiah等[6，8]的研究中心血管同伴支持者的入选首要条件是必须由有当地心脏健康协会的推荐信。6篇文章提及同辈支持者必须具备一定的社交能力[6,8-9,11,13,15]，如Ferguson等[11]提出同伴支持者必须具备组织能力和人际交往能力，但仅Josiah等[6]提及通过电话访谈参与者来判断参与者是否具备社交能力，其余研究都没有具体说明判断方法和标准。3项[9,11,13]研究对参与者学历提出了要求，都要求必须具备至少高中以上的学历。Tobias等[4，7]的研究还要求同伴支持者必须有一定的志愿者服务经验。其他一些基本的入选标准还包括：对同伴支持活动有兴趣，自愿并有时间参与完成培训。

2.4.2同辈培训

2.4.2.1培训时间

14项研究的时间均不相等，且差异较大,Sivaram等[15]的培训时间仅持续1 d，而Tobias等[4]的培训长达1年。培训时间的长短主要取决于课程的复杂程度和课程结构的设定。且有些研究培训还包括后期的继续教育[7]。

2.4.2.2培训者

14项研究中仅有6项提及了培训人员[7,9-12,14]，基本上都是由专科医生、护士、心理医生组成。其中还提出由社会活动者、健康教育人员参与负责培训。

2.4.2.3培训内容

14项研究主要从3大方面进行培训：①疾病相关知识；②同伴支持核心技能培训；③对同伴支持活动的介绍。疾病相关知识：主要包括疾病的发生、发展，服药相关知识，饮食和生活注意事项，疾病的自我监测方法等。5项对糖尿病同伴支持者培训的研究中，疾病知识的相关培训都包括以下几个方面：①血糖检测仪的使用；②饮食的禁忌和注意事项；③胰岛素和降糖药物使用的注意事项和重要性；④常见的并发症及主要症状，如低血糖、糖尿病足；⑤血糖控制不佳可能导致的不良预后。3项[4,5,15]对艾滋病同伴支持者培训的研究主要从：①服药依从性的重要性，药物的副反应和处理方法；②饮食的禁忌和注意事项；③安全性行为；④常见的并发症及主要表现；⑤艾滋病的传播途径等内容来增强受训者的疾病相关知识的掌握。14项研究均强调了加强同伴支持核心技能，其主要包括：与病人建立信任关系的能力，尊重病人，沟通的技巧(倾听、开放式提问、同理、分享、反馈等)，组织和领导能力，制定计划和明确目标的能力，解决问题的能力，收集信息的能力。但培训的侧重点依据同伴支持开展的不同理论基础或者后期开展同伴支持活动方式而有所不同。如Felicia[13]的同伴支持活动是以家访的形式开展的，所以在研究中尤其强调增加受训者的“家访技巧”；而Ferguson等[11]的研究中同伴支持活动是以行为改变理论为基础，所以在培训上注重培训识别行为改变所处阶段，判断并帮助解决影响行为改变的现存或潜在因素，帮助病人制定行为改变短期和长期目标的能力。Hans等[17]的研究以“动机-行为”理论为基础，所以在核心技能的培训上突出了动机性访谈技巧的培训。在14项研究中有6项研究对同伴支持者进行“同伴支持活动相关概念”培训，主要包括：①同伴支持活动开展的意义；②同伴的角色、功能、责任，其中Han等[12]的研究还强调了对同伴支持者隐私保护意识及支持者与受帮助者之间关系的界限。

2.4.2.4培训方式

培训方式主要是根据培训的内容来决定的。14项研究中对于疾病相关知识的培训主要采用专业人员授课的形式进行培训，如Han等[12]的研究就邀请了专科医生来为病人讲述疾病的发生发展，邀请专科护士来介绍饮食的注意事项和常见并发症的处理方法。对于同辈支持核心技能的培训主要采用个案学习和角色扮演(由培训者指定情境进行角色扮演)的方式进行培训。Karwalajtys等[8]在培训同辈支持者动机性访谈的技巧中就运用了角色扮演，由培训者指定角色和相应任务，由培训配合完成。如在培训同理他人的技巧时，培训者就设定了情境，由培训者来扮演受帮助对象：“我觉得生活没有希望了，我不敢告诉我的父母我得了艾滋病，不敢告诉朋友，我害怕他们知道后都不愿理我了”，由受训者来进行回答。Wolfe等[5]在培训“如何与病人建立初步的关系”上，则由培训者扮演不同类型受助对象(悲观型、沉默型、极度恐慌型等)，设定情境为初次见面，来教会受训者该如何与不同的病人打破坚冰，建立信任关系。同辈支持的重要性及同伴角色的定位和功能主要采用讨论的方式，由受训者讲述自己对同伴支持活动的理解与期待，展开讨论，最后总结得出结论。Baksi等[10]在首堂培训课上就让受训者轮番讲述了自己对同伴支持者的理解，然后进行讨论，最后由培训者做出总结。

