关节镜下空心钉治疗胫骨髁间棘撕脱性骨折疗效观察

吴利军 卢翔 杨峰

关节镜下空心钉治疗胫骨髁间棘撕脱性骨折疗效观察

吴利军 卢翔 杨峰

目的 观察关节镜下空心钉固定胫骨髁间棘撕脱性骨折的临床疗效。方法 16例胫骨髁间棘撕脱性骨折患者在关节镜下行空心钉固定，术后随访，X线检查评价骨折愈合情况。结果 本组患者术后随访7～14个月，平均12个月，16例骨折均完全愈合，膝关节活动度正常。术后6个月时Lysholm评分为94～100分，平均（96.5±1.8）分。术后无切口及关节感染，无膝关节松弛、不稳、撕脱骨块再次移位现象，切口均I期愈合。结论 关节镜下空心钉固定胫骨髁间棘撕脱性骨折具有创伤小、固定可靠、骨折愈合好、术后功能恢复满意，是治疗此类骨折较理想的手术选择。

胫骨髁间棘 骨折 关节镜 空心钉

胫骨髁间棘撕脱性骨折是前交叉韧带胫骨附丽处撕脱骨折，是一种常见的膝关节急性损伤，近年来发病率呈上升趋势，早期有效治疗可保留膝关节的正常功能，否则会导致膝关节伸膝受限、不稳定、疼痛等并发症。甚至会引起膝关节撞击综合征［1］。随着关节镜技术日渐成熟，关节镜下微创治疗此类骨折已逐步取代传统的开放式手术方法。作者自2012年6月至2015年1月行关节镜下空心钉治疗胫骨髁间棘撕脱性骨折患者16例，效果满意，现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 本组患者16例，术前均常规行X线摄片、CT三维重建及膝关节MRI检查，男10例，女6例；年龄10～50岁，平均年龄32.3岁。右膝9例、左膝7例。运动伤6例、车祸伤6例、摔伤4例。均为新鲜骨折。致伤至手术时间4～10d，平均6d。骨折按Meyers和Mckeever［2］分型：Ⅱ型3例、Ⅲ型13例。本组患者均有明确外伤史，其中3例成人患者合并半月板损伤。临床表现为膝关节疼痛肿胀，伸屈受限，关节不稳，不能行走。

1.2手术方法 所有患者均在腰麻或硬膜外麻醉下行关节镜下探查术。常规膝关节外侧入路插入关节镜，先反复冲洗关节腔内积血，清除组织碎屑后，依次检查髌上囊、髌股关节，膝内、外侧间室、髁间窝、半月板及前后交叉韧带。在髌骨下极内上约1cm处作内侧入路，置入刨削器，清除髌下滑膜系带及部分膝横韧带。合并半月板损伤患者，先行半月板修整术，部分切除损伤半月板，尽可能保留正常半月板组织。用探针进行髁间棘骨折块及前交叉韧带的探查，所有骨折块均未见明显骨质缺损及粉碎性骨折，所有骨折块均可以容纳螺钉固定。清除骨折处血肿，膝关节屈曲约90°，探针及克氏针进行撬拨复位达解剖对位，空心套管针压住骨折块，克氏针顺空心套管针临时固定骨折块，检查前交叉韧带松弛度适合后，选骨折块中心点再用直径1.0mm克氏针由前内向后外尽量垂直钻入胫骨髁间撕脱骨折块，C型臂X线机正侧位透视见骨折块复位满意，导针长短合适。空心钻头沿克氏针钻孔至钻头30mm刻度处，使用直径为3mm带垫圈空心钛加压螺钉顺克氏针钻入固定。拧入时注意手感及力度，既不能因过松使固定不牢固，又不能太紧使骨折块发生碎裂。去除克氏针，反复伸屈膝关节，关节镜检查无髁间窝撞击现象，骨折块稳定无移位。再次用C型臂X线机透视证实骨折复位后位置良好，冲洗关节腔，切口处用罗哌卡因阻滞预防术后疼痛，可吸收线内缝切口，无菌纱布覆盖，弹力绷带加压包扎（见图1、2）。

图1　术前术后X线片

图2　术中关节镜下显示

1.3术后处理 术后患肢伸膝位支具外固定，麻药消失后口服西乐葆镇痛，行股四头肌功能锻练。第2天行患肢直腿抬高锻炼，弹力绷带加压包扎2d后去除，术后膝关节屈伸活动1次/周，其余时间伸膝位支具外固定，4～6周后去除，根据X线片骨折愈合情况，逐步下床不负重行走。骨折完全愈合后正常负重行走。

