不同麻醉深度与术后认知功能障碍及Klotho蛋白的相关性

王和节 黄晓东

不同麻醉深度与术后认知功能障碍及Klotho蛋白的相关性

王和节 黄晓东

目的 探讨不同深度麻醉与Klotho蛋白及术后认知功能障碍（POCD）的相关性。方法 选取髋关节置换术患者200例，随机分为深度麻醉组及常规麻醉组各100例，应用蒙特利尔认知评价量表（MoCA）进行认知评价，分别于术前、术后24h采用酶联免疫吸附法（ELISA）测定Klotho 蛋白的含量。结果 常规麻醉组术后24h、72h 的MoCA评分显著低于深度麻醉组，常规麻醉组术后Klotho蛋白含量显著低于深度麻醉组；Logistic回归分析，深度麻醉方式，术前MoCA评分、术后Klotho蛋白含量均为保护因素，术后Klotho蛋白含量预测认知功能障碍，阳性标准≤1444.5pg/ml，95%CI=0.641～0.782，AUC=0.711，灵敏度66%，特异度73%，Youden指数=0.39，术后72h，深度麻醉组POCD发生率低于常规麻醉组（P=0.037）。结论 Klotho蛋白可能是术后认知功能障碍的保护因素之一，术中BIS维持于30～39的麻醉深度，可有效降低患者术后＜72hPOCD发生率，提高Klotho蛋白含量。

蒙特利尔认知评价量表 Klotho蛋白 深度麻醉 术后认知功能障碍

术后认知功能障碍（ POCD）是手术后常见的中枢神经系统并发症，其发病因素及发病机制复杂，涉及中枢神经、内分泌、免疫等系统紊乱，其次与术中麻醉程度、创伤应激密切相关。研究表明［1，2］，Klotho蛋白含量与术后POCD的发生存在相关性。如何预防POCD成为研究的热点，研究表明［3］，术中脑电双频指数（BIS）值维持在30～40更有利于术后早期认知功能的恢复。本文探讨不同麻醉深度对老年患者术后POCD及Klotho蛋白含量的影响，现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 2013年1月至2015年6月本院择期行髋关节置换手术的患者200例，入院后均行常规头颅CT/MRI检查排除神经系统器质性疾病。纳入标准：（1）患者均无认知功能障碍史，（2）无手术禁忌证，并自愿配合完成各项检查。排除标准：（1）伴有意识障碍、失语、严重视力或听力障碍，不能完成量表检查。（2）伴有可影响认知功能的疾病或服用影响叶酸、维生素B12代谢的药物。（3）患有变性性痴呆及其他代谢、内分泌及感染等因素引起的痴呆，伴有抑郁症、谵妄状态等精神障碍。（4）长期服用抗精神病药物，精神分裂症，心、肝、肾功能障碍。本项目经本院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。随机分为两组，深度麻醉组100例（BIS值维持在30～39），常规麻醉组100例（BIS值维持在50～59），两组患者一般资料比较差异无统计学意义（见表1），具有可比性。

1.2方法 ASA I～II的择期髋关节置换术患者200例，手术入路均采用后路，术前禁食12h，禁饮8h。入手术室后监测患者的血压、脉搏、体温、心电图以及脉搏血氧饱和度，于前额粘贴 BIS 传感器电极贴，麻醉深度采用 Drager Primus 麻醉工作站进行监护。采用静脉诱导，静脉给予咪唑安定0.02mg/kg，丙泊酚1.5mg/ kg，芬太尼4μg/kg，维库溴铵0.1mg/kg静脉注射，诱导气管插管，接Drag麻醉机行纯氧机械间歇正压通气（IPPV），维持PETCO235～45cmH2O。静脉输注丙泊酚、瑞芬太尼，吸入七氟烷维持全麻，术中期间低血压用麻黄素，心动过缓用阿托品处理。记录麻醉时间、手术时间、清醒时间、术中出血量、输血量和输液量。

表1　两组患者一般临床资料比较（±s）

表1　两组患者一般临床资料比较（±s）

项目　深度麻醉组（n=100）常规麻醉组（n=100）t值或χ2值　P值性别（男/女）　42/58　45/55　χ2=0.183　0.669年龄（岁）　70.94±11.47　70.05±11.25　t=0.551　0.582高血压病史（有/无）　32/68　35/65　χ2=0.202　0.653糖尿病病史（有/无）　33/67　31/69　χ2=0.092　0.762吸烟（有/无）　40/60　42/58　χ2=0.083　0.774饮酒（有/无）　41/59　43/57　χ2=0.082　0.774受教育年限（年）　7.85±3.98　8.39±4.36　t=-0.925　0.356低密度脂蛋白（mmol/L）　3.44±1.38　3.59±1.36　t=-0.756　0.451糖化血红蛋白（%）　6.65±1.33　6.77±1.41　t=-0.648　0.517手术时间（min）　71.32±11.74　71.65±11.52　t=-0.202　0.840出血量（ml）　533.36±103.29　531.62±100.08　t=0.121　0.904补液量（ml）　2230.91±447.01　2265.56±394.11　t=-0.581　0.562术前MoCA总分　28.15±1.14　28.08±1.12　t=0.439　0.661

1.3观察项目 Klotho蛋白含量测定分别于术前、术后24h两个时间点抽取静脉血，离心并分离出血清置于-70℃冰箱冷冻保存待测。采用ELISA法测定Klotho 蛋白的含量。

