艾条灸不同灸次对原发性痛经疗效影响的系统评价

苟朝琴，高　静，吴晨曦，柏丁兮，侯晓琳，赵　霞



艾条灸不同灸次对原发性痛经疗效影响的系统评价

苟朝琴，高静，吴晨曦，柏丁兮，侯晓琳，赵霞

[目的]系统评价艾条灸治疗原发性痛经(PD)的总有效性以及艾条灸不同灸次之间对治疗PD临床疗效影响的差异性。[方法]计算机检索CENTRAL、MEDLINE、EMbase、AMED、CINAHL、Web of Science、中国生物医学文献数据库(CBM)、中国知网(CNKI)、维普(VIP)和万方数据库(WanFang Data)，检索时限均从建库至2015年12月31日，收集国内外公开发表的关于艾条灸治疗PD的临床随机对照试验。由两名研究者按照纳入排除标准独立筛选文献及提取数据，参考Cochrane Handbook质量评价标准进行质量评价，采用RevMan 5.2软件进行Meta分析，Stata 12.0软件进行文献发表偏倚的定量分析。[结果]纳入10项随机对照实验(RCT)，共586例病人。Meta分析结果显示：与非艾条灸组相比，艾条灸组能提高治疗PD病人的总有效率[RR=1.13，95%CI(1.03～1.23)，P=0.007]，降低血前列腺素F2α(PGF2α)水平[MD=-4.65，95%CI(-8.42～-0.88),P=0.02]；在改善PD病人的疼痛方面差异无统计学意义[MD=0.14，95%CI(-0.11～0.39)]；将纳入研究每个疗程(1个月经周期)施灸5次、6次、7次进行比较，在提高总有效率方面，对疗效影响的差异无统计学意义(P>0.05)。[结论]本系统评价显示：艾条灸在提高治疗PD病人的总有效率和降低血PGF2α水平方面有一定优势；不同灸次之间对疗效的影响无明显差异，从节约医疗资源、合理安排和节约医生及病人时间精力方面考虑，可选择每个疗程灸5次。因纳入研究的总体方法学质量一般，结论尚需更多高质量研究进一步验证。

原发性痛经；艾条灸；灸次；系统评价；Meta分析

原发性痛经(primary dysmenorrhea,PD)是指经期或经行前后出现周期性小腹疼痛，或痛引腰骶，甚至剧痛晕厥，而生殖器官无器质性病变[1]。文献资料报道，痛经的发生率为20%～90%[2-4]，呈逐年升高的趋势，严重影响了广大女性的身心健康和工作学习，降低了生活质量。灸法治疗PD具有疗效肯定、无毒副反应等优点[5]，加之操作简单，已广泛应用，其标准的建立及治疗常见疾病临床指南的构建和规范化发展，已成为当前迫切需要解决的问题[6]。艾条灸作为临床干预PD病人的主要灸法之一，其时间因素(施灸时间、灸次、疗程以及治疗介入时机等)是影响效果的重要因素[7]之一，也是可以进行规范的量化指标。但目前临床缺乏每个月经周期灸次选择的统一参考标准，对其进行量化研究的文献报道也较少。因此，本研究采用Cochrane 系统评价的研究方法，旨在收集关于艾条灸治疗PD的临床随机对照试验，研究艾条灸不同灸次对PD疗效的影响，以期为临床治疗提供一定的参考，优化施灸方案，促进艾条灸治疗PD规范化的发展。

1　资料与方法

1.1纳入和排除标准

1.1.1纳入标准

研究类型：公开发表的临床随机对照试验，文献资料完整，语种为中文或英文；研究对象：诊断为PD的女性病人，种族、年龄、病例来源均不限；干预措施：试验组(艾条灸组)实施单纯艾条灸，对照组(非艾条灸组)为非艾条灸治疗(药物、 针刺、艾柱灸、热敏灸)；结局指标：主要结局指标为疼痛、总有效率，主要通过疼痛视觉模拟评分法(VAS)、COX痛经症状量表(CMSS)或RSS改良版量表(RSS-COX2)评价疼痛，疗效标准主要参照《中医病证诊断疗效标准》《中药新药治疗痛经的临床研究指导原则》制定，次要结局指标为生化检测指标：血前列腺素F2α(PGF2α) 和E2(PGE2)、白细胞介素(IL)水平。

