低体温对冠心病搭桥手术患者术后并发症发生概率的影响

杨森 宋波 邱璇 戴晋 张雷 李俊峰 王秋波 樊修元 王雪

临床研究

低体温对冠心病搭桥手术患者术后并发症发生概率的影响

杨森 宋波 邱璇 戴晋 张雷 李俊峰 王秋波 樊修元 王雪

目的 探讨冠心病搭桥手术患者低体温与术后并发症发生的关联。方法 选取锦州市中心医院2012年1月至2015年1月冠心病搭桥手术患者645例，年龄（56.1±9.3）岁。所有手术均采用低温体外循环，手术时间为（3.56±1.68）h。分别记录体外循环结束时温度（T1）、出室时温度（T2）、术后1 h温度（T3）、术后2 h温度（T4）、术后5 h温度（T5），计算T=（T1+T2+T3+T4+T5）/5。根据T值划分为低体温组（M1，T＜35.5℃）、亚低温组（M2，35.5℃≤T＜36.2℃）、正常体温组（M3，36.2℃≤T≤37.3℃）和高体温组（M4，T＞37.3℃）。所记录温度为直肠温度。结果 M1凝血酶原时间为（34.7±6.2）s，术后5 h引流量（467±174）ml，与M3的（10.1± 5.8）s和（258±132）ml相比较差异有统计学意义；M1在ICU滞留的时间与M3组相比较未见统计学差异，但机械通气时间延长8.7 h；主要不良心血管事件的发生率M1高于其他各组。结论 冠心病搭桥术围手术期的低体温发生率为50%～70%，会对机体凝血机制、氧耗量、脏器功能等产生一系列影响。低温可激发寒颤反射，寒颤会使机体的耗氧量增加4～5倍，同时还往往伴随血清儿茶酚胺的增高，这种高代谢状态加重了受损心脏的负担，增加了心肌缺血的发生率。低温时脏器血流量减少，对肝、肾、脑等脏器功能产生影响。

冠脉搭桥术；体外循环；围术期；低体温；并发症

低温体外循环（CPB）是支持心脏外科手术开展的一项重要技术，常会根据手术复杂程度选择相应的低温[1]，其主要目的是降低组织器官的代谢，从而达到一定的保护作用。手术结束后，又要使患者的体温恢复至正常，如果体温过低，会引起一系列并发症。本研究主要通过对患者体外循环结束后多点体温以及术后生化指标的监测、记录，探讨低温与并发症发生之间的关联性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2012年1月至2015年1月冠状动脉搭桥术患者645例，男性397例，女性248例，平均年龄（56.1±9.3）岁。本研究已获得本院伦理委员会批准，患者或家属签署知情同意书。

1.2 方法 所有手术术中均采用低温体外循环，手术时间为（3.56±1.68）h。分别记录体外循环结束时温度（T1）、出室时温度（T2）、术后1 h温度（T3）、术后2 h温度（T4）、术后5 h温度（T5），计算 T=（T1+T2+T3+T4+T5）/5。根据T值划分为低体温组（M1，T＜35.5℃）、亚低温组（M2，35.5℃≤T＜36.2℃）、正常体温组（M3，36.2℃≤T≤37.3℃）和高体温组（M4，T＞37.3℃）。所有采集的温度数值均为直肠温度。各组患者年龄、性别比例、吸烟史、高血压史、血脂异常、糖尿病史、肾病病史、肌酐水平、脑血管病史、外周动脉疾病、不稳定型心绞痛、心肌梗死、冠状动脉疾病、左心室异常、心衰、房颤、射血分数等基本情况比较未见统计学差异。见表1。

所有患者在复温时体温都达到36℃以上，在出室时体温有不同程度的下降，术后2 h内，大部分患者的体温保持恒定或略有回升，少数患者的体温则继续下降；术后5 h，70%患者的体温回升至正常范围，而M1组体温回升的速度明显低于其他各组。见图1。

图1 四组术后体温变化趋势

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0统计学软件进行分析。正态分布的计量资料以±s表示，组内比较采用重复测量设计的方差分析，组间比较采用成组t检验；计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

低温组（M1）凝血酶原时间为（34.7±6.2）s，术后5 h引流量（467±174）ml，与正常体温组（M3）的（10.1±5.8）s和（258±132）ml相比较差异有统计学意义。M1组ICU滞留时间与M3组相比较未见统计学差异；但机械通气时间延长8.7 h；发生肾功能不全患者数量差异有统计学意义；主要不良心血管事件的发生率高于其他各组。见表2。