1.4认知功能评价 使用MoCA［4］评价患者的认知功能，评分标准参照MoCA 使用与评分指导手册，评分越高认知功能越好，MoCA 评分≥26 分为正常；评分＜26分，表明患者有认知功能障碍。分别于术前、术后24h、72h及常规检查发现认知功能异常时，采用MoCA评分表进行认知功能评分。

1.5统计学方法 采用SPSS17.0统计软件。计量资料以（±s）表示，计量资料组间比较采用t检验，组内前后比较采用配对t检验，计数资料用χ2捡验。多因素相关性评估采用Logistic分析方法。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者术后24h、72h MoCA评分及POCD发生率比较 见表2。

表2　两组患者MoCA评分及POCD发生率比较

2.2两组患者Klotho 蛋白含量的比较 见表3。

表3　两组患者Klotho 蛋白含量的比较

2.3Logistic回归分析 见表4。

表4　Logistic回归分析

2.4术后Klotho蛋白含量预测术后72h认知功能障碍阈值 术后Klotho蛋白含量预测POCD阈值的ROC曲线，结果提示Klotho蛋白含量阳性标准为≤1444.5pg/ ml，95%CI=0.641～0.782，AUC=0.711， 与AUC=0.500比较，差异有统计学意义（P＜0.01），灵敏度66%，特异度73%，Youden指数=0.39。

2.5不同麻醉深度与72h随访期间POCD累积发生率的关系 随访过程中，以发生POCD为终点事件，评价不同麻醉深度对POCD发生的影响。两组72h POCD发生率为24.00%（48/200）。而深度麻醉组为15.00% （15/100）。经Kaplan-Meier法分析并绘制曲线后，随访期间不同麻醉深度与术后72h POCD发生率存在相关性，log-rank检验统计量为4.340，P=0.037。

3　讨论

POCD的发病机制尚不明确，可能在神经系统老化的基础上，由麻醉和手术创伤等不良应激诱发或加重神经的退行性变化。其次国内多项研究［5～7］提示术后认知功能障碍与患者的年龄、麻醉方式、手术创伤、术中出血量以及低血压所造成的应激反应和脑组织低灌注等密切相关。有研究表明［7］，在手术刺激作用下产生的应激反应可在一定程度上损害患者的学习能力与记忆力，也易发生POCD。深麻醉状态可抑制皮质醇、肾上腺素、去甲肾上腺素等水平，减轻机体的应激反应。BIS是临床上监测麻醉深度的主要指标，患者处于清醒状态时BIS通常为80～100，处于临床麻醉状态时为40～59，处于深度麻醉状态时＜40。本资料测定＜72h相应时点POCD的发生情况，发现常规麻醉组术后24h与72h POCD 发生率均高于深度麻醉组，提示术中BIS维持于30～39的麻醉深度，可有效降低患者术后＜72hPOCD发生率。

研究提示［8］，年龄≥60岁的认知功能损害与Klotho基因启动子多态性有关，提示该基因多态性可能与老年性认知功能损害有关。Klotho蛋白可能通过影响体内氧化应激、细胞凋亡、血管内皮功能及神经细胞膜的完整性等机制影响中枢神经系统疾病的发生和发展。人Klotho基因多态性可能是认知功能的影响因素之一。本资料显示常规麻醉组术后Klotho蛋白含量明显低于深度麻醉组，Logistic回归分析，术后Klotho蛋白含量为保护因素，预测术后72h POCD做ROC曲线分析，Klotho蛋白含量阳性标准为≤1444.5pg/ml，但该指标AUC=0.711，虽然与AUC=0.5比较，差异有统计学意义。但AUC指标仍偏低（AUC＜0.9），提示诊断效用偏低，故本资料Klotho蛋白含量阳性标准预测术后72h POCD仅供参考。

1 周晓辉，于兆海，苗海军.血清Klotho蛋白浓度与轻度认知功能障碍的相关研究. 中华精神科杂志，2014，47（1），17～20.

2 白雪松，金辉，黄学洙.Klotho蛋白与老年人术后认知功能障碍的关系.中国老年学杂志，2015，35（1），3～4.

3 郝冬，郜冶，张锦.不同麻醉深度对老年患者术后认知功能障碍发生的影响 . 中华麻醉学杂志，2014，34（2）：251～252.

4 Nasreddine ZS，Phillips NA，B6dirian V，et al.The Montreal Cognitive Assessment，MoCA：a brief screening tool for mild cognitive impairment.J Am Geriatr Soc，2005，53：695～699.

5 王晓楠，白小娟，齐国先，等.老年H型高血压与认知功能障碍的关系 .中国动脉硬化杂志，2013，21（10）：894～898.

6 刘聚堂.硬膜外阻滞对老年胃癌全身麻醉下根治术后患者认知的影响 .中国当代医药，2014，21（27）：90～92.

7 夏晓明.高血压与老年人轻度认知功能障碍关系的研究现状.中国慢性病预防与控制，2010，18（3）：328～329.

8 Gao LL， Ding X， Xie DM， et al. G-395A polymorphism in the promoter region of the KLOTHO gene and hypertension among elderly （90 years and older） Chinese individuals. Genet Mol Res. 2015， 14（4）：15444～15452.

325000 浙江省温州市中西医结合医院 麻醉科