1.1.2排除标准

艾条灸组干预措施为药艾条或艾条灸结合其他疗法(如按摩、穴位贴敷等)；未报道研究结局指标者；未对艾条灸的灸次做具体描述者；重复发表者，纳入发表时间早的文献；数据不全且通过联系作者而无法获得者。

1.2检索策略

以英文检索词：dysmenorrhea/primary dysmenorrhea/dysmenorrhoea/dysmenorrheal/dysmenorrheas/pain(s),menstrual /menstrual pain(s)/menstruation(s),painful/pelvic pain/painful period/menstrual cramp(s)/moxibustion/moxa/ moxabustion/moxibustion with moxa stick/mild moxibustion/bird-pecking moxibustion/circling moxibustion/artemisia/mugwort(s)，通过计算机检索英文数据库CENTRAL(The Cochrane Central Register of Controlled Trials)、MEDLINE、EMbase、AMED(Alied and Complementary Medicine)、CINAHL(Cumulative Index to Nursing and Allied Health literature)、Web of Science；以中文检索词：痛经/原发性痛经/功能性痛经/月经疼痛/疼痛的月经/经期疼痛/艾灸/灸法/灸治/灸疗/艾灸治疗/艾条灸/艾卷灸/温和灸/温灸法/悬灸/回旋灸/雀啄灸/灸等，检索中文数据库CBM、CNKI、VIP以及WanFang Data，检索时间为建库至2015年12月31日，主题词和自由词检索相结合。

1.3文献筛选

由两名评价者按照制定的纳入、排除标准独立审阅文献，并进行交叉核对。若发生分歧，通过讨论协商解决，必要时请第3位研究者裁定。

1.4资料提取

采用自制数据提取表，先进行预提取完善表格，再由两名研究员独立提取研究中的相关信息并进行核对，通过讨论解决分歧或由第3位研究者进行裁定。提取的主要内容有：研究基本信息特征、研究对象特征、干预措施特征及研究相关结局指标和结果。

1.5方法学质量评价

参照Cochrane协作网的偏倚风险评估标准[8]，由两名评价者分别独立地对纳入研究进行质量评价。意见不一致时通过讨论解决，必要时请第3位研究者裁定。

1.6统计学方法

采用RevMan 5.2软件进行Meta分析，均计算95%可信区间(95%CI)。①结局指标为有效率：为计数资料，选用RR值进行分析，即将治愈、显效和有效确定为有效，将无效确定为治疗无效；②结局指标为疼痛或生化指标：为连续性变量，采用均方差(MD)进行Meta分析；测量工具不同时,采用标准化均方差(SMD)进行分析；③将影响PD病人疗效的因素(灸次)进行亚组分析；④异质性检验：采用χ2检验分析各研究间异质性，多个研究间具有同质性(P>0.1，I2<50%)，选用固定效应模型进行Meta分析；异质性存在较大时(P≤0.1，I2≥50%)，选用随机效应模型进行分析；无法进行Meta分析的研究仅进行描述性分析。

2　结果

2.1文献检索及筛选结果

根据制定好的检索策略初检出4 959篇文献，通过查重、初筛(阅读题目和摘要)、阅读全文后最终纳入10篇临床随机对照试验文献，均为中文文献。筛选流程及结果见图1。

图1　文献筛选流程及结果

2.2纳入研究的基本情况(见表1)

表1　纳入研究的基本情况

2.3纳入研究的质量评价(见表2)

表2　纳入研究的文献质量评价

2.4 Meta分析结果

2.4.1总有效率

8项研究[9-12,14-15,17-18]在治疗结束后对临床疗效进行了观察。各研究间无异质性(P=0.25，I2=20%)，采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示：与非艾条灸组相比，艾条灸组能提高治疗PD病人的总有效率，差异有统计学意义[RR=1.13，95%CI(1.03～1.23)]，见图2。将不同灸次进行亚组分析，观察治疗PD临床疗效的差异，在提高总有效率方面，Meta分析显示对疗效影响的差异无统计学意义(P=0.09)，见图3。

图2　艾条灸治疗PD总有效率的Meta分析结果

图3　艾条灸不同灸次疗效亚组Meta分析结果

2.4.2疼痛

3个研究[13,15-16]在治疗结束后对疼痛进行评价。经χ2检验，各研究间无异质性(P=0.89，I2=0%)，故采用固定效应模型进行分析，结果显示：与非艾条灸组相比，艾条灸组在改善PD病人的疼痛方面，差异无统计学意义[MD=0.14，95%CI(-0.11～0.39)]，见图4。

