替罗非班在急性心肌梗死行经皮冠状动脉介入术中的应用效果

蔡忠贵，王德启，李　扬

(枣庄矿业集团枣庄医院心内科，山东 枣庄 277101)



替罗非班在急性心肌梗死行经皮冠状动脉介入术中的应用效果

蔡忠贵，王德启，李扬

(枣庄矿业集团枣庄医院心内科，山东 枣庄 277101)

目的探讨替罗非班在急性心肌梗死(AMI)行经皮冠状动脉介入术(PCI)术中对患者术后冠脉血流、心功能恢复及预后的影响以及用药的安全性。方法将112例行PCI的AMI患者按随机数字表法分为观察组和对照组各56例，对照组行常规PCI，观察组在常规PCI的基础上给予替罗非班，给药方式为经指引导管冠状动脉内给药联合静脉微量泵给药。比较2组术后心肌梗死溶栓试验(TIMI)血流分级、术前术后心肌损伤标志物cTnT与hs-CRP水平变化、术后出血现象及1个月内MACEs发生率。结果观察组术后TIMI血流分级1级2例、2级4例、3级50例，对照组1级5例、2级15例、3级36例，术后TIMI血流分级观察组明显优于对照组(P<0.05)；观察组术后外周血心肌损伤标记物cTnT及hs-CRP水平均较对照组显著下降(P<0.05)；对照组术后MACEs发生率为12.50%。观察组为3.57%，观察组MACEs发生率显著低于对照组(P<0.05)。术后2组均未发生出血现象。结论AMI患者行PCI术中应用替罗非班能够显著改善心肌再灌注和心肌损伤、明显降低血栓负荷，减少心肌梗死的再发率，且不增加临床出血风险。

急性心肌梗死； 经皮冠状动脉介入术； 替罗非班； 心肌梗死溶栓试验； 心肌损伤

急性心肌梗死(AMI)为临床常见的心血管疾病之一，梗死后及时恢复心肌血流灌注对挽救受损心肌、减少血栓负荷等不良心血管事件(MACEs)的发生及保留心室的有效收缩具有显著意义[1]。但是，优化恢复心肌血流灌注的时效性仍是诸多学者和临床医生关注的焦点，迄今仍在探索中。急诊经皮冠状动脉介入术(PCI)为目前最常用且较有效的恢复心肌缺血再灌注的途径，但PCI有引发血栓脱落和进一步栓塞形成的可能，造成远端微循环二次栓塞或在治疗后发生无复流现象等[2]。替罗非班作为血小板糖蛋白受体拮抗剂其中之一，具有抗血小板和血栓形成的作用。本研究旨在探讨替罗非班在AMI 行PCI术中对患者术后冠脉血流、心功能恢复及预后的影响以及用药的安全性。

1　资料与方法

1.1一般资料

选择2012年6月至2015年1月因AMI在枣庄矿业集团枣庄医院行PCI术的患者112例，男72例，女40例，年龄(61.03±7.28)岁；其中ST段抬高型心肌梗死77例，非ST段抬高型心肌梗死35例。采用随机数字表法将112例AMI患者分为观察组和对照组各56例，2组患者的性别、年龄、病情等一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。入组标准：年龄在75岁以下、符合AMI诊断标准、血小板计数正常，排除标准：存在心源性休克、再发心肌梗死、严重左心功能不全、凝血功能障碍性疾病、严重的高血压及肝肾功能损伤患者。所有患者及家属均签署知情同意书。

1.2治疗方法

所有患者均于急诊室给予阿司匹林肠溶片和氯吡格雷各300 mg，经桡动脉行冠状动脉造影和支架植入，术中给予普通肝素8000 U。观察组在冠脉造影后给予替罗非班(武汉远大制药有限公司生产)，给药方式：原药稀释1倍后经指引导管冠状动脉内给药10 μg·kg-1，2 min内给药完成；并以0.15 μg·kg-1·min-1静脉微量泵持续泵入24 h。对照组只行PCI不应用替罗非班。术后常规应用低分子肝素、他汀类和β受体阻断剂，并医嘱患者100 mg·d-1阿司匹林和75 mg·d-1氯吡格雷口服1年。

1.3观察指标与评定方法

以48 h内有无再发心肌梗死为临床观察终点。比较2组术后心肌梗死溶栓试验(TIMI)血流分级、术前术后心肌损伤标志物cTnT与hs-CRP水平变化、术后出血现象及1个月内MACEs发生率。1)TIMI血流分级标准：0级即闭塞远端无血流或无再灌注；1级即造影剂部分通过闭塞部位或部分灌注，但不能使远端冠状动脉充分显影；2级即部分再灌注或造影剂能完全充盈冠状动脉远端，但造影剂进入和清除的速度均较正常的冠状动脉慢；3级即完全再灌注，造影剂在冠状动脉能迅速充盈和清除。2)cTnT与hs-CRP水平检测：入院后及术后24 h空腹抽取肘正中静脉血4 mL，3000 r·min-1离心5 min，采用酶联吸附免疫法(ELISA)检测，操作步骤严格遵照试剂盒说明书，试剂盒购自贝克曼库尔特试验系统(苏州)有限公司。3)出血主要包括消化道出血、牙龈出血等；MACEs主要包括心率失常、再发心肌梗死、因心力衰竭反复住院、心源性死亡以及复合终点事件的发生。

