结核性胸膜炎胸腔镜下形态学特征分析及其诊断价值
2016-09-13田江华涂军伟赵建平朱景倩盛琳陈慧君
田江华 涂军伟 赵建平 朱景倩 盛琳 陈慧君
结核性胸膜炎胸腔镜下形态学特征分析及其诊断价值
田江华 涂军伟 赵建平 朱景倩 盛琳 陈慧君
目的 观察结核性胸膜炎胸腔镜下形态学特征，探讨胸腔镜对结核性胸膜炎的诊断价值。方法 回顾性分析2013年6月至2015 年6月经胸腔镜检查的66例结核性胸膜炎患者临床资料、胸腔镜下形态学特点及病理检查结果。结果 66例结核性胸膜炎胸腔镜下主要分为五种类型：充血、水肿、胸膜增厚（4例）；弥漫性粟粒样结节（14例）；单发或多发胸膜结节（21例）；胸膜粘连或纤维间隔（20例），坏死（7例）。采用Spearman相关分析病程与胸腔镜下形态学表现的相关性，提示结核性胸膜炎镜下形态表现与病程长短呈正相关（r=0.413，P＜0.05）。结论 结核性胸膜炎患者内科胸腔镜下表现形态多样，内科胸腔镜诊断结核性胸膜炎准确、安全，具有较高的临床价值。
结核性胸膜炎 内科胸腔镜 病程 形态学特征
结核性胸膜炎是由于结核分枝杆菌直接感染，或胸膜对结核分枝杆菌感染产生高度变态反应而发生的炎症，为最常见的一种胸膜炎症性疾病［1］。结核性胸膜炎渗液中的蛋白质较高，易引起胸膜粘连及肥厚，从而严重影响患者的呼吸功能及预后［2］。目前胸腔镜应用广泛，是一项安全、有效、易操作的微创诊疗手段，能够在直视下观察胸膜腔的变化并进行各种治疗［3］。本文探讨胸腔镜对结核性胸膜炎的诊断价值。
1 临床资料
1.1 一般资料 2013年6月至2015年6月因胸腔积液性质不明行胸腔镜检查并诊断为结核性胸膜炎患者66例，男42例，女24例；年龄16～87岁，平均年龄（48.88± 19.56）岁。病程5～90d，平均（21.76±18.14）d。左侧病变31例、右侧病变33例、双侧病变2例。临床症状：发热31例，咳嗽46例，胸闷39例，胸痛17例。将66例结核性胸膜炎患者按起病病程分成4组：A组（病程≤1周）、B组（1周＜病程≤2周）、C组（2周＜病程≤4周）和D组（病程＞4周）。
1.2 方法 （1）胸腔镜检查的指征：所有患者均经常规胸部 X线或CT检查，胸腔穿刺抽液查胸腔积液常规、生化、脱落细胞、肿瘤标志物及抗酸杆菌染色未能确诊胸腔积液性质。（2）胸腔镜操作方法：所有患者术前0.5h肌注哌替啶针50mg，取患侧腋前线或腋中线第4～8肋间为切口部位，常规消毒，铺无菌单及孔巾，2%利多卡因针局麻，沿肋间隙作1cm切口，钝性分离至肌层，用专用戳卡由切口垂直插入胸腔，拔出针芯，将胸腔镜插入套管并进入胸膜腔，检查顺序为壁层胸膜，纵隔胸膜，膈胸膜及脏层胸膜。胸腔积液多时可先将胸腔积液抽净，然后重点观察病变部位，并行活检，胸腔积液进行细菌学检查。术毕，自切口留置闭式引流管。将以上病例按镜下形态学特征分组。
1.3 诊断标准 壁层胸膜病理表现有典型结核性肉芽肿病变，和（或）干酪样坏死和（或）胸腔积液或胸膜标本中找到抗酸杆菌（抗酸染色阳性）［4］即可确诊。病理检查不支持结核的结合临床表现和胸腔积液常规及胸腔积液腺苷酸脱氨酶检查，经过诊断性抗痨治疗有效，并参照中华医学会结核病分会制定的结核性胸膜炎诊断标准以确诊［1］。
1.4 统计学方法 采用SPSS19.0统计软件。采用Spearman相关分析对各变量间的相关性进行分析，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 病变部位 所有患者的病变部位主要为壁层胸膜，其中肋胸膜47例（71.21%），膈胸膜14例（21.21%），纵隔胸膜4例（6.06%）；脏层胸膜5例（7.58%）。
2.2 结核性胸膜炎胸腔镜下形态学表现 66例患者均行胸腔镜检查，经胸腔镜直接确诊62例（93.93%）；4例镜下见明显纤维素渗出、胸膜粘连，经诊断性抗结核治疗有效而确诊。胸腔镜下形态归类如下：充血、水肿、胸膜增厚4例（6.06%），病程平均（8.5±4.4）d。弥漫性粟粒样结节14例（21.21%），病程平均（15.6±9.1）d。单发或多发胸膜结节21例（31.82%），病程平均（20.1±18.6）d。胸膜粘连或纤维间隔20例（30.30%），病程平均（25.8±18.3）d。坏死7例（10.61%），病程平均（34.0±25.6）d。见图1。
图1 结核性胸膜炎胸腔镜下表现
2.3 胸腔镜下形态学与病程相关性 采用Spearman相关分析对各组中病程与胸腔镜下形态学表现的相关关系进行分析，结果示Spearman相关系数为r=0.413，P＜0.05，提示结核性胸膜炎形态学表现与病程呈显著正相关。见表1。
表1 病程与镜下形态的相关性（n）
2.4 病理与镜下形态相关性 本组经胸腔镜直接确诊62例，其中肉芽肿性炎26例（39.4%），干酪样坏死17例（25.8%），肉芽肿性炎伴干酪样坏死19例（28.8%）。慢性炎伴纤维组织增生4例（6.0%）。见表2。
表2 病理与镜下形态的相关性［n（%）］
2.5 并发症 本组66例中，5例患者术中心率增快10～20次/min，穿刺部位及胸膜活检部位均有少量出血，未特殊处理；32例活检时有疼痛，术后切口疼痛，经对症处理后缓解；6例出现皮下气肿。所有症状均在1～3d消失，未发生其他严重并发症，无死亡病例。
3 讨论