3 讨论

近年来围手术期的低体温已引起人们的高度重视，其发生率达到手术患者总数的50%～70%[2]，会对机体凝血机制、氧耗量、脏器功能等产生一系列影响[3]。Schmied等[4]及Winkler等[5]观察到，低温主要通过以下几种途径影响凝血：影响温度依赖性酶促反应，激活纤维蛋白溶解酶，引起可逆性血小板功能紊乱。低温使凝血时间延长，温度每下降1℃，凝血酶原时间和部分凝血活酶时间可延长5.0%～7.5%。Shimokawa等[6]最近在进行体内试验时证实了低温诱导下凝血级联放大作用的抑制现象，同时也观察到血小板功能受累，这种受累主要通过血小板表面膜糖蛋白的表达障碍而引起血小板黏附及聚集功能下降。Shaw等[7]的研究显示，组织纤溶酶原激活物对血栓的溶解作用与温度的高低相关，在30℃～40℃范围内，温度每升高1℃，血栓形成就减少1%。凝血功能障碍直接导致了出血量的增多。本研究发现，M1组术后5 h引流量明显多于其他各组（P＜0.05），这与Schmied等的研究结果相一致。这显著提高了术后输入异体血或造成较大循环波动的风险。但这并不是造成二次开胸的直接原因（P＞0.05），二次开胸探查更多与手术中止血操作、结扎线节松脱、吻合口缝线密度、桥血管受压引起心功能异常有关。

低温可激发寒颤反射，寒颤会使机体的瞬时耗氧量增加4～5倍，同时还往往伴随着血清儿茶酚胺增高[8]。这种高代谢状态加重了受损心脏的负担，增加了心肌缺血的发生率，并可导致室性心动过速、室颤等恶性心律失常，同时低温也降低了室颤发生的阈值[9]。在本研究中，低温组的MACCE发生率为正常体温组的1.7倍左右。在动物实验中，Cai等[10]发现低温对麻醉犬血液动力学及流变学都会产生较大影响，降温后犬的心率、血压、心输出量、心指数、左右室每搏功指数、左室收缩舒张最大速率等均明显降低，而体肺循环阻力及血黏度却升高，甚至血黏度在复温后仍升高。

低温时脏器血流量减少，对肝、肾、脑等脏器功能产生影响。在对低温下鼠肝脏离体灌注维库溴铵肝摄取及胆汁排泄的观察中发现，该药物的作用时间明显延长[11]。肝功能减退会使患者苏醒延迟，增加机械通气和在ICU滞留的时间。同时免疫球蛋白含量下降，增加了外科感染的概率[12]。肾血流量减少会引起少尿、无尿甚至肾功能衰竭[13]。脑血流减少往往会导致术后神志定向障碍和脑卒中的高发生率。

表1 四组患者基本情况［±s，例数及百分率（%）］

表1 四组患者基本情况［±s，例数及百分率（%）］

注：M1组：低体温组；M2组：亚低温组；M3组：正常体温组；M4：高体温组。

组别 例数 年龄（岁） 男性 吸烟史 高血压史 血脂异常 糖尿病史 肾病病史 肌酐水平（μ m o l / L）M1组 1 4 3 6 8 . 3 ± 8 . 2 9 8（6 5 . 4） 4 6（3 2 . 3） 6 9（4 8 . 4） 5 1（3 5 . 8） 3 2（2 2 . 6） 0（0 . 0） 1 1 8 . 5 ± 1 0 1 . 6 M2组 2 5 9 5 6 . 6 ± 9 . 5 2 0 1（7 8 . 0） 1 2 6（4 8 . 5） 1 4 6（5 6 . 5） 8 9（3 4 . 6） 7 3（2 8 . 0） 2（0 . 6） 1 0 9 . 1 ± 1 1 1 . 0 M3组 1 9 7 5 8 . 2 ± 7 . 9 1 6 8（8 5 . 6） 1 0 6（5 4 . 0） 1 2 1（6 1 . 5） 7 3（3 7 . 5） 5 0（2 5 . 4） 1（0 . 4） 1 2 2 . 2 ± 1 5 1 . 9 M4组 4 6 5 5 . 1 ± 6 . 8 3 9（8 4 . 3） 2 6（5 6 . 2） 3 3（7 0 . 0） 1 8（4 0 . 6） 1 2（2 4 . 2） 0（0 . 0） 1 0 4 . 8 ± 1 5 4 . 8组别 脑血管病史 外周动脉疾病 溶栓治疗 不稳定型心绞痛 心肌梗死 冠状动脉疾病 左心室异常 心衰M1组 9（6 . 8） 2 2（1 5 . 4） 1 4（9 . 7） 1 4（9 . 7） 5 1（3 5 . 5） 2 . 9 ± 0 . 2 3 7（2 5 . 8） 5（3 . 2）M2组 1 6（6 . 5） 2 8（1 1 . 0） 2 4（9 . 6） 2 8（1 1 . 0） 1 2 7（4 9 . 2） 2 . 8 ± 0 . 5 9 4（3 6 . 3） 7（2 . 7）M3组 1 0（5 . 3） 2 3（1 1 . 8） 1 9（1 0 . 0） 2 2（1 0 . 3） 9 2（4 6 . 8） 2 . 8 ± 0 . 3 5 5（2 8 . 0） 3（1 . 5）M4组 3（5 . 2） 4（8 . 5） 3（6 . 6） 8（1 5 . 7） 2 2（4 7 . 7） 2 . 8 ± 0 . 7 1 1（2 2 . 9） 1（2 . 2）房颤 射血分数（%）1（0 . 6） 5 9 . 4 ± 9 . 7 7（2 . 7） 6 0 . 0 ± 1 0 . 1 3（1 . 5） 5 9 . 7 ± 9 . 4 1（2 . 2） 5 8 . 2 ± 8 . 9

