股动脉内膜切除术联合腔内技术治疗多节段下肢动脉闭塞

张志文 冯海 陈学明 李晨宇 朱仁明 于宏志

临床研究

股动脉内膜切除术联合腔内技术治疗多节段下肢动脉闭塞

张志文 冯海 陈学明 李晨宇 朱仁明 于宏志

目的 探讨股总动脉（CFA）内膜切除联合腔内技术治疗下肢动脉多节段狭窄闭塞的有效性和安全性。方法 自2010年2月至2013年4月，对于累及CFA和股浅动脉（SFA）及股深动脉（FPA）起始处的多节段狭窄闭塞病变的65条肢体（61例），同期采用CFA内膜切除和腔内技术对髂动脉（IA）、SFA、腘动脉及膝下动脉的复合术式进行处理，判定技术和血流动力学的成功。术后第6、12、24、36个月进行随访，记录患者的临床症状、踝肱指数（ABI）和下肢动脉多普勒超声，统计初次通畅率和二次通畅率。结果 所有手术操作都取得了成功，ABI由术前的0.32±0.22增至术后的0.83±0.34（P＜0.01）。围手术期没有死亡和严重截肢病例。61例患者平均随访时间30个月（14～36个月）。随访期间4例死亡。股浅动脉支架共18例（32.7%）发生再狭窄，再狭窄者中的5例接受了再干预；12、24、36个月的初次通畅率分别为92.3%、77.8%、65.3%，二次通畅率分别为95.3%、89.2%、76.7%。髂动脉支架2例发生再狭窄，未干预。股总动脉随访期间无再狭窄发生。结论 股总动脉内膜切除联合腔内技术治疗累及CFA的下肢动脉多节段狭窄闭塞病变是一种安全有效的治疗方式。

慢性下肢缺血； 股动脉内膜切除术； 血管腔内治疗

累及股总动脉（CFA）的下肢动脉多节段狭窄闭塞的病例是临床治疗的难点和热点。现将我科通过股总动脉内膜切除联合腔内技术治疗其他节段病变动脉的经验总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2010年2月至2013年4月在北京友谊医院血管外科住院治疗的包括股总动脉闭塞的多节段下肢动脉闭塞症患者共61例（65条肢体），采用股总动脉切开内膜切除术联合腔内技术的杂交治疗。术前评估包括下肢缺血症状（Fontain分级）、踝肱指数（ABI）、彩色多普勒超声（color duplex ultrasonography，CDU）、计算机断层扫描血管造影术（computed tomography angiography，CTA）及数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）。

入组标准：有症状的下肢动脉粥样硬化闭塞症（atherosclerosis obliterans，ASO）患者，包括间歇性跛行、静息痛、夜间痛、溃疡或坏疽。下肢动脉CTA（或动脉造影）示：包括股总动脉闭塞在内的多节段下肢动脉闭塞。采用股总动脉内膜切除联合其他动脉（髂动脉、股浅动脉、腘动脉、膝下动脉）的腔内治疗，膝下至少保留一支动脉通畅。排除标准：无流出道，有抗凝或抗血小板禁忌，有严重伴随病的患者。终点事件：患肢截肢，死亡。

2010年2月至2013年4月共有61例（65条肢体）下肢ASO的临床病例符合本研究，男性38例，女性 23 例，年龄 43～86（65.1±11.0）岁，左 39条、右26条。患者的风险因素有高血压26例（42.6%）、冠心病 25例（40.9%）、2型糖尿病 29例（47.5%）、有吸烟史39例（63.9%）、高同型半胱氨酸血症10例（16.3%）。病变部位及例数见表1，其中髂股动脉病变TASC-Ⅱ分型均为C、D型病变。Fontaine分级：Ⅱ级5例、Ⅲ级35例、Ⅳ级25例。流出道：1支20例、2支37例、3支8例。