1.4统计学方法

2　结果

观察组术后TIMI血流分级1级2例、2级4例、3级50例，对照组1级5例、2级15例、3级36例，术后TIMI血流分级观察组明显优于对照组(P<0.05)。2组术后外周血心肌损伤标记物cTnT及hs-CRP水平均较术前显著下降(P<0.01)，观察组下降较对照组更为显著(P<0.05)，见表1。

组别ncTnTρ/(μg·L-1)hs-CRPρ/(mg·L-1)术前术后术前术后观察组562.79±0.140.87±0.21*#4.13±0.582.19±0.36*#对照组562.81±0.261.34±0.39*4.02±0.482.57±0.83*

*P<0.01与术前比较；#P<0.05与对照组比较。

术后2组均未发生出血现象。对照组术后出现心律失常1例、再发心肌梗死4例、心力衰竭反复住院2例，MACEs发生率为12.50%。观察组仅出现再发心肌梗死2例，MACEs发生率为3.57%，观察组MACEs发生率显著低于对照组(P<0.05)。

3　讨论

血小板激活、冠状动脉粥样斑块破裂以及血栓形成为造成AMI的主要内在因素[3],情绪波动大、过度劳累或大量吸烟饮酒等为AMI形成的诱发因素。斑块的破裂促使内膜下胶原纤维暴露和血小板黏附、聚集、形成血小板血栓。同时，血小板激活后使其表面的膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa(GPⅡb/Ⅲa)受体暴露而具有结合纤维蛋白的活性，致使纤维蛋白和血小板网状连接并聚集大量红细胞，形成纤维蛋白血栓。还有就是血小板激活后释放的活性物质促进血小板聚集和造成冠状动脉痉挛，最终导致血栓的增生扩大[4]。早期关于AMI的治疗临床上多采用他汀类降脂药物进行调脂或稳定斑块抑或通过阿司匹林联合氯吡格雷来抑制血小板聚集，但这些只能对病情起到暂时性的缓解，并不能作用于血小板聚集的最终环节。

AMI患者及时、有效地恢复冠状动脉再灌注是拯救缺血心肌、缩小梗死面积的首选，但无论是进行机械溶栓还是行PCI术都会造成一定程度的再灌注损伤。为此，采取药物治疗来辅助减少再灌注损伤显得格外重要。血小板表面GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂具有抗血小板、抗血栓形成、减弱炎症反应等作用[5]。替罗非班作为一种特异性的非肽类血小板表面GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，作用于血小板聚集的最后共同通路。即通过精氨酸-甘氨酸-天门冬氨酸(RGD)序列占据血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa结合位点，竞争性抑制血管假血友病相关因子(vwF)或纤维蛋白原介导的血小板聚集，进而阻止动脉血栓形成[6]。替罗非班给药5 min后血小板抑制率即可达到96%并在停药后2～4 min恢复血小板正常功能[7]，被广泛应用于临床改善患者预后。另有研究[8-9]发现，替罗非班还能够提高血管内皮细胞一氧化氮合酶的浓度，改善血管内皮的舒张和抑制炎症反应，其可能的作用机制为替罗非班通过作用于一氧化氮合酶升高冠状动脉内一氧化氮的浓度、减少炎性因子水平以及血小板聚集，进而更好地改善血管和冠状内皮功能；同时，替罗非班在抑制血小板激活过程中降低炎性因子和缩血管物质的释放，抑制炎症反应减少心肌损伤以及降低梗死相关血管的血栓负荷。cTnT是只存在于心肌细胞中的特异性调节蛋白，当心肌出现可逆性缺血或心肌细胞坏死时，cTnT释放入血；hs-CRP因其检测的敏感性而命名，且其浓度的升高正比于心肌细胞坏死的数量。hs-CRP直接参与炎症反应和动脉粥样硬化的形成，能够改变斑块结构，导致斑块破裂[10-11]，二者作为特异性指标用于预测心血管疾病。本研究的实验结果显示在常规PCI的基础上经指引导管冠状动脉给药并联合静脉微量泵给药能显著性地改善术后TIMI血流分级、更好地缓解心肌损伤(术后hs-CRP和cTnT浓度降低)来减弱心肌负荷以及减少术后不良事件的发生。本研究采用指引导管直接给药主要是考虑到这种给药方式可以最大限度地抑制血小板聚集和闭塞远端的形成，力争最大限度减少缺血事件的发生。

术后心脏整体功能的恢复主要取决于心肌组织血流灌注的恢复，从根本上强化抗凝和血小板治疗才能真正意义上恢复冠状血流和心肌灌注。本研究结果证明了AMI患者在常规PCI的基础上经指引导管冠状动脉给药并联合静脉微量泵给药能显著降低心肌损伤，改善术后血流以及降低MACEs的发生率。但此次研究样本量较少，随访时间偏短，进一步的大规模临床随机试验有待进行。

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(责任编辑：况荣华)

2015-09-06

R541

A

1009-8194(2016)07-0015-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.07.006