不同全麻方式对老年患者消化道肿瘤手术后早期认知功能的价值分析

叶波林 陈丽娟 曾金稳 李小玉

不同全麻方式对老年患者消化道肿瘤手术后早期认知功能的价值分析

叶波林 陈丽娟 曾金稳 李小玉

目的 比较不同全身麻醉（全麻）方式对老年患者消化道肿瘤手术后早期认知功能的影响。方法 按照患者治疗和麻醉方式不同将收治的146例老年消化道肿瘤患者分为A组（异丙酚全身静脉麻醉）38例、B组（七氟醚吸入麻醉）37例、C组（七氟醚与异丙酚静吸复合麻醉）41例和对照组（药物治疗）30例，比较4组患者术前、术后MMSE评分以及行手术治疗的3组患者术后认知功能障碍（POCD）发生情况。结果 A、B、C 3组患者出麻醉恢复室时及术后1d 简易精神状态检查（MMSE）评分均显著低于术前1d（P＜0.05）；A、B、C 3组患者术后3d和术后7d MMSE评分有所恢复，与术前1d比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；A、B、C 3组患者出麻醉恢复室时及术后1d MMSE评分均显著低于对照组（P＜0.05）；A、B、C 3组间不同时间MMSE评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；A、B、C 3组患者术后随着时间延长POCD发生率均呈下降趋势，3组患者术后3d POCD发生率均显著低于出麻醉恢复室时（P＜0.05），3组患者术后7d POCD发生率均显著低于出麻醉恢复室时、术后1d和术后3d，差异具有统计学意义（P＜0.05）；A、B、C 3组间不同时间POCD发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 老年消化道肿瘤患者全麻后均发生不同程度认知功能障碍，出麻醉恢复室时和术后1d为高峰期，术后3～7d基本恢复，不同全麻方式认知功能障碍发生率相似，均可作为老年消化道肿瘤手术的麻醉选择。

全麻 老年 消化道肿瘤 手术 术后认知功能障碍

术后认知功能障碍（POCD）是老年患者麻醉术后常见并发症，可引起患者脑功能紊乱、记忆受损、情绪焦虑、行为改变等，不仅延长了术后恢复时间，也影响了预后效果。临床研究表明，POCD诱发因素复杂，其中高龄、全身麻醉（全麻）药物类型以及麻醉方式均为影响POCD发生的主要因素［1］。随着我国老龄化的不断加剧，老年患者POCD的发生已经引起了社会和医学界的广泛关注。现对本院行不同全麻方式的老年消化道肿瘤患者术后POCD发生情况进行比较，分析不同全麻方式对POCD的影响，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2012年3月至2015年3月本院收治的146例老年消化道肿瘤患者作为观察对象。所有患者均经常规影像学及病理组织学检查确诊，ASA分级低于Ⅲ级。排除存在严重肝肾功能损害者、有神经或精神系统疾病史者以及存在交流障碍者。按照患者治疗和麻醉方式不同将146例患者分为A组（异丙酚全凭静脉麻醉）38例、B组（七氟醚吸入麻醉）37例、C组（七氟醚与异丙酚静吸复合麻醉）41例和对照组（药物治疗）30例。A组男22例，女16例；年龄60～79岁，平均年龄（67.12±6.03）岁；其中食管癌12例、贲门癌4例、胃癌9例、结肠癌7例、直肠癌6例。B组男20例，女17例；年龄61～79岁，平均（67.58±6.22）岁；其中食管癌10例、贲门癌4例、胃癌10例、结肠癌6例、直肠癌7例。C组男21例，女20例；年龄60～79岁，平均（68.16±5.79）岁；其中食管癌11例、贲门癌3例、胃癌12例、结肠癌7例、直肠癌8例。对照组男16例，女14例；年龄60～79岁，平均（67.86±5.92）岁；其中食管癌9例、贲门癌3例、胃癌8例、结肠癌5例、直肠癌5例。4组患者在性别、年龄、肿瘤类型等方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 （1）麻醉前准备：3组行手术治疗的患者入手术室后即开放外周静脉，常规监控心率、血压、脑电双频指数、血氧饱和度、心电图等生命体征指标。（2）麻醉诱导：3组患者均采取芬太尼+异丙酚+罗库溴铵麻醉诱导，芬太尼4～6μg/kg，异丙酚1～2mg/kg，罗库溴铵0.6mg/kg，按顺序缓慢静脉推注。3min后气管插管并连接麻醉呼吸机，氧流量设置为1L/min左右，根据患者呼气末二氧化碳分压调整氧流量。（3）麻醉维持：3组患者术中均持续泵注瑞芬太尼0.04～0.4μg/（kg·min），间断追加维库溴铵维持肌松。其中A组患者术中静脉泵注异丙酚3～6mg/（kg·min）；B组患者术中吸入七氟醚1%～3%；C组患者术中吸入七氟醚1%+静脉泵注异丙酚3～6mg/（kg·min）。术中根据心率、血压、脑电双频指数调整麻醉维持用药。术后常规给予新斯的明0.04mg/kg和阿托品0.02mg/kg拮抗。注意术前5min给予地塞米松10mg，术后给予昂但琼斯8mg预防术后呕吐。镇痛采用舒芬太尼自控静脉镇痛，0.125μg舒芬太尼加至100ml生理盐水中静脉滴注，速度控制1ml/h，锁定时间10min。