1.2 股动脉内膜剥脱和血管腔内技术操作 此组杂交复合手术是指CFA内膜切除联合以下4部位血管腔内操作的一种，包括单纯SFA，单纯IA，SFA和IA同期，SFA和膝下动脉同期，SFA、IA和膝下动脉同期，例数见表1。首先行CFA内膜切除术，远端剥离缘在SFA和PFA开口以远约1.0 cm处，并且边缘需缝合固定。SFA支架的近端须压敷在内膜远端剥离缘以上，准确定位在CFA分叉以下。用球囊导管（AMPHiRiON DEEP，Ivatec，Roncadelle BS，Italy）扩张处理膝下动脉病变。通过球囊扩张+支架植入处理髂动脉病变，如果导丝自股动脉逆行通过髂动脉病变困难，或者无法回真腔，一是从对侧股动脉穿刺利用“翻山技术”通过髂动脉病变，直接将导丝送至股动脉切口处；二是通过左肱动脉入路，自上而下利用动脉长鞘做支撑通过髂动脉病变完成腔内操作。对SFA病变选用直径5 mm或6 mm、长度 80～200 mm 的自膨式支架 （Protégé stent，EV3，Plymouth，MN，USA）。对IA病变选用直径7 mm或8 mm、长度60～120 mm的自膨式支架（Plymouth，MN，USA）。腔内治疗完成后，如果CFA切口直接缝合会使管腔变窄＞50%以致影响血流，则选用自体大隐静脉补片进行CFA成形术（31例）。术中以0.8 mg/kg肝素钠进行肝素化。

表1 下肢动脉多阶段病变部位

1.3 抗凝治疗和抗血小板治疗 在术后应用低分子肝素抗凝1周，并逐渐过渡到口服华法林。术后前3个月，口服阿司匹林（100 mg/d）和华法林（维持 INR 在2.0～2.5）；术后 4～12个月，口服阿司匹林（100 mg/d）和波立维（75 mg/d）；1年后长期口服阿司匹林（100 mg/d）。

1.4 随访 术后6、12、24、36个月进行随访，以及出现症状加重的任意时间门诊复查。①ABI和临床症状：评估治疗后的ABI变化和Fontaine分级。②彩色多普勒超声（CDU）：观察支架通畅情况及再狭窄程度。③CTA或者动脉造影：出现临床症状加重或需要手术干预时。一期通畅定义为治疗过的动脉始终保持通畅，没有再狭窄或者需要再干预的指征。二期通畅定义为治疗过的动脉至少需要一次血管腔内或外科干预其再狭窄后继续保持通畅。再狭窄指支架植入段及其远、近端各10 mm范围内血管管径狭窄≥50%[1]。

1.5 统计学方法 用Kaplan-Meyer生命表法计算生存率、初次通畅率和二次通畅率。用SPSS 19.0进行数据统计分析。对各时间点的ABI进行t检验。P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 技术和血流动力学结果 所有手术都达到临床成功。ABI由术前0.32±0.22增至术后当天0.83±0.34，差异有统计学意义（P＜0.01）。所有患者的间歇性跛行和静息痛缓解，20例足趾溃疡自然愈合，5例足趾坏疽进行了清创术或截趾术，围手术期无大截肢者。术后并发症包括急性心梗1例；1例糖尿病患者腹股沟切口出现血肿，经过换药清创后痊愈。围手术期无死亡病例。

2.2 随访结果 随访时间为14～36个月。随访期间死亡4例，包括2例急性心梗、1例脑梗死、1例肺炎；2例失访。股浅动脉支架共18例（32.7%）发生再狭窄，其中15例位于支架内、3例位于支架远端。再狭窄者中的5例接受了再干预。12、24、36个月的初次通畅率分别为92.3%、77.8%、65.3%，二次通畅率分别为95.3%、89.2%、76.7%。髂动脉支架2例发生再狭窄，未干预。随访期间股总动脉无再狭窄发生。

3 讨论

多节段动脉硬化闭塞症是引起下肢严重缺血的主要原因，患者常有静息痛或肢体坏死，进而需要截肢治疗，是临床治疗中的难点和重点。下肢动脉闭塞病变好发节段包括髂总或髂外动脉，股总动脉远端分叉处及（或）股浅、股深动脉的起始部，股浅动脉长或短段，腘动脉及膝下三分支等部位。病变多累及以上部位的任意2种或以上，称为多节段病变[2]。文献报道，与单一的传统外科手术或血管腔内治疗相比，杂交手术能获得更好的疗效[3,4]。

