经椎间隙减压融合术与椎体次全切除治疗双节段颈椎病的临床研究

陆骞 周国顺 蒋雪生 詹碧水

经椎间隙减压融合术与椎体次全切除治疗双节段颈椎病的临床研究

陆骞 周国顺 蒋雪生 詹碧水

目的 比较经椎间隙减压融合术（ACDF）与椎体次全切减压融合术（ACCF） 治疗相邻两节段脊髓型颈椎病患者的临床疗效及邻近节段退变发生率的差异。方法 回顾分析60例相邻两节段颈椎病患者，据手术方式分为2组，A 组33例行ACDF术；B 组27 例行ACCF术，比较两组手术时间、术中出血量、JOA 评分、颈椎曲度变化、融合节段椎间高度、植骨融合率、内固定失败率及邻近节段退变发生率的差异情况。结果 所有患者均获得随访，时间36～72个月。A 组手术时间长于B 组，出血量少于B 组，差异有统计学意义。两组术后JOA 评分、融合节段高度及颈椎曲度与术前比较差异均有统计学意义；组间颈椎曲度及融合节段高度差异有统计学意义，但组间JOA 评分比较差异无统计学意义。B组出现内植入物并发症，A组未出现。末次随访均达到骨性融合标准。按Hilibrand影像学标准，A组邻近节段发病率低于B组，差异有统计学意义。结论 两种方法治疗双节段颈椎病均可获得满意的临床疗效。与ACDF 比较，ACCF手术时间短，但手术创伤大、出血量多，在改善融合节段高度及颈椎曲度方面较差，有内固定失败现象，有较高的邻近节段退变发生率。

颈椎病 颈椎融合术 减压术 邻近节段退变

颈椎前路融合内固定术可以直接减压及恢复颈椎生理曲度的效果，因此已经成为脊髓型颈椎病治疗的重要方法［1］。对于双节段脊髓型颈椎病，经椎间隙融合与椎体次全切除融合是2种主要的治疗方式，邻近节段退变是颈椎前路减压融合术后常见的并发症［2～4］。关于2种手术方式术后的临床疗效差异和邻近节段退变发生率的比较报道较少。本文探讨经椎间隙减压融合术（ ACDF） 与椎体次全切减压融合术（ACCF） 临床疗效及邻近节段退变发生率的差异，分析可能存在的原因。

1 临床资料

1.1 一般资料 回顾性分析2007年3至2012年4月本院收治并获随访的相邻双节段脊髓型颈椎病患者60例，排除外伤、肿瘤及后纵韧带骨化（OPLL）等。手术均为同一医师完成，按手术方式分为两组。A组33例行椎间隙减压植骨融合术，其中男18例，女15例；年龄47～67岁，平均53岁。B 组27例行椎体次全切除减压植骨融合术，其中男14例，女13例；年龄49～ 70岁，平均57 岁。

1.2 方法 常规术前准备，完善术前颈椎正侧位X线片、左右斜位片、过伸过屈位片、CT及MRI检查。全麻下手术，颈略后伸位。常规颈前入路，暴露椎体及椎间盘后，安装撑开器。A组：彻底切除椎间盘、软骨终板及椎体后缘骨赘，融合器填充自体髂骨碎骨块，颈前路锁定钢板固定（见图1）。B组：行椎体次全切除，清理软骨终板及后缘骨赘，修剪钛笼，填充椎体碎骨块，颈前路锁定钢板固定。透视满意后关闭。记录手术时间及出血量（见图2）。

1.3 观察指标 统计并比较两组手术时间、出血量、JOA 评分、颈椎曲度变化、融合节段椎间高度、植骨融合率、内固定失败率及邻近节段退变发生率的差异。神经功能评价采用日本骨科学会（JOA）神经功能评分标准，对患者进行术前、手术后1周、3个月及末次随访时的状态进行评价并记录JOA改善率。颈椎生理曲度按照Cobb角四线测量法作C2与C7椎体下缘过终板连线的两条延长线，测量手术前后颈椎曲度变化。融合节段椎间高度的测量：颈椎侧位X线片上，测量融合节段的前椎间高度为上位椎体前上缘至下位椎体前下缘之间的距离，测量融合节段后椎间高度为上椎体后上缘至下椎体后下缘间的距离，然后取两个值的平均值作为融合节段椎间高度值。术后融合节段椎间高度增加的百分数=（随访时平均高度值-术前平均高度值）/术前平均高度值×l00%［5］。

图1 双节段椎间隙融合 （A、B为术前MRI，C、D为术后MRI）

1.4 统计学方法 用SPSS13.0统计软件。计量资料用（±s），采用成组设计资料t检验或配对设计资料t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

60例患者全部获随访，随访时间36～72个月，平均53.2个月。

图2 椎体次全切术（A、B为术前MRI，C、D为术后MRI）

2.1 临床与神经功能评价 A 组手术时间长于B 组，出血量少于B组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）见表1。两组术后1周、术后3个月、末次随访JOA 评分均较术前提高，差异均有统计学意义（ P＜0.05） ；但组间JOA评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）见表2。

