早期肠内营养对急性SAP伴腹腔高压患者预后的影响

邓会标 朱涛 周道扬

早期肠内营养对急性SAP伴腹腔高压患者预后的影响

邓会标 朱涛 周道扬

目的 探讨早期肠内营养对重症胰腺炎（SAP）伴腹腔高压（IAH）患者预后的影响。方法 回顾性分析87例SAP合并IAH患者的临床资料，按肠内营养（EN）方式分为延迟肠内营养组（DEN组）42例和早期肠内营养组（EEN组）45例。所有患者在入ICU前＜2周每天行APA CHE II评分及常规监测腹腔压力（IAP），比较两组患者IAP差异及分析IAP与APACHE评分相关性；同时记录并比较两组患者的预后指标。结果 两组患者治疗后1、4 、7 、10 、14 d 的IAP（除DEN组第4天IAP略有升高外）均进行性下降，但从第10天开始，与DEN组比较，EEN组IAP显著下降，差异有统计学意义；SAP合并IAH患者IAP与APA CHE II评分平均值成正相关性（r=0.712，P＜0.05）；EEN组患者胰腺感染率、多脏器功能衰竭（MODS）发生率、CRRT使用率、机械通气率、ICU病死率及住ICU时间均显著低于DEN组（P＜0.05）。结论 早期肠内营养能更早更快的降低重症胰腺炎伴腹腔高压患者的腹腔压力，减轻病情严重程度，显著改善患者预后。

早期肠内营养 延迟肠内营养 重症急性胰腺炎 腹腔高压 预后

重症急性胰腺炎（ SAP）患者常合并腹腔高压，其发生率达60%～80%［1］。腹腔高压是SAP患者最严重的并发症之一，是病情危重、恶化的信号。近年来关于SAP合并IAH的治疗措施已经取得显著进步，但是其病死率仍居高不下。肠内营养（EN）特别是早期肠内营养（EEN）作为重症胰腺炎非手术治疗的重要措施，目前关于早期肠内营养对重症急性胰腺炎合并腹腔高压患者预后的影响未见报道，本文探讨早期肠内营养对重症急性胰腺炎伴腹腔高压患者病情发展及预后的影响。

1　临床资料

1.1一般资料 2012年12月至2014年12月浙江大学附属邵逸夫医院收治重症胰腺炎患者87例；其中男47例，女40例；年龄24～88岁，中位年龄64岁。均符合重症胰腺炎治疗指南制定的诊断标准［2］。所有入选患者按实施EN时间分为延期EN（DEN组）42例和早期EN（EEN组）45例。排除标准：入ICU前已行EN支持及腹腔减压措施；罹患恶性肿瘤或慢性脏器功能障碍；下消化道梗阻；妊娠胰腺炎及未满18岁患者。

1.2方法 所有患者入ICU后均给予常规治疗包括充分液体复苏、抗感染、抑制胰酶的分泌、改善微循环、监测并严格控制血糖和维持内环境稳定；呼吸不稳定给予鼻导管或面罩吸氧，无效尽早行气管插管或气管切开行呼吸机支持；急性肾功能衰竭行连续性肾脏替代治疗；有明确胆管阻塞行经鼻胆管引流，胆汁淤积、胆囊增大明显行经皮胆囊穿刺引流术。所有入选患者的肠内营养液均采用鼻空肠管。EEN组24～48h行EN，DEN组第3天后行EN。收集患者入ICU第1、4、7、10、14天5个时间点的APA CHE II评分值及腹腔压力的平均值并记录；同时统计患者临床常用预后指标，如胰腺感染率、多器官功能障碍综合征（MODS）发生率、机械通气（ MV）使用率、连续性肾脏替代治疗（CRRT）使用率、住ICU时间及ICU病死率等。腹内压测定方法：采用2006年国际腹高压委员会（WSACS）推荐使用膀胱内测压确定腹内压［3］。同时每12h测量和记录一次IAP值，持续监测2周，同时计算每天IAP的平均值。将IAH定义为IAP持续或反复的病理性＞12mmHg。

1.3统计学方法 采用SPSS17.0统计软件。计量资料以（±s）表示；组间比较采用单因素差分析；计数资料用%表示，行χ2检验，两变量间相关性采用直线回归分析，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者一般资料与临床特征比较 两组患者入ICU时腹腔压力及病情严重程度差异无统计学意义，见表1。

表1　两组患者SAP合并腹高压患者一般资料与临床特征比较（±s）

表1　两组患者SAP合并腹高压患者一般资料与临床特征比较（±s）

EEN组　DEN组年龄（岁）　64.7±11.9　65.8±12.3性别（男/女）　25/20　24/18腹腔压力（mmHg）　17.48±2.36　17.61±2.45 SOFA评分　2.8±1.9　2.9±2.0 APACHEII评分　15.6±3.91　15.4±4.10

2.2两组患者IAP变化曲线比较 两组患者治疗后 1、4、7、10、14d的IAP（除DEN组第4天IAP略有升高外）均进行性下降。与DEN组比较，EEN组IAP在第10天［（12.27±2.21）VS（11.04±2.16），P＜0.05］及第14天［（10.31±2.09）VS（6.01±1.89），P＜0.01］显著下降，差异有统计学意义；且EEN组在其他相同时间点下降也更快。

2.3SAP合并IAH患者IAP与APA CHE II相关性分析 SAP合并IAH患者入ICU后IAP和APA CHE II评分平均值呈正相关（r=0.712，P＜0.05 ）。

