CT横突孔测量在颈前路手术中预防椎动脉损伤的应用

方斌 路磊★

CT横突孔测量在颈前路手术中预防椎动脉损伤的应用

方斌 路磊★

目的 了解国人横突孔变异的发生率，测量CT上横突孔各径线数据，为颈椎前路手术提供参考。方法 根据横突孔内缘与椎体外缘的关系分为椎体外型、椎体内型、中间型三种类型，测量C3～C6横突孔内缘与椎体中线距离等6个参数，比较横突孔两侧及各椎体之间有无区别。结果 横突孔椎体外型、中间型及椎体内型分别占83.34%、16.37%、0.29%。左侧横突孔内缘与椎体中线距离为（1.30±0.28）cm、右侧为（1.28±0.30）cm。各椎体双侧横突孔至中线距离均为C3＜C5＜C6、C4＜C5＜C6。结论 约0.29%横突孔内缘可能越过椎体外缘至椎体内；除C3、C4椎体之间差异不显著外，C3～C6椎体横突孔间距自上而下逐渐增大；颈椎前路手术过程中术者应仔细做好术前检查，以避免术中的椎动脉损伤。

颈椎 前路 横突孔 椎动脉损伤

目前颈前路减压手术已经广泛应用于颈椎间盘突出、颈椎病、创伤、肿瘤以及感染的患者。虽然颈前路手术神经源性的并发症已经逐渐降低，但是术中一些致命结构的损伤仍有较大风险，其并发症包括构音障碍、吞咽困难、颈动脉损伤、Horner's综合征、食管瘘以及急性出血或者血肿导致的呼吸困难。其中颈前路手术中的医源性椎动脉损伤可能是致命性的。本课题拟在普通人群中应用CT成像测量C3～C6横突孔横径、矢状径、横突孔内缘间距、横突孔内缘与椎体中线距离、横突孔内缘与椎体外缘间距以及横突孔边缘与椎孔边缘最短距离等参数，并对统计结果进行分析，对于临床上颈椎前路手术中预防椎动脉损伤具有一定指导性的意义。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集2007年1月至2008年12月本院的门诊或住院患者共95例，其中男46例，女49例；年龄8～78岁。各年龄区段0～10岁1例，11～20岁3例，21～30岁7例，31～40岁15例，41～50岁24例，51～60岁26例，61～70岁9例，71～80岁5例，平均年龄51.3岁，其行颈椎C3～C6椎体平扫，共测量横突孔722个，获取影像学资料。

1.2 扫描条件 患者头部后仰平卧于检查床上，两臂自然下垂，扫描线垂直于各椎体的长轴，层厚及间隔为3mm或5mm，横突孔在骨窗条件下（窗宽2000，窗位800）测量各径线。

1.3 资料分类 对所收集的CT影像，根据横突孔内缘与椎体外缘的关系，将其分为椎体外型、中间型及椎体内型三类。

1.4 测量方法 分别在CT图像上测量横突孔各径线横突孔横径（A）、矢状径（B）、横突孔内缘与椎体外缘间距（C）、横突孔内缘与椎体中线距离（D）、横突孔内缘间距（E）、以及横突孔与椎管最短距离（F）（测量方法见图1）。

图1 各横突孔经线测量示意科

1.5 统计学方法 采用SPSS12.0统计软件。计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 所有C3～C6椎体左右两侧横突孔情况 见表1。

表1 所有C3～C6椎体左右两侧横突孔情况（cm）

2.2 颈3～6椎体左右横突孔比较 见表2～9。

表2 颈3椎体左右横突孔比较［cm，（±s）］

表2 颈3椎体左右横突孔比较［cm，（±s）］

侧别ABCDF左侧0.690±0.0890.529±0.0750.155±0.1171.218±0.1000.446±0.094右侧0.664±0.0890.516±0.0730.156±0.0891.229±0.1260.431±0.085 P值0.0640.2710.9920.5170.282

表3 颈4椎体左右横突孔比较［cm，（±s）］

表3 颈4椎体左右横突孔比较［cm，（±s）］

侧别ABCDF左侧0.684±0.1050.534±0.0800.148±0.0891.243±0.1350.451±0.082右侧0.669±0.0880.511±0.0730.142±0.1031.214±0.1330.433±0.080 P值0.299 0.048 0.8780.1620.143

