空心钉治疗髌骨骨折疗效观察

张利辉 李东亮

空心钉治疗髌骨骨折疗效观察

张利辉 李东亮

目的 观察比较空心钉内固定与克氏针张力带内固定治疗髌骨骨折的疗效。方法 空心钉内固定组（空心钉组）患者25例，克氏针张力带内固定组（张力带组）28例，比较两组患者骨折愈合时间、内固定相关性并发症发生率、术后6个月膝关节最大屈曲角度。结果 空心钉组在骨折愈合时间、内固定相关性并发症、优良率、最大屈曲角度平均值均优于张力带组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 空心钉治疗髌骨骨折完全可以满足髌骨骨折术后早期功能锻炼的初始稳定性，结合规范的术后功能锻炼计划可以取得满意的临床结果。

髌骨骨折 空心钉 张力带

髌骨骨折是人体最常见的骨折之一，对于分离移位＞3mm，关节面台阶＞2mm的髌骨骨折需要通过手术治疗复位关节面牢固固定后早期开始功能锻炼，从而减少创伤性关节炎及膝关节僵硬等并发症的发生。作者应用单纯空心钉固定治疗髌骨骨折，疗效满意。报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 2011年2月至2014年4月髌骨骨折患者25例，应用空心钉内固定（空心钉组）治疗，男10例，女15例；年龄19～68岁，平均年龄45.4岁。横行骨折18例，粉碎性骨折7例。2010年9月至2014年3月髌骨骨折28例，应用克氏针张力带内固定（张力带组）治疗。男12例，女16例；年龄17～66岁，平均年龄48.2岁。横行骨折8例、粉碎性骨折20例。所有患者随访6～12个月，平均8个月。

1.2手术方法 （1）空心钉组：采用腰硬联合麻醉，患者取平卧位，患肢大腿根部上止血带，术区消毒、铺巾。屈曲膝关节行膝前正中纵行切口，显露髌骨骨折端，清理骨折端创面，复位骨折，确认髌骨关节面平整，以髌骨复位钳固定。垂直骨折线以2枚平行导针（1.2mm），于髌骨水平1/3分点，厚度中部略偏下空心钻顺行导针钻孔，电钻开口后拧入2枚4.0mm直径长度适宜的空心钉。如存在远、近端骨块粉碎骨折线，则先行复位远、近端骨折，以3.0mm空心钉垂直骨折线固定，位置可略向髌骨上方以免干扰纵行穿钉，将粉碎骨折转变为横断骨折。C型臂X线机透视骨折复位及内固定位置满意后，以5号爱惜邦不可吸收聚酯线于髌骨周围荷包缝合加强固定，缝合切口（见图1）。（2）克氏针张力带组，骨折复位以粉碎变横断，垂直骨折线平行穿入2.0或2.5克氏针，并于髌骨表面用1.0 或1.2钢丝成“8”字穿过克氏针两端拧紧加压固定、分别剪断、折弯处理克氏针两端，C型臂X线机透视满意后，缝合切口。

图1　髌骨骨折术前术后X线片

1.3术后处理 所有患者均采用相同功能锻炼和随访日程。术后第1天开始于加压包扎下行股四头肌等长肌肉收缩力量训练，200次/d，术后第2天伤口换药后由医师或康复人员行被动屈曲膝关节功能锻炼，1 次/d，然后冰敷患膝。患者可佩戴膝关节伸直支具扶双拐下地部分负重行走。术后2周，拆线后出院，仍进行严格的膝关节功能康复训练，并定期门诊复查，记录骨折愈合时间及术后6个月患膝最大屈曲角度。并根据Bostman髌骨骨折评分对患者术后功能优良率进行统计，记录内固定相关性并发症发生率。

1.4统计学方法 采用SPSS13.0统计软件。计量资料用t检验，计数资料用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

所有患者伤口均Ⅰ期愈合，出院后53例患者均获得随访，随访时间6～12个月。空心钉组无论在骨折愈合时间、内固定相关性并发症、优良率、最大屈曲角度平均值均优于张力带组，差异有统计学意义（见表1）。空心钉组1例患者主诉屈膝时髌骨近端有不适感，考虑与螺钉有关，取出内固定物后缓解。