2.4两组患者预后指标比较 与DEN组比较，EEN患者组在住ICU期间胰腺感染率、MODS发生率、CRRT使用率、机械通气使用率、住ICU时间、ICU病死率明显下降，差异有统计学意义，见表2。

表2　两组患者临床预后指标［n（%）］

3　讨论

SAP是临床常见危重急症，由于SAP患者急性期严重的SIRS反应、毛细血管渗漏、腹腔感染、肠功能障碍、大量液体复苏等原因可引起IAH或ACS［4］，有研究表明重症胰腺炎患者合并腹腔高压组的病死率和并发症发生率明显高于未合并组［5］。因此早期尽可能的降低腹腔压力是处理IAH的第一原则。本资料显示EEN能够较DEN更早更快的降低SAP患者腹腔压力。作者认为其可能与EEN能够降低IAH相关高危因素相关：（1）EEN能够调节SAP急性期的全身炎症反应综合征（SIRS）反应，减少炎症介质瀑布样释放和毛细血管渗漏，从而减轻胰周积液和肠壁水肿等。（2）EEN能更好的维持肠黏膜细胞结构与功能的完整性，支持肠黏膜屏障，减少肠源性内毒素血症、细菌易位及增强免疫功能，减少SAP相关脓毒症及感染性休克的发生。（3）EEN能刺激消化液和胃肠道激素的分泌、增加肠道血供、促进肠蠕动，因而降低肠功能衰竭发生；EEN能及时纠正患者的负氮平衡，改善重症胰腺炎患者潜在的和已发生的营养不良状态。

APACHE II评分是目前在急危重疾病病情评估中应用最为广泛且权威的评价系统，其分值与病情严重程度密切相关，可以准确、客观的预测患者的预后。Ke等［6］显示入ICU后第1、2、3天的APACHE II评分平均值也能反映重症胰腺炎患者病情的严重程度。本资料显示，SAP合并IAH患者入ICU后IAP值和APACHE II评分的平均值存在相关性（r=0.712，P＜0.05），可以推测，IAP可以较客观的反映SAP合并IAH患者病情严重程度，与Pupelis等［7］研究相一致。因此，对SAP合并腹腔高压患者及时早期采用合适的方式减轻或解除腹腔高压将有助于减轻机体器官功能损害，改善患者预后。

随着人们对肠道应激反应的中心器官及肠道屏障功能重要性的深入认识，目前认为，肠内营养直接向胃肠道提供营养物质，最符合人体生理状态，有利于保护胃肠黏膜屏障结构和功能的完整性，减轻黏膜通透性，减少肠道菌群易位，促进胃肠道蠕动，提高胃肠道血流供应以及局部和全身的免疫功能。但目前对于EN开始的时机，国内、 外尚未形成共识。Panna A［8］研究表明，在危重症患者中相对于延迟的肠内营养组，早期肠内营养组感染性并发症的发生率及病死率均明显下降。本资料也显示，因患者并发急性肾功能衰竭导致CRRT使用率及MODS发生率明显低于DEN组。同时，SAP患者EEN组患者胰腺感染或脓肿、住ICU时间、ICU病死率显著低于DEN组。提示入院＜48h早期肠内营养干预能显著降低SAP合并IAH患者降低患者胰腺感染率及MODS发生率下降，减少脏器支持使用率，缩短住院时间，显著改善SAP合并IAH患者的预后。Vieira等［9］研究发现在重症胰腺炎中早期肠内营养支持并不能降低机械通气的使用率。但本资料显示，EEN组明显降低SAP伴有腹高压患者机械通气使用率。原因可能是因为本资料均是合并腹腔高压的SAP患者；另外EEN能更快更早降低SAP患者腹腔高压，缩短腹腔高压持续时间，从而降低呼吸功能障碍的发生率，减少机械通气的使用率。

1 Lu Ke ， Hai-bin Ni ， Wei-qin Li，et al.Intra-abdominal Pressure and Abdominal Perfusion Pressure： Which is a Better Marker of Severity in Patients with Severe Acute Pancreatitis Gastrointest Surg （2011） 15：1426～1432.

2 中华医学会外科学分会胰腺外科学组.重症急性胰腺炎诊治指南.中华外科杂志，2007， 45 （11）： 727～729.

3 Malbrain ML ，Cheatham ML，KirkpatrickA，et al.Results from the international conference of exper tson intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome Idefinitions.Intensive CareMed，2006，32（11）：1722～1732.

4 Mifkovic A，Skultety J .Intra-abdominal hypertension and acute pancreatitis. Bratislava Medical 2013，114（3）：166～171.

5 Park S ，Lee S .Abdominal compartment syndrome in severe acute pancreatitis treated with percutaneous catheter drainage.clin endoscopy，2014，47（5）：469～472.

6 Ke L，Ni HB，TongZH，et al.D-dimer as a marker of severity in patients with severe acute panereatitis. J Hepalobiliary Pancreatsci，2012，19：259～265.

7 Pupelis G， Austrums E， Snippe K， et al. Clinical significance of increased intra-abdominal pressure in severe acute pancreatitis. Acta chirurgica Belgica， 2002，102 （2）： 71～74.

8 Panna A ，Coder MD.Enteral Nutrition in the Critically ill Patient. surgical critical care，2012，92（6），1485～1501.

9 Vieira JP，Linhares MM.Parenteral nutrition versus enteral nutrition in severe acute pancreatitisActa Cirúrgica Brasileira，2010，25（5）：449～454.

浙江省教育厅科研基金资助项目（YZ201226217）

310018 杭州市下沙医院ICU（邓会标）

310020 浙江大学医学院附属邵逸夫医院ICU（朱涛周道扬）