表4 颈5椎体左右横突孔比较［cm，（±s）］

表4 颈5椎体左右横突孔比较［cm，（±s）］

侧别ABCDF左侧0.658±0.0770.578±0.0900.148±0.1031.325±0.1240.481±0.087右侧0.643±0.0780.538±0.0830.206±0.1321.306±0.1430.462±0.095 P值0.2210.0030.3160.3620.172

表5 颈6椎体左右横突孔比较［cm，（±s）］

表5 颈6椎体左右横突孔比较［cm，（±s）］

侧别ABCDF左侧0.674±0.1070.583±0.1100.115±0.0961.417±0.1280.529±0.092右侧0.64±0.0940.561±0.1020.225±0.1141.380±0.1500.512±0.095 P值0.4000.2080.0550.1060.283

表6 颈3～6椎体左侧横突孔相互比较

表7 颈3～6椎体右侧横突孔相互比较

表8 颈3～6椎体横突孔e值测量结果［cm，（±s）］

表8 颈3～6椎体横突孔e值测量结果［cm，（±s）］

椎体统计量C3椎体2.447±0.191 C4椎体2.456±0.241 C5椎体2.634±0.232 C6椎体2.741±0.362

表9 颈3～6椎体横突孔e值相互比较

3 讨论

3.1 流行病调查 颈椎前路手术中发现椎动脉损伤的概率极低，国外文献报道约为0.3%～0.5%［1，2］，文献报道较少，处理不当可造成严重的后果，甚至危及生命。其发生的原因为两个方面：（1）解剖学上的异常。（2）外科医师手术技术的影响。外科技术影响包括磨钻偏离颈椎中区（指双侧颈长肌间区）、骨及间盘组织咬除范围过宽以及术中失去颈椎中区的骨性标志等重要原因［1，2］；解剖学方面，椎动脉存在走行异常、椎动脉畸形，由于肿瘤或感染因素使颈椎侧部骨质异常软化［1］，是医源性椎动脉损伤的重要原因，此时当前路减压术中试图扩大侧方减压范围时，更易发生椎动脉损伤。因椎动脉损伤的发生率较低，因此，由于横突孔畸形所致的颈椎前路手术中椎动脉损伤更少见，以”vertebral artery injury” 和”anterior”为检索词查阅pubmed文献，仅有少数文献涉及该类型的椎动脉损伤［3］。国内尚未见文献报道。

3.2 椎动脉损伤的处理方式 椎动脉损伤后的处理方式有一般处理、直接修复、压迫填塞、椎动脉结扎、椎动脉重建、血管内栓塞治疗等。（1）一般处理：发生医源性椎动脉撕裂损伤后，应立即采用局部填塞、压迫等暂时控制出血。同时应将患者头部恢复至中立位，以免对侧椎动脉的血供受到影响，待患者全身情况稳定后视损伤情况及现实条件进行局部填塞、椎动脉结扎、直接修复或椎动脉重建等处理。（2）直接修复：理论上，再吻合法最为理想，可以恢复正常的椎基底动脉血供，且并发症相对较少。用骨膜剥离子将颈长肌往外侧牵开达颈椎横突，去除横突孔的前环骨质，适当暴露椎动脉，血管撕裂或横断以8-0线缝合，确定缝合部无出血后，使用大量温水冲洗手术视野。颈长肌恢复原位，逐层缝合。（3）压迫填塞：局部压迫填塞是一种简单可靠的方法。在指压等暂时控制出血时，采用明胶海绵、骨蜡、棉片等大量局部加压填塞，用量宜大且应为固体，如此可以避免形成血管内栓塞。Bedi AD等［4］认为一种新的止血材料FloSeal （Baxter Biosciences，Vienna，Austria）可以在椎动脉损伤中提供快速而有效的止血效果。张英泽等［5］提出一种良好的填塞方法，认为颈长肌外缘在钩椎关节与横突孔内侧连线中点处，切取颈长肌外缘带蒂肌瓣填塞椎动脉出血处是一种理想的止血方法，因为该法不仅可以压迫止血，且有利于术后局部的纤维化，避免术后迟发出血。填塞后在填塞物上吸引，同时观察出血情况，单纯填塞治疗后患者可能会出现迟发性脑血管栓塞、再出血，以及形成局部动脉静脉瘘等并发症的危险。本例患者术中直接用骨水泥填塞出血部位，获得了良好的止血效果。（4）椎动脉结扎：椎动脉损伤后，如果对侧椎动脉也存在血流不足，必须考虑人群中椎动脉的解剖因素，明确对侧椎动脉循环良好情况。Eskander M等［6］通过MRI检测研究指出在普通人群中，左侧椎动脉存在5.7%发育不良，1.8%完全缺失，右侧椎动脉分别为8.8%和3.1%。在此情况下一般对侧难以代偿，结扎椎动脉存在极大危险，会导致侧髓梗死，临床上称之为WaIlenberg综合症。椎动脉结扎时应同时结扎损伤处的远近端，单纯近端椎动脉结扎易出现再出血以及形成局部动脉瘤。（5）椎动脉重建：对于局部椎动脉损伤严重难以采用直接修复方法直接缝合者，可采用椎动脉重建手术。视损伤部位，可采用椎动脉重建方法有：损伤血管部分切除后，以人造或自体血管移植。将椎动脉移位开口于颈动脉，或两者之间以人造或自体血管、搭桥。采用枕动脉等与椎动脉吻合，从颈动脉系提供血流供应。椎动脉直接修复及重建术较为复杂，对技术条件及人员要求较高，并应有相应的硬件设备。（6）血管内介入治疗：Desouza等［7］推荐在椎动脉损伤中采用血管内介入技术，比如支架扩张、血管内闭塞或者线圈栓塞等，可单独或者联合使用，根据损伤的级别、部位和对侧椎动脉的循环状况选择［8，9］。同时介入技术也可以探测填塞或修补椎动脉后的效果，允许再次修复椎动脉。本资料中病例采用椎动脉填塞止血的方法，由于对侧椎动脉代偿良好，术后并未出现相关的脑组织缺血并发症。