表1 两组患者手术时间、出血量比较（x±s）

2.2 影像学评价 术后各随访时间点融合节段椎间增加高度及颈椎曲度与术前比较差异均有统计学意义（P＜0.05） 。组间颈椎曲度差异有统计学意义；术后1周组间椎间高度差异无统计学意义（P＞0.05）；组间术后3个月及末次随访组间融合节段椎间增加高度差异有统计学意义（ P＜0.05）。见表3。

表2 两组患者JOA神经功能的评分比较（±s）

表2 两组患者JOA神经功能的评分比较（±s）

注：与术前比较，*P＜0.05

组别n术前术后1周术后3个月末次随访JOAJOA改善率优良率JOA改善率优良率JOA改善率优良率A组338.2±2.311.2±2.1*596611.5±2.2*707311.9±2.4*7276 B组278.7±2.111.7±2.2*606812.2±2.0*727612.3±2.1*7580

表3 两组患者颈椎曲度、融合节段椎间高度比较（±s）

表3 两组患者颈椎曲度、融合节段椎间高度比较（±s）

组别n颈椎增加曲度（°）椎间增加高度（%）术后1周术后3个月末次随访术后1周术后3个月末次随访A组3314.7±8.214.5±7.514.3±11.610.0±5.29.7±6.29.5±5.6 B组2712.8±10.212.3±11.212.0±10.39.2±11.26.3±5.25.4±3.7

2.3 内固定失败率及融合率 B组患者随访期间出现螺钉松动1例及钛网下沉1例，A组未出现。末次随访均达到骨性融合的标准。

2.4 邻近节段退变发生率的差异 按Hilibrand影像学标准，B组在末次随访时6例（22.2%）患者邻近节段出现新的压迫，其中轻度2例、中度3例、重度1例；A组在末次随访时4例（12.1%）患者邻近节段出现新的压迫，其中轻度1例、中度2例、重度1例。两组相邻节段退行性病变情况经统计学分析比较，A组邻近节段退变发病率低于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）

3 讨论

对于双节段脊髓型颈椎病，ACDF与ACCF均是可供选择的手术方式，由于技术及器械的改进，两种术式几乎可以相互替代。本资料结果也显示，ACDF组与ACCF组术后神经功能评分均较术前明显好转，但组间比较差异无统计学意义。颈前路减压融合内固定可直接减压，改善甚至恢复颈椎生理曲度，因此可直接改善神经功能及颈肩部症状；而术中撑开器的运用，使术野更清晰更广阔，潜行减压技术使位于椎体后的致压物也能通过椎间隙进行直接减压，因此ACDF的减压效果几乎与ACCF相同。较多研究也表明了这个结果［6～8］。但ACDF组的出血量及手术创伤较ACCF组明显减低。

ACDF组与ACCF组融合率的差异，各项研究报道不一。Dai等［9］认为ACDF组不融合率较ACCF组高，但也有不同的结果［10］。本资料表明，两组融合率的差异无统计学意义，分析原因：（1）彻底切除椎间盘，因而避免椎间隙内无菌性炎症影响融合。（2）保留完整的终板结构，既可避免塌陷及融合器位移，又可提供骨融合所需的血供。（3）避免椎间隙过度牵开，使椎间融合器与椎体终板间保持适度的接触面和压力，促进骨融合。（4）应用自体骨和PEEK融合器，自体骨不会产生排异反应，PEEK融合器可提供临时支撑，还具有接近骨的弹性模量［11］，有利于骨长入。

颈椎间盘退行变性后，椎间盘破裂脱出，椎间隙下降，生理弧度丢失，因此治疗颈椎病的基本原则是恢复颈椎的生理曲度及椎间隙的高度。通过影像学的检查，术后各随访时间点组间颈椎曲度差异有统计学意义，术后1周组间椎间高度差异无统计学意义；组间术后、3个月及末次随访组间融合节段椎间增加高度差异有统计学意义。Min Chul Oh等［6］的研究结果也证实了这一点。A组患者术后的颈肩轴性疼痛症状明显减轻，主要因颈椎生理曲度的恢复［12］。B组患者出现螺钉松动及钛网下沉是术后3个月和末次随访时椎间高度下降的原因之一，另外也有文献报道椎体次全切除组的内固定失败率及钛网移位率更高。

颈椎前路融合内固定术后邻近节段退变发生率报道不一［13］。本资料显示，A组退变发生率12.1%，B 组22.2%，两组差异有统计学意义。邻近节段退变发生的机制并不十分清楚，目前的研究结果提示其主要原因在于邻近节段应力及颈椎生理曲度的改变。考虑到两组手术方式均使用了颈前路锁定钢板，因此对邻近节段应力的影响无明显差别，当然目前也尚无明确实验结果及报道。但在颈椎生理曲度方面，本资料发现A组的颈椎曲度和椎间高度增加较B组高，且差异有统计学意义。Han YC等［14］经过荟萃分析认为经椎间隙融合固定改善颈椎曲度程度较明显。因此，颈椎曲度和椎间高度恢复的程度，将会影响颈椎邻近节段退变的发生率。颈椎曲度的变化会直接影响颈椎间盘内的压力分布及骨赘的形成，导致颈椎邻近节段退变的发生。本研究样本量较小，存在不足，需要进一步加大样本量来研究。

1 Hilibrand AS， Yoo JU， Carlson GD， et al. The success of anterior cervical arthrodesis adjacent to a previous fusion. Spine，1997，22：1574～1579.