表1　两组患者临床疗效比较（±s）

表1　两组患者临床疗效比较（±s）

最大屈曲角度（°）空心钉组　10±2.4　1（4）　93.3　113±7.8张力带组　12±2.9　14（50）　82.2　105±6.3 t/χ2值　7.235　0.533　8.205　110±8.5 P值　＜0.05　＜0.05　＜0.05　＜0.05组别　骨折愈合时间（周）并发症发生率［n（%）］Bostman评分优良率（%）

3　讨论

髌骨骨折手术治疗的最终目的是通过解剖复位、牢固固定及早期的功能锻炼减少骨折导致的关节功能丧失、创伤性关节炎等并发症的发生率。因此骨折复位后必须给予足够强度的固定来满足早期功能锻炼所需的稳定性要求。AO克氏针张力带技术是髌骨骨折固定的传统方式，但术后易出现如钢丝断裂、克氏针移位、软组织激惹等多种并发症及二次手术取出内固定物必要性始终困扰着患者和临床医师［1］。近年来较多学者采用空心钉张力带技术治疗髌骨骨折取得良好的临床效果，认为此种方法可以明显减少克氏针张力带相关的并发症且不必二次取出内固定物［2］。作者认为这种技术并不能称为纯粹的张力带技术。传统的张力带技术是指通过髌骨表面拧紧的钢丝将膝关节屈伸活动时髌骨产生的张力转化为骨折端的压力，实际上张力带技术是一种动力加压型固定方式［3］。而空心钉张力带技术在完成空心钉固定后髌骨骨折已经获得即刻稳定状态，穿过空心钉的钢丝并未转化张力为压力的作用，反而拧紧的钢丝会因为与空心钉尖端的切割作用而断裂，或因穿过髌骨骨质所产生的对骨质的切割作用而失效。虽然Cable-pin系统因钛缆的应用减少了断裂的发生，但其高昂的费用也是其弊端。

单纯空心钉固定是否能够满足对于髌骨骨折固定的稳定性需求，根据生物力学相关研究结果，无论是单纯空心钉还是空心钉结合张力带技术，所得到的初始稳定性均高于单纯的克氏针张力带技术［4～6］，足以满足髌骨骨折术后功能锻炼的初始稳定性。

单纯空心钉技术适合应用于髌骨横断骨折或者轻度粉碎的骨折，骨折块需要满足空心钉螺纹能够全部穿过骨折断端的长度。对于髌骨横断骨折只需要复位后纵行拧入4.0mm空心钉2～3枚即可，可以根据骨折线的位置决定顺行或逆行拧入。对于轻度粉碎的髌骨骨折遵循传统的手术原则，将上下极的骨块分别复位后应用3.0mm空心钉固定使粉碎骨折变为横行骨折，此时应注意螺钉应略偏上或偏下避免干扰纵行螺钉，然后同横断骨折处理方式。术后功能锻炼方式采用被动屈膝功能锻炼，主动支腿抬高股四头肌力量训练，患肢伸膝支具保护部分负重下地活动。4周后开始主动屈膝功能锻炼，观察所有获得随访的患者，这种锻炼方法在取得满意的膝关节屈曲功能的同时具有较大的安全性。

综上所述，单纯空心钉治疗横断和简单粉碎的髌骨骨折完全可以满足髌骨骨折术后早期功能锻炼的初始稳定性，避免AO克氏针张力带技术的各种常见并发症，且不需要二次手术取出内固定物，结合规范的术后功能锻炼可以取得满意的临床效果。

1 刘威，冯峰，朱明海，等.克氏针张力带内固定治疗髌骨骨折并发症及失败原因分析.中国骨与关节损伤杂志，2005，20（3）：205～206.

2 林源，王进军，曲铁兵，等.空心钉及张力带钢丝治疗髌骨体部横行骨折.中华骨科杂志，2005，25（1）：12～15.

3 王利明，崔永锋.髌骨骨折治疗中对张力带原理的误解.中国骨伤，2010，23（2）：125～127.

4 吴子征，曹云，赵毅，等.克氏针和空心钉张力带内固定治疗横断型髌骨骨折生物力学研究.中国骨与关节损伤杂志，2014，29（10）：989～990.

5 修玉才，任先军.髌骨骨折空心拉力螺钉组合张力带固定的生物力学.中国矫形外科杂志，2001，8（4）：381～383.

6 Carpenter JE ， Kasman RA， Patel N，et al. Biomechanical evaluation of current patella fracture fixation techniques. J Orthop Trauma 1997 Jul，11 （5）： 351～356.

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