2　结果

本组16例患者术后随访7～14个月，平均12个月，16例骨折均完全愈合，膝关节活动正常。术后6个月时Lysholm评分为94～100分，平均（96.5±1.8）分。术后无切口及关节感染，无膝关节松弛、不稳、撕脱骨块再次移位现象，切口均I期愈合。术后4个月行X线检查示所有骨折均骨性愈合及解剖对位。16例患者行前抽屉试验、Lachman试验及侧方应力试验阴性；膝关节活动范围基本正常。所有患者感觉膝关节稳定性良好，能正常行走。

3　讨论

前交叉韧带胫骨髁间棘撕脱性骨折在膝关节损伤中并不少见，受伤原因以车祸、高处跌落及膝关节伸直位运动创伤多见，该骨折常见于儿童和青少年，但随着交通事故的增多，成人髁间棘骨折几率较前增多。当胫骨髁间棘撕脱性骨折发生时，一般均并发膝关节内软骨、韧带或半月板损伤，使骨块移位，传统的手法复位石膏固定治疗效果不理想，容易出现膝关节内粘连，关节僵硬、股四头肌萎缩等并发症，从而影响膝关节运动功能，不能取得良好的治疗效果。处理不当可导致前交叉韧带松弛，膝关节不稳，加速关节退变形成创伤性关节炎的可能增大。传统经手术切开复位固定由于其创伤大，术后关节功能恢复不理想［3］，已经逐渐不用。随着关节镜技术的日渐成熟，微创治疗已成为治疗该类骨折的常规手术。关节镜治疗胫骨髁间棘撕脱性骨折具有明显的优势［4］：（1）手术切口小，操作简单，不易引起关节腔内粘连。（2）关节内灌注冲洗能够清除关节腔内炎性物质。（3）能够同时对其他并发症如半月板损伤等进行治疗。（4）对骨折碎片的干扰较小，固定可靠，利于骨折的愈合。（5）对陈旧性的胫骨髁间棘撕脱性骨折同样可以进行治疗。（6）固定完毕后，可在关节镜直视下观察骨折复位情况及前交叉韧带的张力。（7）术后能够早期进行功能锻炼，有利于膝关节功能的恢复。

国内外对该骨折从损伤机制、治疗方法、手术前后功能评估等多个方面开展相关研究，但骨折不同内固定方式对骨折预后有何影响却有不同的见解。以往用钢丝做内固定物，有可能出现钢丝断裂，目前选择使用螺钉或高强度缝线固定为妥，由于螺钉固定效果确实，操作方便，受到多数学者推崇［5］。无论何种固定物，均不能满足所有类型骨折的治疗，临床上应根据骨折的类型、骨折块的大小，选择合适的内固定物。术前常规CT三维重建及MRI检查骨折块的大小及粉碎程度，若骨折块较大、完整，采用空心螺钉固定。术中注意事项：（1） 多数文献报道常规关节镜外侧入路。内侧采用髌旁内上高位入路，要求进针的方向与胫骨关节面成45°左右，对骨折固定的稳定性具有重要意义。（2）探查清理关节腔时，必须解除嵌压骨折端的半月板横韧带，以保证骨折完全复位，尽量保留前交叉韧带止点附近的纤维组织，减少小碎骨片的移位缺失；有半月板损伤时应做修复或成型术。（3）复位骨折块时用力适度，避免大力按压，否则易导致复位固定困难，术中复位尽量达到解剖复位，固定时进针选择点较重要，尽量在骨折块中心，作者认为用一根空心套管针压住骨折块中心达解剖对位，顺空心套管打入导针，可以不用另外打入导针先固定骨折块，复位固定一次完成。（4）空心钉钉尾位置不佳可造成髁间窝撞击，影响膝关节伸直，作者一般要求螺钉的方向与胫骨关节面成45°左右，在钻入导针之前，务必先用探钩定位钻入导针的位置并屈伸膝关节，证实无髁间窝撞击后进行操作，以免反复钻孔，造成骨块碎裂。（5）固定完毕后应全范围活动膝关节，观察是否有髁间窝撞击现象的发生，否则需行髁间窝成形术。

综上所述，关节镜下空心钉固定胫骨髁间棘撕脱性骨折具有创伤小、固定可靠、骨折愈合好、术后功能恢复满意，是治疗此类骨折较理想的手术选择。

1 Davies EM，Mclaten MI.Type Ⅲ fibial spine avulsions treated with arthroscopic acutrak TM-Screw reattachment.Clin Orthop，2001， 388，205～208.

2 Meyers MH，McKeever FM.Fracture of the intercondylar eminence of the tibia.Bone Joint surg（Am），1970，52（8）：1677～1684.

3 杨林，赵新建，廖绪强，等.关节镜下治疗胫骨髁间棘撕脱性骨折.中国内镜杂志，2008，8（5）：888～889.

4 田丰.关节镜下空心钉治疗胫骨髁间棘撕脱性骨折.创伤外科杂志，2013，15（1）：76.

5 谢杰，黄彰，潘良春，等.关节镜下治疗胫骨髁间棘骨折.创伤外科杂志，2010，12（2）：136～138.

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