两种不同固定技术在乳腺癌放射治疗中应用比较

尹贻才 周霞 李双双 闫婧★

两种不同固定技术在乳腺癌放射治疗中应用比较

尹贻才 周霞 李双双 闫婧★

目的 比较两种不同固定技术在乳腺癌体外放射治疗中摆位误差，进一步提高精确放射治疗的摆位精度。方法 将接受体外放射治疗的64例乳腺癌患者平均分为两组：A组应用乳腺托架固定体位；B组应用乳腺托架+真空垫固定体位。所有患者均在直线加速器的电子射野影像装置（EPID）下拍摄正、侧位射野验证片，与CT模拟定位图像重建的数字化重建图像（DRR）进行比较，得出摆位位移数据。比较各组摆位误差的不同。结果 两组各方向摆位误差如下：左右（X轴）：（1.309±1.273）mm和（1.261±0.014）mm（P＜0.05）；头脚（Y轴）：（1.926±1.816）mm和（1.636±0.930）mm（P＜0.05）；腹背（Z轴）：（1.896±1.239）mm和（1.962±1.163）mm（P＞0.05）。结论 在定期的EPID验证条件下，采用两种不同固定技术，应用乳腺托架+真空垫的固定技术在左右（X轴）及头脚（Y轴）方向上优于单纯乳腺托架，而腹背（Z轴）方向上差异无统计学意义。

乳腺癌 放射治疗 固定技术 摆位误差

近年来，随着影像学、物理学及计算机技术的进步，放射治疗技术得到了迅速发展，乳腺癌的放疗也进入了一个精确治疗的时代，目前乳腺癌放射治疗技术包括三维常规切线放射治疗，三维适形放射治疗，调强放射治疗及图像引导放射治疗等［1］。但摆位误差仍是阻碍放疗精确度进一步提高的主要因素，目前乳腺癌可采用的固定方式较多，有真空负压垫、乳腺托架及热塑膜固定法。本文探讨在乳腺托架的基础上加用真空负压垫对乳腺癌患者进行固定是否能进一步减少摆位误差，提高乳腺癌放疗疗效。

1　临床资料

1.1一般资料 收集2013年9月至2015年5月本院接受放射治疗的乳腺癌患者64例，均经病理检查明确诊断，年龄45～79岁，中位年龄58岁。患者一般情况较好， KPS评分≥70 分。随机分为两组：A组应用乳腺托架定位摆位；B组应用乳腺托架+真空垫定位摆位。

1.2方法 （1）设备：医科达双光子直线加速器ELEKTA1607，Philips 6排螺旋CT模拟定位机，ADAC pinnacle3 8.0m 三维适行调强放疗计划系统，电子射野影像验证系统（EPID），三维激光定位灯，数显恒温水箱，乳腺托架，真空垫，铅标记点等。（2）定位固定：嘱患者脱掉上衣，取掉所有配饰（耳环、项链）及腰带，使胸部裸露。体位固定方法：①准备：A组：直接把乳腺托架放在CT平板床上进行定位摆位。B组：先将乳腺托架放在CT平板床上，然后将真空垫放在托架上。②体位：A组：患者仰卧于乳腺托架上（如图1）。B组：患者仰卧于真空垫上（如图2）。调节头枕插孔和托架支杆的高度，患侧手臂上举并握住固定杆，调节上臂和前臂并固定。患者患侧上肢尽量上举，避免胸壁切线野照射时对上肢的影响。③体位参考标记：在乳腺皱褶下2cm处（保乳术后患者的标记在患侧乳腺皱褶下2cm处，根治术后患者的标记在对侧乳腺皱褶下2cm处），利用激光定位灯做三个标记十字，体中线一个、两侧各一个，放置直径约1mm的金属标记点，严格与激光灯“十”字完全一致。（3）CT扫描 ：机架的内激光线为扫描的下界进床至乳腺下5cm处、床高度调整以乳腺托架能顺利进入扫描机架内为宜，确定好上下界进行扫描。采用螺距为1的螺旋扫描，重建层厚为5mm，扫描过程中患者平静呼吸，扫描结束后核实铅标记点在扫描野内且在同一平面，并将CT定位图像传送至放射治疗计划系统（TPS）。（4）定位点标记：在患者皮肤表面标记与金属标记点吻合的点，用纹身笔（内置美蓝液体）做好点纹身，并用油性记号笔描记患者皮肤上的标记点（线），并嘱咐患者将标记点（线）保留至治疗结束。（5）制定治疗计划：遵循ICRU相关报告原则（ICRU Report 62）［2，3］，高年资放疗医师勾画靶区和危及器官，并设定处方剂量，物理师根据医师对靶区剂量要求及危及器官的剂量限制合理选择射线性质、能量、射野多少、入射方向、组织补偿等，制定放疗计划及计划优化，医师确认放疗计划。（6）位置验证：计划做好后生成正侧位等中心位置验证计划射野参考图像（DRR），并传送至iView GT位置验证工作站。物理师在验证工作站上勾画DRR图像的骨性解剖标记及体表轮廓。患者首次治疗摆位及后续治疗中进行EPID位置验证（1次/周），与DRR图像进行解剖校准。通过解剖结构配准，得到X轴（左右方向）、Y轴（头脚方向）、Z轴（高低方向）三个方向摆位误差。纠正误差，实施治疗，并分析摆位误差，为后续定位、摆位提供参考依据。

