MIPPO与交锁髓内钉内固定术治疗胫骨远端骨折的比较

袁瑞新 李海洋

MIPPO与交锁髓内钉内固定术治疗胫骨远端骨折的比较

袁瑞新 李海洋

目的 比较微创经皮钢板固定术（MIPPO）与交锁髓内钉固定术治疗胫骨远端关节外骨折的治疗效果。方法 回顾性分析45例MIPPO和34例交锁髓内钉固定术治疗的胫骨远端关节外骨折患者的临床资料，比较两种方法的手术时间、出血量、骨折愈合时间、末次随访足踝功能评分（AOFAS）及并发症情况。结果 随访4～28个月，平均15个月，患者的手术时间、出血量、骨折愈合时间、末次随访足踝功能评分（AOFAS）、并发症差异均无统计学意义（P＞0.05）。结论 MIPPO技术锁定加压钢板和交锁髓内固定均是治疗胫骨远端关节外骨折的有效方法，临床治疗胫骨远端关节外骨折时，应根据不同的骨折软组织损伤情况具体选择。

微创经皮钢板固定术 交锁髓内钉 胫骨远端

胫骨远端骨折是临床常见的一种高能量损伤，约占胫骨骨折的7.2%。远端干骺端1/3呈圆柱状，前外侧软组织覆盖少，血液循环相对较差，骨折尤其开放性骨折发生率较高，且易发生并发症。2010年1月至2015年6月作者应用微创经皮钢板固定术（MIPPO）及交锁髓内钉固定术治疗胫骨远端骨折79例，疗效满意，报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 本组患者79例，微创钢板组45例，男35例，女10例；年龄28～73岁，平均年龄54岁。合并腓骨骨折32例、后踝骨折9例。AO分型：43-A1型18例、A3-A2型19例、43-A3型8例。髓内钉组34例，男28例，女6例；年龄35～67岁，平均年龄48岁。合并腓骨骨折18例、后踝骨折6例。AO分型：43-AI型12例、43-A2型15例、43-A3型7例。损伤原因：交通事故伤44例、高处坠落摔伤扭伤27例、重物砸伤8例。

1.2手术方法 开放骨折患者，先进行清创缝合，择期手术固定。患者入院后即跟骨牵引，尤其软组织肿胀严重者，待皮肤皱褶阳性、软组织条件好转后手术。腓骨骨折根据具体情况决定是否行腓骨固定。所有患者手术均在腰硬联合麻醉下进行。（1）锁定钢板固定组：患者仰卧位，在C型臂X线机透视下行闭合复位，必要时可骨折端局限切开辅助复位，并行克氏针临时固定。然后内踝切开3cm，于深筋膜与骨膜之间隧道插入锁定钢板，C型臂X线透视下置入锁定螺钉（见图1）。（2）交锁髓内钉固定组：患者屈膝90°，髌韧带正中纵行3～5cm切口，劈开髌韧带，自胫骨前缘斜坡处作为入钉点开口、逐级扩髓。应用瞄准器手柄插入髓内钉，骨折复位后依次置入远近锁钉及尾帽。根据情况使用阻挡钉技术，即在凹侧打入阻挡钉辅助复位固定。固定腓骨远端则应用钢板螺钉，后踝骨折应用空心钉固定（见图2）。

1.3统计学方法 采用SPSS13.0统计软件。计量资料用（±s）表示，两组间比较采用Student't检验；计数资料用卡方检验、校正卡方或Fisher精确性检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

图1　胫骨远端骨折行MIPPO

图2　胫骨远端骨折行髓内钉固定术

2　结果

79例患者随访4～28个月，平均15个月。微创钢板与髓内钉组在手术时间、出血量、骨折愈合时间等指标方面差异无统计学意义。在功能评分方面，采用美国足踝矫形外科协会的踝部损伤量表（AOFAS）［1］进行评价，两组评分差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。术后并发症方面，感染、骨折不愈合、膝关节疼痛，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表1　两组手术时间、出血量、愈合时间及踝关节评分比较（±s）