综上所述，术前应熟悉椎动脉的解剖，了解椎动脉的状态，对于预防椎动脉损伤至关重要。椎动脉第二段走行于横突孔内，在颈椎椎动脉间距靠头侧偏小，但个体间差异较大，而有些椎动脉走行异常或明显扭曲。手术前应仔细阅读CT扫描结果，判断是否存在椎动脉异常而导致周围骨质的改变。对高度怀疑患者，建议行CTA或MRA检查，详细了解椎动脉的状态和功能情况。目前影像学技术比较发达，可以充分满足临床的需求，了解椎动脉的管径、扭曲、狭窄情况、发育异常，以及与周围结构的关系等，以防止术中损伤椎动脉。

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4 Bedi AD，Toms SA，Dehdashti AR.Use of hemostatic matrix for hemostasis of the cavernous sinus during endoscopic endonasa1 pituitary and suprase11ar tumor surgery.Sku11 Base，2011，21（3）：189～192.

5 张英泽，王庆贤，潘进社，等.颈前路减压植骨术预防椎动脉损伤的基础与临床研究.中华创伤骨科杂志，2004，6（8）：874.

6 Eskander MS，Drew JM，Aubin ME，et a1.Vertebra1 artery anatomy： a review of two hundred fifty magnetic resonance imaging scans.Spine，2010， 35（23）：2035～2040.

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9 Yao N1，Wang C，Wang W，et a1.Fu11-endoscopic technique for anterior cervica1 discectomy and interbody fusion： 5-year fo11ow-up resu1ts of 67 cases.Eur Spine J，2011，20（6）：899～904.

Obejective To know the incidence of transverse foramen variability，and to provide reference for the anterior cervical spine surgery by measuring the track lines of the transverse foramen on CT images. Method In accordance with the relationship between the outer edge of vertebral body and the inner edge of transverse foramen，the transverse foramen was divided into three types：the extra-vertebra type（Type A），the intermediate type（Type B）and the intra-vertebra type（Type C）. The distance between the inner edge of the transverse foramen and the vertebral body midline（line “d”），and other parameters were measured on the CT images. Result TypeA、typeB and typeC accounted for 83.34%，16.37% and 0.29%，respectively.Line “d” on the left side was（1.30±0.28）cm，with（1.28±0.30）cm on the right side.Mesurement show that line “d” on both side were C3 ＜C5 ＜C6，C4 ＜C5 ＜C6. Conclusion Of about 0.29% fate the inner edge of transverse foramen probably crossed the outer edge of the vertebral body；Except for C3，C4 vertebrae，the transverse foramen inner margin distance at C3～C6 vertebral body gradually increases；The pre-operative examinations should be carefully checked before doing anterior cervical spine surgery as to avoid intraoperative vertebral artery injury，and help guide the surgery.

Cervical Anterior Transverse foramen Vertebral artery injury

312030 中国医科大学绍兴医院骨科