单极电刀电凝法与低温等离子射频在扁桃体切除术中的疗效对比

凌恺 王超 姚望

单极电刀电凝法与低温等离子射频在扁桃体切除术中的疗效对比

凌恺 王超 姚望

目的 观察单极电刀电凝法与低温等离子射频在扁桃体切除术中的疗效。方法 将185例确诊为慢性扁桃体炎或单纯性扁桃体肥大且具有扁桃体手术指征的患者分为单极电刀组及低温等离子射频组。观察各组采用单极电刀电凝法及低温等离子射频切除扁桃体，比较两组术中出血量、手术时间、术后疼痛程度（第1天）、恢复正常饮食时间、伪膜脱落情况、术后出血情况。结果 单极电刀组较低温等离子射频组手术时间短（P＜0.01），单极电刀组术后疼痛程度、伪膜脱落时间明显大于低温等离子射频组（P＜0.01），两组术中出血量、恢复正常饮食时间差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 低温等离子射频切除扁桃体具有术后疼痛轻、伪膜脱落时间早的优点，在不过分追求缩短手术时间及经济条件较宽裕的前提下，值得推广。由于不增加设备成本及患者经济负担，故可在基层医院推广单极电刀扁桃体切除术。

单极电刀 电凝法 低温等离子射频 扁桃体切除术

扁桃体切除术是耳鼻咽喉科最常见手术之一。传统手术采用冷切法，但其术中出血多，视野不清晰。热切法切除扁桃体可以有效控制出血，缩短手术时间，已逐步成为切除扁桃体的主要术式。热切法包括了单极电刀、低温等离子射频、双极电凝、超声刀、射频、激光等。本院耳鼻咽喉科对90例患者于全身麻醉下行单极电刀电凝法切除扁桃体，并与95例患者全身麻醉下低温等离子射频法切除扁桃体进行分析比较，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择于2014年1月至12月在本院住院行扁桃体切除术患者185例。按随机数字表随机分为单极电刀组（90例）和低温等离子射频组（95例）。单极电刀组中男62例，女28例；年龄4～55岁，平均年龄35.3岁；平均病程（20.5±6.8）个月；慢性扁桃体炎76例，单纯性扁桃体肥大14例；采用单极电刀电凝法切除扁桃体。低温等离子射频组中男59例，女36例；年龄6～60岁，平均年龄38.7岁；平均病程（22.4±5.5）个月；慢性扁桃体炎78例，单纯性扁桃体肥大17例；采用低温等离子射频法切除扁桃体。纳入标准：所有患者均确诊为慢性扁桃体炎或单纯性扁桃体肥大，有明确的手术适应证，并严格排除手术禁忌证。两组患者性别、年龄、病程、扁桃体肿大分度差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 手术由同一术者主刀完成，麻醉方法选用经口插管全麻。单极电刀法：取一普通长柄刀头套16号硅胶导尿管一段，仅露出0.5cm左右金属头，有效避免灼伤周围组织，将电刀电凝功率调至18W，使用长柄弯血管钳夹持扁桃体，并牵拉向对侧，使扁桃体周围黏膜有一定张力，用电刀电凝功能自扁桃体上极切开舌腭弓黏膜，用电凝模式紧贴扁桃体沿着被膜间隙逐步分离及切除扁桃体，直至完全切除，偶有残余出血点使用电刀电凝止血。低温等离子射频法：采用美国杰西Coblation II 等离子射频手术系统，主要运用Evac70等离子射频刀，将能量输出档位切割调至6档，凝血调至3档，消融刀头朝向扁桃体包膜侧，以减少对扁桃体周围不必要的热损伤［1］，用刀头分离扁桃体，如遇血管用低温等离子电凝止血。术后患者均常规抗感染、止血治疗，流质饮食3d，半流质14d，4～6d出院，门诊随访3个月。

1.3 观察指标 （1）术中出血量：计算双侧扁桃体手术开始至结束的出血量，以吸引器吸出的血量及压迫止血棉球的数量估计（标准小棉球2ml血浸透但不滴血，大棉球为2个标准的小棉球大小）。（2）手术时间：一侧扁桃体切开黏膜至扁桃体切除止血完毕的时间，以两侧的平均值为准。（3）术后疼痛程度：采用数字疼痛分级评分法［2］，不痛为0分，极度疼痛为10分，由患者及家属自行记录。（4）恢复正常饮食时间：以能够进食普食时间为准。（5）伪膜脱落情况：以术后伪膜全部脱落为准。（6）术后出血情况：术后至白膜完全脱离有无出血情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件。计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

单极电刀组手术时间（6.5±3.4）min，较低温等离子射频组手术时间（17.1±5.2）min明显短（P＜0.01），单极电刀组第1天疼痛程度（6.6±1.4）较低温等离子射频组术后第1天疼痛程度（3.1±0.9）明显严重（P＜0.01）。单极电刀组伪膜脱落时间（13.3±1.6）d明显大于低温等离子射频组伪膜脱落时间（9.2±0.8）d （P＜0.01）。两组术中出血量、恢复正常饮食时间差异无统计学意义（P＞0.05）。单极电刀组2例术后出血，口含冰块及肾上腺素棉球压迫后血止。低温等离子射频组也有2例术后出血，1例口含冰块及肾上腺素棉球压迫后血止，1例门诊双极电凝止血后血止。见表1。