表1　两组手术时间、出血量、愈合时间及踝关节评分比较（±s）

微创钢板组（n=45）　髓内钉组（n=34）　P值手术时间（min）　82.8±16.5　90.3±15.5　0.396出血量（ml）　110±15.0　130.3±22.7　0.385愈合时间（周）　18.3±4.6　16.8±3.2　0.205 AOFAS（分）　82.0±15.9　85.6±14.0　0.412

表2　两组术后并发症比较（n）

3　讨论

胫骨远端骨折，一般被定义为胫距关节面近端4～11cm，或胫距关节面两个muller方格［2］，按照Carr-Sobba-Bear胫骨分区法为Ⅴ、Ⅵ区［3］，即远侧中段骨干区和踝上区，主要为皮质松质骨交界区和松质骨区。本组患者胫骨骨折线距踝关节面3～10cm。胫骨远端的前内侧面为一凹面，非常适合于经皮插入钢板。MIPPO技术锁定钢板其特点是结合锁定钢板对于干骺端骨折的有效力学优势与间接复位软组织微创技术优势于一体。操作相对简单，闭合手法复位困难，可骨折端小切口辅助复位，术中透视量较少，出血少。但MIPPO技术对软组织要求较高，适合于局部软组织条件较好的患者。

交锁髓内钉具有轴心固定的力学特点和较少干预软组织的微创特点，还避免钢板的应力遮挡，因此已经成为长骨干骨折内固定的金标准。但对于胫骨远端骨折，髓内钉的应用仍存在争议。由于胫骨远端髓腔宽大，髓内钉在远端髓腔内容易摆动造成骨折内外翻成角，对胫骨远端骨折复位的稳定性控制较差，且使远端锁钉局部应力增加。目前出现改良型髓内钉，远端锁钉孔与钉尖距离缩短，作者应用髓钉生根技术［4］使髓内钉插入尽可能深，达到胫骨远端关节面上缘，还可以应用阻挡钉技术维持髓内钉位于髓腔中央，且远端锁钉为多平面锁定。这样既扩大手术适应证又增加骨折固定的稳定性。交锁髓内钉固定术后的膝关节前侧疼痛的病理机制尚不完全清楚，现有的假说认为可能由于髓内钉插入过程中对软组织尤其是髌韧带和髌后脂肪垫的损伤造成的。本组患者术后未出现明显膝关节疼痛，一方面，术中操作尽量轻柔减少损伤，扩髓时应用软组织保护器；另一方面髓内钉尾部应低于胫骨平台前缘，避免钉尾对髌韧带和髌后脂肪垫的刺激。交锁髓内钉治疗胫骨远端骨折的优点还有：不破坏髓外血供，对周围软组织损伤小，尤其适合于局部软组织条件差、多段骨折或GustiloⅠ、Ⅱ型开放性骨折。缺点是术中需要透视较多，扩髓时出血多于微创钢板组，腓骨远端钢板固定后影响胫骨远端徒手锁钉。

1 Kitaoka HB， Alexander IJ， Adelaar RS， et al. Clinical rating systems for the ankle-hindfoot， midfoot， hallux， and lesser toes. Foot Ankle Int，1994，15（7）： 349～353.

2 Mauffrey C， McGuinness K， Parsons N， et al. A randomised pilot trial of "locking plate" fixation versus intramedullary nailing for extra-articular fractures of the distal tibia. J Bone Joint Surg Br， 2012， 94（5）： 704～708.

3 Baird RA，Jackon ST.Fracture of the distal part of the fibular with associated disruption of the deltoid ligament.Treatment without repair of the deltoid lligament .J Bone Joint Surg（Am），1987，69（9）：1346～1352.

4 张文玺，郑志良，吉跃平，等.髓钉生根技术在交锁髓内钉内固定的应用及预防断钉的分析.中国骨与关节损伤杂志，2007，22（3）：228～229.

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