图4艾条灸治疗PD疼痛的Meta分析结果

2.4.3化学指标

3项研究[9,12-13]的结局指标中均测量了血PGF2α水平。经χ2检验，各研究间无异质性(P=0.45，I2=0%)，采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示：与非艾条灸组相比，艾条灸组能降低PD病人的血清PGF2α水平，差异有统计学意义[MD=-4.65，95%CI(-8.42～-0.88)]，见图5。

图5艾条灸影响PD病人血PGF2α水平的Meta分析结果

2.5安全性评价

2项研究报道了不良事件，柏琳娜[13]报道艾条灸组有5例烫伤或晕灸，非艾条组1例出现芬必得毒副反应，经卡方检验，差异无统计学意义(P=0.246)；文欣如[16]报道艾条灸组1例烫伤，但恢复良好；芬必得对照组1例出现头晕、嗜睡，未见其他不良反应，均未退出试验。

2.6文献发表偏倚分析

采用Stata 12.0软件进行结局指标是有效率的文献发表偏倚分析，选择Begg’s test进行定量分析，结果z=1.20(continuity corrected) Pr> | z | = 0.230(continuity corrected),0.230>0.05，结果无统计学意义，说明所纳入的文献无发表偏倚[19]。漏斗图见图6。

图6　有效率的漏斗图

3　讨论

3.1不同灸次艾条灸治疗PD的有效性分析

本研究Meta分析结果显示：艾条灸在提高治疗PD病人的总有效率方面高于非艾条灸治疗，两组差异有统计学意义，这与Edhy[5]的研究结论一致，单纯艾灸疗法与药物、针刺等治疗PD相比，具有一定优势。临床上PD病人最常见的两个证型为寒湿凝滞和气滞血瘀，艾条灸集热疗、光疗、药疗于一体，通过燃烧的温度刺激穴位，疏通经络，能够达到温经散寒、行气活血化瘀的功能。目前现代医学认为前列腺素(PG)和白细胞介素等增高是PD的主要发病机制[20]，本研究还显示，艾条灸能降低PD病人血清PGF2α水平，说明艾条灸治疗PD的有效性可能与降低病人血PGF2α水平，从而减轻子宫平滑肌的痉挛有关。综上所述，艾条灸能提高PD病人治疗的总有效率，主要与艾灸的温通镇痛作用、调节神经内分泌及免疫功能等有关。但在改善PD病人的疼痛方面，两组比较无明显差异。柏琳娜等[13,16]研究显示，药物的即时镇痛效果优于艾条灸，但随着治疗时间的增加，艾条灸的镇痛效果可与药物相当，远期疗效优于镇痛药物。

3.2不同灸次对艾条灸治疗PD疗效影响的分析

艾灸的效应过程总体趋势呈现一个渐进的时间过程，效应经过一定时间后便发生回降，且机体对艾灸刺激的敏感性亦会随时间推移而发生变化[6]，因此，在艾灸疗法治疗疾病过程中，确定适当的施灸次数对保证灸法效应的有效积累具有重要意义。本系统评价将影响PD病人疗效的灸次进行亚组分析，研究不同灸次对艾条灸治疗PD临床疗效的影响是否有差异。Meta分析结果显示：艾条灸治疗PD，每个疗程(1个月经周期)施灸5次、6次、7次之间相比，在提高总有效率方面，对疗效影响的差异无统计学意义，该结论与林森森[21]的研究结论一致。林森森[21]将艾条灸5次/疗程与7次/疗程治疗PD进行直接比较，结果两组间血清PGF2α 水平的差值无差异(P>0.05)，且两组在腹痛时间、症状评分、疼痛评分方面比较，差值均无统计学意义(P>0.05)。

灸法效应的产生，必须以足够的灸量积累为基础，上述结果比较无明显差异的原因可能与施灸5次、6次、7次之间灸量差别不显著有关，有待进一步研究。“急则治其标，缓则治其本”是中医的治疗原则之一，于PD而言，痛经之前为“缓”，宜“治本”；痛经时为“急”，宜“治标”，快速镇痛。陈旭[22]的调查研究显示：经期第1天或第2天开始痛经的有82.96%，经前开始腹痛的占15.42%。结合本研究由此推论：在灸次相同的情况下，把经前介入的累积效应与经期疼痛时治疗的即刻效应相结合，作为治疗PD的起止时间，能否取得更好的疗效，有待进一步研究。综上分析：艾条灸在治疗PD时，每个疗程(1个月经周期)施灸5次、6次、7次之间相比，对疗效的影响无明显差异。从节约医疗资源、合理安排和节约医患的时间精力方面考虑，可选择每个疗程灸5次。