表1 两组患者的比较（±s）

表1 两组患者的比较（±s）

恢复正常饮食时间（d）单极电刀组906.5±3.46.6±1.413.3±1.66.2±1.513.3±1.4低温等离子射频组9517.1±5.23.1±0.99.2±0.85.9±1.812.9±1.9 u值- -16.48520.1157.5931.2351.633 P值-＜0.01＜0.01＜0.01＞0.05＞0.05组别n手术时间（min）术后疼痛程度（第1天）伪膜脱落时间（d）术中出血量（ml）

3 讨论

扁桃体切除术是一种具有较长历史的耳鼻咽喉头颈外科常见术式之一［3］。以往常规术式均为冷器械切除法，包括扁桃体剥离术和挤切术［4］。扁桃体的主要供血动脉有腭降动脉、腭升动脉、面动脉扁桃体支、咽升动脉扁桃体支、舌背动脉扁桃体支，均来自颈外动脉，同时还有伴行的静脉及静脉丛，因此扁桃体为“富血器官”，手术时容易出血，出血太多可影响手术的进行并容易出现各种并发症。因此冷切法的缺点显而易见，钝性分离对血管进行撕拉，容易导致出血量大，而在出血情况下术野不清楚，最终导致手术时间延长、术中出血量大、损伤周围正常组织、扁桃体残留、术后迟发性出血、术后疼痛情况加重等。在国外热切法取代传统的冷切法已经成为事实，并认为合理的技术条件和熟练的技巧可以降低热损伤、不增加术后疼痛。

单极电刀使组织由于高温而爆发性蒸发飞散，留下组织创伤创面，但是在离创面6mm深处仍有较明显的组织形态学损伤性改变，故对组织的直接和间接损伤均较大，术后患者疼痛感较明显。而低温等离子射频是利用等离子高频所产生的能量，将等离子电极和组织之间的电解质转换为等离子体的蒸汽层，等离子体中的带电粒子打开细胞间分子结合键，使细胞逐渐分解为碳水化合物等。由于工作温度低，使组织等离子气化，而非高温凝固坏死，另外电极发出等离子高频离子电流，激发组织细胞进行离子震荡，使细胞带电离子高速运动，病变组织升温，温度维持在60℃～70℃，使水分蒸发，蛋白变性，使组织周围的血管收缩、凝固。本资料结果表明，低温等离子射频和单极电刀在术后疼痛情况及伪膜脱落时间的对比上，低温等离子射频法较单极电刀法具有显著优势，差异有统计学意义（P＜0.01）。但在手术时间上，由于低温等离子射频对于组织的切割作用不如单极电刀明显，故低温等离子射频在遇到扁桃体与周围组织粘连明显时不易分离，从而导致手术时间的延长，与单极电刀比较差异具有统计学意义（P＜0.01）。另外，两种方法在恢复正常饮食时间、术中出血量方面比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

因此，作者认为：（1）无论使用单极电刀或低温等离子射频切除扁桃体，均需熟悉扁桃体及其周围的解剖结构，两种方法均缩短了手术时间，减少了手术中的出血，这是在常规冷器械的基础上更进一步的手术方式。（2）采用血管钳替代扁桃体抓钳夹住扁桃体被膜，能更好的向对侧牵拉扁桃体，并始终保持一定的张力，可加大扁桃体被膜与咽上缩肌距离，减少电凝对周围组织的热损伤［5］，尽量调低电刀的功率，如有条件可让助手在单极电刀头上连续滴注冷生理盐水以降低刀头温度。（3）低温等离子射频在剥离扁桃体上极时，如等离子刀头较大不易剥出，可使用弯血管钳深入扁桃体包膜和舌腭弓之间，在不出血的情况下做轻微的钝性分离，直至扁桃体上极完全暴露。（4）如扁桃体下极偏低或靠近舌根部，可在残留部分扁桃体的情况下先行离断扁桃体，再用单极电刀电凝或低温等离子射频对残留的扁桃体进行烧灼，避免扁桃体组织残留及窝底淋巴滤泡增生。（5）手术过程中应采用较快的盐水滴注速度，将扁桃体充分浸于盐水中，从而便于术中等离子场的形成，同时又降低了手术创面的温度，从而减轻热损伤。

1 Maqdy EA，E1wany S， As e1-Da1y AS，et a1，Cob1ation tonsi11ectomy：a prospective，doub1e-b1ind，randomised，c1inica1 and histopatho1ogica1 comparison with dissection1igation，monopo1ar e1ectrocautery and 1aser tonsi11ectomies.J Laryngo1 Oto1. 2008 Mar，122（3）：282～290.

2 Temp1e RH，Timms MS.Paediatric cob1ation tonsi11ectomy.Int J Pediatr Otorhino1aryngo1，2001，61（3）：195～198.

3 Younis RT，Lazar RH.History and current practice of tonsi11ectomy. Laryngoscope，2002，112（8 Pt 2 Supp1 100）：3～5.

4 黄选兆，汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学.北京：人民卫生出版社，1998.368～375.

5 许振跃，沈伟林，方铭达，等.单极电刀切除治疗扁桃体病变122例临床观察.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2009，23（20）：949～950.

314000 嘉兴医学院附属第一医院耳鼻咽喉科