IA、SFA支架在临床上已逐渐广泛应用，有着良好的通畅率[1,4,5]，且创伤小，具有可重复性，通过膝下动脉球囊扩张成形术，建立流出道，能够保持较高通畅率，挽救肢体。但是，血管腔内技术在处理CFA和FPA病变上没有取得满意的结果。CFA的粥样硬化多是严重和不规整的，且多累及分叉处，这些特点限制了球囊扩张的进行。股总动脉位于髋关节处，跨越腹股沟韧带，随髋关节活动而活动，且活动范围很大，并不适合放置支架。Myers等[6]一项包括18例患者的研究报道，CFA支架1年和3年的通畅率分别仅为59%和37%。股深动脉于腹股沟韧带下3～5 cm处，由股总动脉的后外侧壁发出，由于FPA的内径较细小、分支血管多，病变多累及开口处，严重时病变会呈弥漫分布，腔内技术应用于此部位粥样硬化的治疗受到诸多限制，常行单纯球囊扩张成形术而难以植入支架，受到弹性回缩、SFA支架等因素影响，再狭窄的发生率高。然而股深动脉的通畅对于保肢却有着重要的意义[7]。有文献报道指出，如果恢复股深动脉200 ml/min的血流量，就能挽救肢体，避免截肢[8]。而动脉内膜切除术直接切除动脉内增生内膜，从而扩大动脉管腔，用于CFA、SFA和FPA起始处的狭窄闭塞。本组病例随访期股总动脉无再狭窄。一项关于间歇性跛行患者术后8年的前瞻性单中心研究显示，CFA内膜切除术后7年的初次通畅率、再次通畅率和保肢率分别达96%、100%和100%[9]。对于包括股总动脉闭塞的多节段病变，CFA内膜切除的同时也能以切开处为入路进行腔内操作，有利于提高长段闭塞腔内操作的成功率。本研究中65条肢体均通过股动脉内膜切除术，自股动脉进行SFA及腘动脉、膝下动脉腔内操作，其中有8例经过膝下动脉逆行穿刺，将导丝逆行送至CFA完成腔内操作。

很多学者都将多种外科手术和腔内技术相结合来治疗多节段下肢动脉狭窄闭塞。Piazza等[10]报道，IA支架联合CFA内膜切除术的技术和血流动力学的成功率是100%，3年股动脉通畅率100%，髂动脉支架的通畅率为97%。Cotroneo等[11]随访包括髂动脉、SFA、FPA、腘动脉的腔内技术联合CFA内膜切除术的病例，2年的初次通畅率和二次通畅率分别是79%和86%。Joh等[4]报道股动脉切开杂交手术的3年通畅率为90%。下肢动脉闭塞症诊疗指南也强调，对于复杂的多节段病变，也可采用复合手术（手术联合腔内治疗）的方法分别改善流入道或流出道[12]。在本组病例中，技术成功率达到了100%，围手术期没有严重的并发症（死亡或截肢），股浅动脉支架3年初次通畅率和二次通畅率分别是65.3%和76.7%。此结果与文献报道类似，证明股动脉内膜切除术联合腔内技术治疗下肢动脉多节段狭窄闭塞性病变是安全有效的。

总结杂交术式的特点有：切除股动脉增生内膜，在直视下利用股动脉切口作为腔内治疗的入路；同时逆向解决髂动脉和顺行解决膝下动脉的病变，必要时可通过膝下动脉逆行穿刺，将导丝送至股动脉完成腔内操作；股动脉内膜剥脱术及股动脉补片成形术，能够重建股深动脉，避免了支架对股深动脉的影响；SFA支架的近端能准确地压敷住内膜剥脱的远端边缘，避免了术后内膜片的翻起漂浮导致急性血栓形成；通过腔内操作完成膝下动脉重建，建立流出道；手术创伤小，能够在局麻下完成。

总之，外科手术和腔内治疗是下肢动脉闭塞症的主要治疗方法，前者包括内膜切除术及转流手术，转流手术创伤大，且要求良好的流出道及流入道，累及股总动脉的多节段病变患者应用受限。而采用腔内技术对于多节段病变，一是难度相对增大，二是涉及到股总动脉、跨关节及手术入路等问题。采用股动脉内膜切除联合腔内治疗，实现优势互补，对于累及股总动脉的多节段病变应用更为合理，能够改善供血，保持良好通畅率，且创伤小，为患者挽救肢体创造了机会。

［1］Norgren L，Hiatt WR，Dormandy JA，et al.TASC Ⅱ Working Group.Inter-society consensus for the management of peripheral arterial disease.J Vasc Surg，2007，45：S5-67.