图1　乳腺托架摆位

图2　乳腺托架+真空垫摆

1.3统计学方法 采用SPSS16.0统计软件。计量资料采用（±s）表示，用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

64例患者共进行130对正、侧位射野验证图像，应用乳腺托架+真空垫的固定技术在左右（X轴）及头脚（Y轴）方向上优于单纯乳腺托架，差异有统计学意义（P＜0.05），而腹背（Z轴）方向上差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1　两组间摆位误差比较［mm，（±s）］

表1　两组间摆位误差比较［mm，（±s）］

组别　n　左右（X轴）　头脚（Y轴）　腹背（Z轴）A组　32　1.309±1.273　1.926±1.816　1.896±1.239 B组　32　1.261±0.014　1.636±0.930　1.962±1.163 P值　＜0.05　＜0.05　＞0.05

3　讨论

乳腺癌是妇女常见的恶性肿瘤之一，全世界每年约有120万妇女患乳腺癌，约有50万妇女死于乳腺癌。在西欧、北美等发达国家，乳腺癌发病率占女性恶性肿瘤首位。近年来，我国的发病率正逐年上升。放射治疗在乳腺癌治疗中具有重要意义，早期乳腺癌的放疗及保乳术后放疗，可以获得与根治术相近的局部控制率和生存率，提高患者的生活质量，已经成为早期乳腺癌标准治疗的模式之一；对局部晚期乳腺癌或不可手术的患者，放疗也是治疗选择手段之一［4～6］。随着放射治疗进入精确定位，精确计划，精确治疗的时代，精确放射治疗已成为现代放射治疗的主流，乳腺癌的放疗也进入一个精确治疗的时代。患者从影像病理诊断、靶区定位和勾画至治疗计划和验证均有较大的改进，但放疗定位、计划设计、计划执行等过程仍受较多不确定因素的影响。患者的摆位误差、器官运动等相关误差是计划靶区（PTV） 外扩的主要因素，也均阻碍着计划的精确实施。其中摆位误差是患者治疗体位射野与计划体位射野间的差别。

在乳腺癌摆位技术的不断摸索改进中，使用乳腺托架可以充分暴露需要照射的胸壁，使患者获得舒适的、重复性好的治疗体位。且能较好的解决患者体位和各射野间的衔接问题，改善乳腺癌放疗剂量的均匀度，减少乳腺周围正常组织受照剂量，在提高放疗精度的同时，降低正常组织晚期并发症概率。但在应用乳腺托架进行定位和摆位的过程中，仍有一定体位偏差，主要是左右方向和人体径向偏差［7，8］。本资料结果显示，采用两种不同固定技术，应用乳腺托架+真空垫的固定技术在左右（X轴）及头脚（Y轴）方向上优于单纯乳腺托架（P＜0.05），而腹背（Z轴）方向上差异无统计学意义。考虑可能存在以下原因：（1）在单纯应用乳腺托架进行定位和摆位的过程中，由于乳腺托架为刚性结构，无法根据患者的体位进行塑形，对软组织的固定效果较差，且在治疗过程中患者可能出现向下滑动。（2）乳腺托架+真空垫固定技术使患者与乳腺托架的位置相对固定，同时在较大程度上降低手臂牵拉移动带来的误差。通过固定患者的头部、手臂和体部位置来提高胸部肿瘤患者在放射治疗中摆位的准确性和重复性；真空垫能根据患者的实际治疗计划设计要求，灵活调整患者平躺角度，合适的平躺角度可以提高患者的舒适性，减少摆位误差。

降低放射治疗中的摆位误差是精确放疗成功的关键之一，完整的放疗计划需要治疗计划精确的实施，摆位误差与体位固定方法、设备的精度、放疗工作人员工作质量有着密切的联系。应严格执行乳腺癌摆位的质量控制。乳腺癌患者放疗中使用乳腺托架+真空垫固定能得到较高的精度，值得临床推广应用。

1 Li Feng-yan， He Zhen-yu， Xue Mi. Feasibility and acute toxicity of 3-dimensional conformal external-beam accelerated partial-breast irradiation for early-stage breast cancer after breast-conserving surgery in Chinese female patients. Chinese Medical Journal， 2011.

2 ICRU Report 50： Prescribing， recording， and reporting photon beam therapy. Bethesda，MD： International Commission on Radiation Units and Measurements，1993：1～72.

3 ICRU Report 62：ICRU Report 50：Prescribing，recording，and ，and reporting photon beam therapy（supplement to ICRU Report 50）. Bethesda，MD：International Commission on Radiation Units and Measurements，1999，33：1～51.

4 Nancy L， Keating， Mary Beth， et al. Brooks. Outcomes following local therapy for early-stage breast cancer in non-trial populations. Breast Cancer Research ，2011.

5 余子豪，王淑莲. 早期乳腺癌保乳术后部分乳腺照射的现状. 中华乳腺病杂志（电子版）， 2009，（6）：583～585.

6 黎艳萍，陈卫东，廖玲霞. 早期乳腺癌保乳术及术后治疗的研究进展.医学综述， 2013，（1）：69～71.

7 刘莉莉，徐威威，陈林.改进后的乳腺托架对提高放疗质量的作用. 实用肿瘤学杂志.2008，（5）：114～115.

8 臧志芳，邢晓汾，崔桐.正确使用乳腺托架提高乳腺癌放疗摆位精度.山西医科大学学报.2010，（6）：177～178.

210008 南京大学医学院附属鼓楼医院肿瘤中心