3.3证据质量

本系统评价纳入10项原始研究，共586例病人。其中有2篇学位论文[13,16]：详细描述了随机分配方法，实行了分配方案的隐藏；并实施了盲法，做到研究者、操作者、统计者三者分离，研究质量较好。其余文献质量一般。受限于原始研究的样本量和质量，本研究结论还需更多高质量的研究进一步验证。

3.4本研究的局限性

①所纳入的研究均为中文(检索到有2项符合纳入标准的临床在研试验，其计划书用英语发表)；②纳入研究总体方法学质量一般。

4　小结

该系统评价通过对纳入研究进行Meta分析，结果显示：艾条灸在提高治疗PD病人的总有效率方面高于非艾条灸，且能降低PD病人血清PGF2α水平，但在改善PD病人的疼痛方面，两组比较差异无统计学意义。艾条灸在治疗PD时，每个疗程(1个月经周期)施灸5次、6次、7次之间相比，对疗效的影响无明显差异。从节约医疗资源、合理安排和节约医患的时间精力方面考虑，可选择每个疗程灸5次。因纳入研究的总体方法学质量一般，样本量有限，结论尚需更多高质量的研究予以证实，严格随机对照试验设计，扩大样本量。造成不同灸次间无差异的原因可能与施灸5次、6次、7次之间累积灸量差别不显著有关，有待今后进一步研究；灸次相同的情况下，把经前介入的累积效应与经期疼痛时治疗的即刻效应相结合，作为治疗PD的起止时间，能否取得更好的疗效，有待进一步研究。

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(本文编辑王丽寇丽红)

Systematic evaluation on influence of different times of moxibustion on curative effect of patients with primary dysmenorrhea

Gou Chaoqin，Gao Jing，Wu Chenxi，et al

Chengdu University of Chinese Medicine，Sichuan 610000 China

Objective:To systematically evaluate the total efficiency of moxibustion and the differences of influence of different moxibustion times on curative effect of patients with primary dysmenorrhea.Methods:It searched CENTRAL、MEDLINE、EMBASE、AMED、CINAHL、Web of Science、CBM、CNKI、VIP and WanFang Data(～2015.12) to collect the relevant clinical randomized controlled trials (RCTS).Two researchers independently screened these literatures and extracted the data according to the inclusion and exclusion criterias,and assessed quality of studies with the guidance of the Cochrane Handbook.Meta-analysis was performed by RevMan5.2 software,stata 12.0 software was used for quantitative analysis of published bias of literatures.Results:10 RCTs wereinvolved,a total of 586 participants of PD.Meta-analysis showed that,compared with the control group of non-moxibustionas,moxibustion could improve the total efficiency of the treatment of PD patients[RR=1.13，95%CI(1.03～1.23),P=0.007],and reduce the level of PGF2α[MD=-4.65，95%CI(-8.42～-0.88),P=0.02].There was no statistically significant difference in improving the patients’ pain[MD=0.14,95%CI(-0.11～0.39)].However,there was no statistically significant difference among the group of 5 times,6 times or 7 times each menstrual cycle with the therapy of moxibustion(P>0.05).Conclusions:Based on the review,moxibustion showed some advantages in the treatment of PD with improved the total effective rate and reduced the level of PGF2α,but there was no statistically significant difference among the groups of different frequency of treatment.Considering to save medical resources and energy of doctors and patients,treatment for 5 times in each menstrual cycle was more appropriate.However,due to the limitations of the quality of studies，application of the results should be cautious.

primary dysmenorrhea；moxibustion；moxibustion time；systematic review；Meta-analysis

苟朝琴，硕士研究生在读，单位：610000，成都中医药大学；高静(通讯作者)、吴晨曦、柏丁兮、侯晓琳、赵霞单位：610000，成都中医药大学。

R473.71

A

10.3969/j.issn.2095-8668.2016.03.002

2095-8668(2016)03-0132-07

2016-05-10；

2016-07-17)