2 Hilibrand AS， Robbins M. Adjacent segment degeneration and adjacent segment disease： the consequences of spinal fusion？ Spine J，2004，4（suppl 6）：190～194.

3 Mohamad Bydon，Risheng Xu，Mohamed Macki. Adjacent Segment Disease After Anterior Cervical Discectomy and Fusion in a Large Series. Neurosurgery ，2014，74：139～146.

4 Risheng Xu， Mohamad Bydon， Mohamed Macki.Adjacent Segment Disease After Anterior Cervical Discectomy and Fusion.Spine， 2014，39：120～126.

5 王良意，喻关标，徐建伟.颈前路减压融合术后椎间高度四种测量方法的可靠性研究.脊柱外科杂志，2004，2（ 3） ：149～151.

6 Min Chul Oh， Ho Yeol Zhang， Jeong Yoon Park ，et al .Two-Level Anterior Cervical Discectomy Versus One-Level Corpectomy in Cervical Spondylotic Myelopathy. Spine ，2009，34：692～696.

7 Uribe JS ， Sangala JR，Duckworth EA，et al，Comparison between anterior cervical discectomy fusion and cervical corpectomy fusion using tita nium cages for reconstruction： analysis of outcome and long-term follow-up. Eur Spine J ，2009，18：654～662 .

8 Oh MC， Zhang HY， Park JY，et al. Two-level anterior cervical discectomy versus one-level corpectomy in cervical spondylotic myelopathy. Spine ，2009，34：692～696.

9 Sheng-Dan Jiang ，Lei-Sheng Jiang ，Li-Yang Dai.Anterior cervical discectomy and fusion versus anterior cervical corpectomy and fusion for multilevel cervical spondylosis： a systematic review. Arch Orthop Trauma Surg ，2012，132：155～161.

10 Wang JC， McDonough PW， Endow KK，et al.A comparison of fusion rates between single-level cervical corpectomy and two-level discectomy and fusion. J Spinal Disord ，2001，14：222～225.

11 Liao JC， Niu CC， Chen WJ ，et al. Polyetheretherketone （PEEK） cage filled with cancellous allograft in anterior cervical discectomy and fusion. Int Orthop Epub ahead of print ，2001.

12 Sung Bae Park，Tae-Ahn Jahng，Chun Kee Chung Remodeling of adjacent spinal alignments following cervical arthroplasty and anterior discectomy and fusion.Eur Spine J，2012， 21：322～327.

13 Juan S. Uribe Jaypal Reddy Sangala Edward A.M. Duckworth Fernando L. Vale Comparison between anterior cervical discectomy fusion and cervical corpectomy fusion using titanium cages for reconstruction：analysis of outcome and long-term follow-up. Eur Spine J ，2009，18：654～662.

14 Han YC， Liu ZQ， Wang SJ， et al. Tan J Is anterior cervical discectomy and fusion superior to corpectomy and fusion for treatment of multilevel cervical spondylotic myelopathy？ A systemic review and meta-analysis. PLoS One， 2014 ，28，9（1）：e87191.

Objective Comparative study about clinical results and adjacent level degeneration of anterior cervical discectomy fusion （ACDF）or anterior cervical corpectomy fusion （ACCF） for the treatment of 2-level cervical spondylosis. Methods Retrospective comparative study of 60 consecutive patients treated with either anterior cervical discectomy fusion （ACDF） or anterior cervical corpectomy fusion （ACCF） for 2-level cervical spondylosis. In this series，33 patients underwent 2-level ACDF （Group A） and 27 patients underwent ACCF （Group B）. Operative time，blood loss and JOA scores were noted，cervical sagittal curvature，fusion level heights，fusion rates，hardware failure and adjacent segment degeneration were measured. Comparative study of parameters between 2 group were analysed. Results All 60 patients were followed for 36-72 months. The operative time was signifi cantly lower and blood loss signifi cantly higher in Group B than in GroupA. Compared with pre-operative JOA scores，fusion level height and cervical sagittal curvature，Patients had signifi cantly improvement .But patients in both groups had equivalent improvement in JOA scores.Compared with group B，group A had signifi cantly higher improvement in fusion level height and cervical sagittal curvature.There is 1 srcew pull-out and 1 cage dislodgement in group B.Every patient had successful bone-fusion in the end.Follow the Hilibrand image criteria，the rate of ASD was signifi cantly lower in group A than in Group B.Conclusions Both therapy can get good clinical outcome.Compared to ACDF，ACCF has shorter operative time，surgery trauma and more blood loss，poor improvement in fusion level height and cervical sagittal curvature，higher hardware morbidity and ASD incidence.

Cervical spondylosis Cervical fusion Decompression Adjacent segment degeneration

浙江省湖州市科技计划公益类重点项目（2014ZG14）

313000 浙江省湖州市中心医院