1.3 观察指标 比较4组患者术前、术后简易精神状态检查（MMSE）评分以及行手术治疗的3组患者术后POCD发生情况。老年认知功能评价采用MMSE量表，内容包括时间定向、地点定向、语言即刻记忆、注意和计算、短程记忆、语言复述、阅读理解、语言理解、言语表达、图形描画等30个小项，总分为30分，下降≥2分可判断为认知功能下降。POCD判断标准：采用Z计分法，Z=（术前术后MMSE评分变化值-对照组不同时间点MMSE评分变化值）/对照组不同时间点得分变化值标准差，若Z≥1.96可判断患者发生POCD［2］。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件。计量资料以（±s）表示，治疗前后及组间比较采用t检验，计数资料以构成比表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 4组患者术前、术后MMSE评分比较 A、B、C 3组患者出麻醉恢复室时及术后1d MMSE评分均显著低于术前1d，差异具有统计学意义（P＜0.05）；A、B、C 3组患者术后3d和术后7d MMSE评分有所恢复，与术前1d比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；A、B、C 3组患者出麻醉恢复室时及术后1d MMSE评分均显著低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；A、B、C 3组患者术后3d和术后7d MMSE评分与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；A、B、C 3组间不同时间MMSE评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 4组患者术前、术后MMSE评分比较［分，（±s）］

表1 4组患者术前、术后MMSE评分比较［分，（±s）］

注：与同组术前比较，*P＜0.05，与对照组比较，#P＜0.05

分组术前1d出麻醉恢复室时术后1d术后3d术后7d A组（n=38）27.56±2.0223.61±4.29*#25.41±4.02*#27.03±2.1827.29±3.03 B组（n=37）26.81±2.5024.19±3.08*#25.52±4.59*#26.72±2.8027.21±3.78 C组（n=41）27.49±2.0823.69±3.59*#25.20±4.39*#27.31±2.3027.00±3.29对照组（n=30）27.38±2.1127.20±2.1827.29±2.3127.19±2.2127.09±2.30

2.2 3组患者术后POCD发生情况比较 A、B、C 3组患者术后随着时间延长POCD发生率均呈下降趋势，3组患者术后3d POCD发生率均显著低于出麻醉恢复室时，差异具有统计学意义（P＜0.05），3组患者术后7d POCD发生率均显著低于出麻醉恢复室时、术后1d和术后3d，差异具有统计学意义（P＜0.05）；A、B、C 3组间不同时间POCD发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）见表2。

表2 3组患者术后POCD发生情况比较［n（%）］

3 讨论

异丙酚和七氟醚是临床常用的静脉麻醉药物和吸入麻醉药物，二者均具有诱导和苏醒迅速的临床优势，常用于老年手术患者的麻醉。其中异丙酚通过增强γ-氨基丁酸A受体功能对海马CA1区细胞长时程突触增强表达产生抑制作用，从而影响学习和记忆等认知功能［3］；而七氟醚可抑制N-甲基-D天冬氨酸受体阻断突触后胆碱能神经元的突触传递和海马长时程突触增强表达而发挥麻醉效果［4］。而两药对上述受体的活性抑制是产生麻醉的主要机制，也是导致认知功能障碍发生的重要原因［5］。本资料中采用MMSE量表对老年患者认知功能情况进行评价，主要是由于该量表简操作简单、有效性和可信度均较高，采用Z计分法，能够更加准确的对POCD进行判断。

本资料结果显示三组全麻患者出麻醉恢复室时和术后1d均发生不同程度认知功能障碍，尤其是出麻醉恢复室时3组患者MMSE评分较低，认知功能障碍发生率较高。分析原因可能与全麻术后麻醉药物残留导致中枢神经系统活性改变有关。当然，老年患者由于身体脂肪组织所占体重比例高于年轻人，延长了脂溶性麻醉药物的半衰期，也是影响POCD发生的重要因素。本资料中从术后1d开始3组行手术治疗的老年消化道肿瘤患者MMSE评分开始逐渐恢复，POCD发生率也逐渐下降，至术后3～7d基本恢复正常水平。另外，三种全麻方式不同时间MMSE评分及POCD发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。提示不同全麻方式对老年消化道肿瘤患者术后POCD的发生并无明显影响。分析原因可能为手术治疗对老年患者刺激强烈，对麻醉深度要求较高，需要相应的麻醉剂量，三种全麻方式不同，但麻醉深度基本相似，因此对患者认知功能的影响也基本相似。

1 周淑敏，王晓斌.术后认知功能障碍危险因素概述.医学综述，2009，15（11）：1731～1733.

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3 赵丽斌，曹殿青.全身麻醉药对术后认知功能障碍的影响.医学综述，2010，16（21）：3323～3326.

4 段开明，常业恬，欧阳文，等.异氟醚与七氟醚麻醉对老年患者术后认知功能的影响.实用预防医学，2006，13（3）：501～502.

5 许德奖，杨威，赵国栋.丙泊酚与气体麻醉对老年患者术后认知功能障碍的影响：Meta分析.南方医科大学学报，2012，32（11）：1623～1627.

523750 广东省东莞市黄江医院麻醉科