2.4.3评价

2.4.3.1评价考核内容

评价考核内容主要是根据培训内容而定，11项[4,6-15]研究都对培训者进行了疾病相关知识的考核，14项研究都对同辈支持核心技能考核进行考核。6项研究对受训的自我效能进行了测量，分别有4项研究对课程满意度[6，11-12,14]和3项研究[3,8-9]对同伴支持活动的相关理解进行了调查。

2.4.3.2评价考核方式

12项研究对于疾病相关知识都采用笔试的方式进行考核，都为自制问卷，内容则根据授课内容而定。Kuhajda等[9-10]的研究还采用了口头提问的方式，在下课前或上课前抽取受训者回答相关问题。而对于同辈支持核心技能的考核，则采用角色扮演+或录像或现场直接观察法进行考核，主要考察思维(批判性思维、掌握和运用信息的能力、推理能力、交流能力)和情感(自我意识、积极乐观、同理他人、与他人建立良好关系、鼓励他人)。其中Swider[7]的研究中给出了详细的评价考核列表，主要包括12项；有5项对课程满意度进行考核，主要采用的方式由问卷调查和个人深度访谈。

2.4.3.3评价考核时间

14项研究的评价考核时间都包括了培训前和培训后考核，其中有3项[5,10-11]研究还设立了平时考核。

3　讨论

3.1纳入研究的方法学质量

本次系统评价纳入的14篇文章研究目的均明确，立题依据充分，均不存在样本流失，在试验前后都采用了相同的结局指标进行测评，且结局指标设立恰当，资料分析方法较为合理。因为纳入文献均为采用自身前后对照的试验方法，并未设立对照组，故并不存在基线有无可比性及对照和实验组接受的方法是否相同的问题，试验也无法做到受试者盲。9项[5-9,11,13-15]介绍了样本的入选标准，其余均未提及。纳入的文献方法学质量均较高。

3.2同伴支持者的研究对象

同伴支持是建立在“同伴”的身份之上的，是一种疾病控制良好的“活生生的证据”。所以在同伴支持的选择上尤其需要强调参与者自我疾病的管控能力和当前健康状态，5项研究都提及同伴支持者必须获得相关专业组织的推荐，实际上就是取得对参与者疾病管控能力的认可。同时，研究虽也提出参与者必须具备一定的社交能力，但都没有明确指出判断方法和判断标准。

3.3同伴支持者的培训内容

疾病知识是涵盖了多方面的，同伴支持者往往并不具备医学背景，他们对于疾病知识的理解更多的是源于自己的经验体会[18，19]，有些专业知识于他们而言是深奥难懂的。而同伴支持作为一种医疗资源的辅助，并不能取代专业人员提供专业医疗知识，所以在专业知识培训内容的选择上，应该立足于以下几点：①病人普遍所迫切需要了解的；②通过培训，受训者能够理解掌握的；③注重实用性。12项研究涉及疾病相关健康知识培训，均只指出所需培训内容的大致方面，并未给出明确培训内容的方法和具体内容。研究表明同伴支持活动主要通过肯定、情感、信息支持来帮助病人提高依从性[20]。4项研究在核心技能的培训上也主要是围绕这三大技能来展开，但被忽略的是——同伴支持活动对支持者本身可能产生的负面影响。一方面同伴支持者所面对的通常是情绪忧伤或焦躁或恐惧的病人；另一方面，同伴支持活动中需要支持者分享自我患病经历，这些回忆往往比较不愉快，这些因素都会使得同伴支持活动对其本身产生不良影响，所以在培训的过程也应强调“指导培训者正确应对自身可能出现的负面情绪”。且在真实活动中，同伴支持者会面临各种各样的病人，难免会遇到无法解决的问题，所以在培训中还需教会受训者如何巧妙的应对无法解决的问题，既不做出虚假回应也不让支持对象产生不信任感及如何及时寻求帮助。