表2 四组术后并发症情况［±s，例数及百分率（%）］

表2 四组术后并发症情况［±s，例数及百分率（%）］

注：M1组：低体温组；M2组：亚低温组；M3组：正常体温组；M4：高体温组。与M3组相比较，aP＜0.05

组别 例数 12 h内再次手术不全 昏迷 死亡 心梗 卒中 心血管不良事件M1组 143 1（0.3） 34.7±6.2a 467±174a 69.4±24.7 14.8±7.6a 4（2.7）a 2（0.7） 18（6.5） 3（2.4） 28（19.6） 50（35.5）aM2组 259 3（0.6） 17.1±4.9 301±119 63.4±21.3 7.6±3.2 2（0.6） 2（0.5） 23（4.5） 4（1.8） 32（12.4） 53（20.7）M3组 197 1（0.2） 10.1±5.8 258±132 59.9±27.8 6.1±2.4 1（0.3） 0（0.0） 16（4.1） 2（1.4） 22（11.4） 39（20.0）M4组 46 0（0.0） 10.3±3.5 243±104 60.3±23.6 6.4±4.6 0（0.0） 0（0.0） 4（4.4） 1（1.3） 5（11.0） 10（21.6）凝血酶原时间（s）术后5 h引流量（ml）ICU滞留时间（h）机械通气时间（h）肾功能

对于心脏功能严重受损的患者，低温的危害更加明显，各类并发症的发生概率是非心脏类手术患者的数倍，因此我们更应强调在此类患者围手术期的保温，减少低温的发生。随着输血、输液、加温装置及变温毯的推广使用[14,15]，以及医护人员对保温认识度的提高，术后低温的发生率呈逐年下降趋势。

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Effects of coronary bypass operation in patients with low temperature on the incidence of postoperative complications

YANG Sen＊，SONG Bo，QIU Xuan，et al.＊Department of Anesthesia，Jinzhou Central Hospital，Jinzhou 121000，China

Objective To investigate the relationship between low temperatureand postoperative complications in patients undergone with CABG.Methods645 cases undergone cardiopulmonary bypass in our hospital from 2012 to 2015 were enrolled，the end of CPB temperature（T1）and room temperature（T2）were recorded，temperature after 1 hour（T3），postoperative 2 hours temperature（T4），temperature after 5 hours（T5）were collected and T=（T1+T2+T3+T4+T5）/5 was calculated.The patients were divided into hypothermia group（M1）：T＜35.5℃，mild hypothermia group（M2）：35.5℃≤T＜36.2℃，normal temperature group（M3）：36.2℃≤T≤37.3℃，high temperature group（M4）：37.3℃＜T according to the T values.The recorded temperature was of rectal temperature.ResultsM3compared to M1，the prothrombin time and 5 h drainage postoperation were（34.7±6.2）s and（467±174）ml in M1，in M3were（10.1±5.8）s and（258±132）ml，and there were significantly difference between two groups.The ICU retention time between two groups showed no significant difference.The awake and extubation time were extend 8.7 h in M1，and major adverse cardiovascular event rates in M1was higher than the other groups.ConclusionLow temperature rate in all patients undergone CABG is 50%-70%，and produces a series of adverse effects to the coagulation，oxygen consumption and organ function.

Coronary artery bypass； Extracorporeal circulation； Perioperative； Low temperature；Complications

121000 辽宁省锦州市，锦州市中心医院麻醉科（杨森、戴晋、樊修元、王雪），洁净手术部（宋波、邱璇、张雷），心血管外科（李俊峰），检验科（王秋波）

10．3969/j．issn．1672－5301．2016．02．024

R654.2

B

1672-5301（2016）02-0178-04

2015-09-17）