［2］唐波，刘冰，王海洋，等．杂交手术治疗下肢多节段动脉闭塞32例．中华普通外科杂志，2011，26：202-204．

［3］Okadome J，Matsumoto T，Aoyagi Y，et al.Long-Term Results of a Hybrid Revascularization Procedure for Peripheral Arterial Disease.Fukuoka Igaku Zasshi，2015，106：254-261.

［4］Joh JH，Joo SH，Park HC.Simultaneous hybrid revascularization for symptomatic lower extremity arterial occlusive disease.Exp Ther Med，2014，7：804-810.

［5］Dosluoglu HH，Lall P，Cherr GS，et al.Role of simple and complex hybrid revascularization procedures for symptomatic lower extremity occlusive disease.J Vasc Surg，2010，51：1425-1435.

［6］Myers KA.Reporting standards and statistics for evaluating intervention.Cardiovasc Surg，1995，3：455-461.

［7］孙俊峰，梁跃飞，石娟，等.股深动脉血流重建治疗下肢动脉硬化闭塞症的临床研究.中国心血管病研究，2008，6：180-182.

［8］钱永贤，张生来.股深动脉扩大成形术治疗严重下肢缺血.中华普通外科杂志，2004，19：103-104.

［9］Ballotta E，Gruppo M，Mazzalai F，et al.Common femoral artery endarterectomy for occlusive disease：an 8-year single-center prospective study.Surgery，2010，147：268-274.

［10］Piazza M，Ricotta JJ，Bower TC，et al.Iliac artery stenting combined with open femoral endarterectomy is as effective as open surgical reconstruction for severe iliac and common femoral occlusive disease.J Vasc Surg，2011，54：402-411.

［11］Cotroneo AR，Jezzi R，Marano G，et al.Hybrid therapy in patients with complex peripheral multifocal steno-obstructive vascular disease：two-year results.Cardiovasc Interv Radio，2007，30：355-361.

［12］中华医学会外科学分会血管外科学组.下肢动脉硬化闭塞症诊治指南.中华医学杂志，2015，95：1883-1896.

Simultaneous femoral endarterectomy and endovascular treatment for complex multifocal arterial steno-obstructive lesions of the lower extremities

ZHANG Zhi-wen，FENG Hai，CHEN Xue-ming，et al.Department of Vascular Surgery，Beijing Friendship Hospital，Capital Medical University，Beijing 100050，China

Objective To explore the efficacy and safety of combined common femoral artery（CFA）endarterectomy with endovascular therapy in patients with complex multifocal arterial steno-obstructive lesions of the lower extremities.Methods From February 2010 to April 2013，65 lower limbs in 61 patients with multilevel peripheral arterial steno-occlusive disease，involving CFA，were treated by combined CFA endarterectomy with endovascular therapy for the lesion of IA，SFA，popliteal artery，infrapopliteal artery.Determine the success of the technology and hemodynamics.During follow-up，clinical status assessment，ankle-brachial index（ABI） test，and duplex Doppler ultrasound were performed at 6，12，24 and 36 months after discharge，and statistics for the first time patency rate and the secondary patency rate were recorded.Results All the operation was successful.The mean ABI after treatment increased from 0.32±0.22 to 0.83±0.34（P＜0.01）.No death and serious cases of amputation occurred during the perioperative period.The patients were followed up for 14 to 36 months，at the average of 30 months.During the follow-up period，4 cases died and the superficial femoral artery stent restenosis，a total of 18 cases（32.7%）occurred，5 cases of restenosis was accepted to intervene again.The primary patency rates were 92.3%，77.8%，65.3%at 12，24，and 36 months，respectively，while the secondary patency rates were 95.3%，89.2%，76.7%，respectively.The number of iliac artery stent restenosis was two，but no one require intervention.Common femoral artery restenosis was not occurred during the follow-up period.Conclusion Simultaneous femoral endarterectomy and endovascular treatment for complex multifocal arterial steno-obstructive lesions of the lower extremities is a safe and effective way.

Chronic lower extremity ischemia； Endarterectomy； Endovascular treatment

首都医科大学附属北京友谊医院科研启动基金项目（项目编号：yyqdkt2013-18）

100050 北京市，首都医科大学附属北京友谊医院心脏中心血管外科

10．3969/j．issn．1672－5301．2016．09．012

R654.2

B

1672-5301（2016）09-0809-04

2016-05-16）