3.4角色扮演在同伴支持者培训和考核中的应用

在培训方式和考核方式上，角色扮演都发挥了重要的作用。通过角色扮演，将参与者置于不同的情境中，使其面对具体的问题和困难，可以有效锻炼其核心能力。但同时也需要注意角色扮演会使一些同伴支持者感到尴尬和做作，从而不愿意参与[21]。对于一些人而言，在众人面前进行表演，会使其感到紧张、局促不安、放不开自己全心投入到角色扮演中，这样不仅会影响培训效果也会使得考核结果不真实。除此，设定恰当的角色和情景也至关重要，因为一旦缺乏合理的构建，就容易使角色扮演背离其实践目的。另一方面，系统评价中的14项研究虽然都提及通过角色扮演、观察法来对受培训者的核心能力进行考核，但仅Swider[7]指出具体的考核能力和评判得分标准。然而客观标准的评价是考核反应真实结果的前提条件，所以应该建立起明确观察考核能力及每一个项目的评分标准。

4　研究的局限性

本次系统评价纳入的研究方法学上可能存在异质性：研究设计类型均为类试验研究，研究对象主要集中于糖尿病、心血管疾病等慢性疾病，且分别来自发达国家和发展中国家；干预措施的内容、次数、持续时间等变异较大；结局指标的评价方法、量表也有较大差异。同时，由于只检索了公开发表的中英文文献，可能存在文献收录不全而导致发表偏倚。

5　对临床和未来研究工作的启示

本次系统评价共纳入14篇文献，并采用描述性方法对同伴支持者的入选标准、培训、考核内容和方法等进行分析，结果表明：即使是培训相同疾病的同伴支持者，不同的研究在入选标准和培训设置上也不尽相同。同伴支持活动自开展以来，得到了广泛的关注，但大多数已发表文献的关注点集中于“同伴支持的效果评价”，而很大程度上忽视了对同伴支持者的入选标准和培训方法的研究。因此，在今后的研究中，应更多地关注于对同伴支持者入选标准和培训的研究上，建立起同伴支持者明确的入选标准和培训方案，推动同伴支持培训标准化，从而也有利于同伴支持活动更好地开展。

[1]曾祥丽，马红昌，王果.河南省南阳市卧龙区艾滋病病人同伴教育实施效果评价[J].中国健康教育,2011,27(8):1.

[2]Lawn S,Delany T,Sweet L,etal.Barriers and enablers to good communication and information-sharing practices in care planning for chronic condition management[J].Australian Journal of Primary Health,2015,21(1):84.

[3]Yumary Ruiz,Matas S,Chau Trinh-Shevrin.Lessons learned from a community-academic initiative:the development of a core competency-based training for community-academic initiative community health workers[J].American Journal of Public Health,2012,102(12):1.

[4]Tobias CR,Downes A,Edden S.Building blocks for peer success:lessons learned from a train-the-trainer program[J].AIDS Patient Care and STDs,2012,26(1):53-59.

[5]Wolfe H,Hallen DL.Developing peerlink to engage out-of-care hiv+ substance users:training peers to deliver a peer-led motivational intervention with fidelity[J].AIDS Care,2013,25(7):888-894.

[6]Josiah WR,Robina C.Peer training of community health workers to improve heart health among african american women [J].Health Promotion Practice,2014,16(1):63-71.

[7]Swider SM.Project MATCH:Training for a promotora intervention[J].The Diabetes Educator,2010,36(1):98-108.

[8]Karwalajtys T,Tina Hannah.Development of the volunteer peer educator role in a Community Cardiovascular Health Awareness Program(CHAP):a process evaluation in two communities[J].Journal of Community Health,2009,34(4):336-345.

[9]Kuhajda MC.Training community health workers to reduce health disparities in alabama’s black belt[J].Fam Community Health,2006,29(2):89-102.

[10]Baksi AK,AL-Mrayat M,Hogan D,etal.Training programme for peer advisors in diabetes:are they the expert patients in diabetes？[J].Practical Diabetes International,2005,22(4):119-124.

[11]Ferguson WJ,Balls-Berry J,Watson C.Developing community health worker diabetes training[J].Health Education Research,2012,27(4):755-765.

[12] Han HR,Kim KB,Kim MT.Evaluation of the training of Korean community health workers for chronic disease management[J].Health Education Research,2006,22(4):513-521.

[13]Felicia Hill-Briggs.Training community health workers as diabetes eduacators for Urban African Americans:value added using participatory methods[J].Progress in Community Health Partnerships:Research,Education,2007,1(2):185-194.

[14]羊丽芳,孟爱凤,程芳.同伴教育培训在永久性结肠造口病人中的应用[J].中华现代护理杂志,2012,18(31):3796-3798.

[15]Sivaram S,Wagner J,Keuky L.Training outreach workers for AIDS prevention in rural India:is it sustainable? [J].Health Policy and Planning,2003,18(4):411-420.