结核性胸膜炎是胸腔积液最常见的原因，但诊断较为困难。据统计约20%的胸腔积液经检查仍不能明确其病因［4］。研究表明引起结核性胸膜炎的途径主要有：（1）肺门淋巴结核的细菌经淋巴管逆流至胸膜。（2）邻近胸膜的肺结核病灶破溃，使结核分枝杆菌或结核感染的产物直接进入胸膜腔内。（3）急性或亚急性血行播散性结核引致胸膜炎。（4）机体的变应性较高，胸膜对结核毒素出现高度反应引起渗出。（5）胸椎结核和肋骨结核向胸膜腔溃破。其中结核分枝杆菌直接感染胸膜是结核性胸膜炎的主要发病机制。胸膜活组织检已经证实80%结核性胸膜炎壁层胸膜有典型的结核病理改变。但目前结核性胸膜炎患者胸腔积液涂片找抗酸杆菌的阳性率＜5%，培养阳性率也仅为10%～20%，如活检标本行结核分枝杆菌培养加病理检查，则诊断阳性率达90%。胸腔镜直视下胸膜活检的阳性率和特异性更高［5］。Kong等［6］一项回顾性研究显示，结核性胸膜炎内科胸腔镜的镜下诊断率93.41%。目前胸腔镜已广泛用于结核性胸膜炎的临床诊断，但关于结核性胸膜炎的镜下分型的研究仍不多见。
Sugiyama等［7］将结核性胸膜炎病理过程分为：充血水肿期，结节形成弥散期，纤维沉着期，胸膜肥厚期。何桥［8］等通过制作大鼠结核性胸膜炎模型，发现大鼠结核性胸膜炎胸腔内肉眼所见可分为下列几个阶段：腔内注射结核分枝杆菌后1～3d胸腔内见大量淡黄色胸腔积液，纤维蛋白凝块，无粘连带形成。第5天粘连带开始形成，第10天出现包裹性积液，第15天在脏层和壁层胸膜有粟粒大小的黄色结节，胸腔积液明显减少。随着病程进展，胸腔内广泛粘连，进而胸廓变形、内陷，气管和纵隔移位。逐渐出现结节、胸膜增厚粘连，最后出现干酪样坏死改变。
本资料显示的结核性胸膜炎胸腔镜下各型的平均起病时间顺序与何桥等［8］的动物实验的病理发生顺序基本一致。目前国内外也有较多关于不同结核性胸膜炎胸腔镜表现的研究［9～12］，而本资料中胸腔镜下形态学变化并不能代表所有该类患者的组织学变化的表现，且结核性胸膜炎的病理特点可同时表现为渗出、增殖、坏死等不同改变，胸腔镜下有时可表现为＞2种不同病理类型特征，随着疾病转归其镜下改变也不相同。进一步的认识和发现有待于更大样本量的研究。本资料发现5型病理分型中单发或多发胸膜结节型最多见，其次为胸膜粘连或纤维间隔型，充血、水肿、胸膜增厚仅有4例。这可能与大多数胸膜炎患者发病后先至普通门诊就诊，抗感染等治疗效果不佳后才至呼吸科、感染科诊治有关，不排除延误诊治可能。故建议对于胸膜炎患者，应及早鉴别结核病，对于不明原因胸腔积液，如无禁忌证，可考虑尽早胸腔镜检查。
综上所述，结核性胸膜炎胸腔镜下表现多样，通过采用内科胸腔镜进行结核性胸膜炎镜下形态学的观察，可协助结核性胸膜炎的诊断分型，指导治疗，评估预后。
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Objective To explore the diagnostic value of medical thoracoscopy in the classification of tubereulous pleurisy. Methods Retrospective study were performed on the clinical date，the more hological features and pathological results of 66 patients who had been diagnosed with tuberculous pleurisy by thoracoscopy in our hospital from June 2013 to June 2015. Results 62 patients（93.9%） were successfully diagnosed by thoracoscope，the other 4 patients were diagnosed with trials of anti-tuberculosis treatment.There are fi ve types of the morphological features of tuberculous pleurisy under thoracoscope: Hyperemic，edematous and thickened pleura（4 patients，6.1%）；Diffuse milliary nodules on the pleura（14 patients 21.21%）；Single or multiple pleural nodules on the pleura（21 patients 31.82%）；Pleural adhesions or fi brotic septa（20 patients 30.30%）；Necrosis scattered over the pleura（7 patients 10.61%）. According to the duration of disease，66 case of tuberculous pleurisy patients in this study divided into four groups based on the duration:groupA（duration≤1week），groupB（1week
Tuberculous pleurisy Medical thoracoscopy Duration of the disease Morphological features
321000 浙江省金华市中心医院