[16]Larkey LK,Behard R,Shah B.Communication strategies for dietary change in a worksite peer educator intervention[J].Health Educ Res,1999,14(6):777-790.

[17]Hans O,Beran D.Role-playing as a tool for hiring,training,and supervising peer providers[J].Journal of Behavioral Health Services & Research,2014,41(2):216-229.

[18]Shafik Abrahams-Gessel CADC,Levitt N.Training and supervision of community health workers conducting population-based[J].Noninvasive Screening for CVD in LMIC,2013,38(3):520-535.

[19]Ingram M,Komanc M.Establishing a professional profile of community health workers:results from a national study of roles,activities and training[J].Journal of Community Health,2012,37(2):529-537.

[20]Simoni S,Keller T,Hoke MM.Patient-Level moderators of the efficacy of peer support and pager reminder interventions to promote antiretroviral adherence [J].AIDS AND BEHAVIOR,2011(15):1596-1604.

[21]Nelson JMSK,Yard JCFS,Lehavot K.Are peer interventions for HIV efficacious a systematic review[J].AIDS AND BEHAVIOR,2011(15):1589-1595.

(本文编辑王丽寇丽红)

Systematic evaluation on peer support training for patients with chronic diseases

Qiu Yan,Gao Guangyun,Hu Yan,et al

Shanghai Public Health Clinical Center,Shanghai 201508 China

[目的]对慢性疾病同伴支持的入选标准、培训、考核内容和方式进行分析总结，为构建各种慢性病同伴培训手册提供证据支持。[方法]计算机检索The Cochrane Library，MEDLINE、PubMed,EMbase、中国生物医学文献(CBM)、中国期刊全文数据库(CNKI)中关于慢性疾病同伴支持培训的随机对照试验或类试验。由两名研究员按照纳入和排除标准筛选文献、提取资料、评价质量，然后采用描述性分析法进行分析。[结果]共纳入14篇文献，均为类试验研究。同辈支持者的入选标准主要包括：①相关组织的推荐；②具备一定的社交能力；③学历；④志愿者经验。在培训内容上主要强调了疾病专业知识，同辈支持核心技能的培训及对同伴支持者角色功能的介绍。评价考核内容根据培训内容而定，主要包括疾病相关知识的掌握，同辈支持核心技能考核，课程满意度，自我效能。[结论]通过慢性疾病同伴支持培训的系统评价，为构建艾滋病同伴支持培训手册提供了可靠的证据支持，建议艾滋病同伴支持者培训主要从疾病的专业知识，核心技能，同伴角色功能等方面开展，授课形式多元化，强调角色扮演，而培训结果的考核可从疾病相关知识的掌握程度，核心技能，课程满意度，自我效能等方面开展。

慢性疾病；同伴支持；培训；考核；人员选择

Objective:To analyze and summarize the selection criteria，training，assessment content and methods of peer support training for the chronic diseases，and provide evidence support for the construction of a variety of chronic disease peer training manuals.Methods: It searched the randomized controlled trials or quasi-experimental on peer support training for chronic diseases from The Cochrane Library，MEDLINE，PubMed，EMbase，CBM，CNKI.According to the inclusion and exclusion criteria，the 2 researchers screened documents，extracted data，evaluated the quality，and then analyzed by descriptive analysis.Results:A total of 14 papers were included in the study.The inclusion criteria for peer supporters mainly included：①recommendation of relevant organization;②having certain social skills；③qualifications;④volunteer experience.In the training content,it mainly emphasized on the professional knowledge of the disease，peer support core skills training and the introduction of the role function of peer supporters.Evaluation contents were determined according to the training content，mainly including the knowledge of disease control，peer support core skills assessment，curriculum satisfaction and self-efficacy.Conclusion：This systematic evaluation on peer support training for patients with chronic disease provided reliable evidences for the establishment of AIDS peer support manual.It suggested that the training of AIDS peer supporter should be carried out from professional knowledge of disease,core skills and peer role function.The teaching forms were diversified and it emphasized the role playing.It suggested that the exam of training results could be carried out from aspects of mastering level of disease related knowledge,core skills,course satisfaction.and self-efficacy.

chronic diseases；peer support；training；assessment；personnel selection

邱燕，硕士研究生在读，单位：201508，上海(复旦大学附属)公共卫生临床中心(复旦大学护理学院)；高广云、胡雁单位：200032，复旦大学护理学院；卢洪洲(通讯作者)单位：201508，上海市公共卫生临床中心。

R473.5

A

10.3969/j.issn.2095-8668.2016.03.004

2095-8668(2016)03-0142-08

2016-02-25;

2016-07-17)