2型糖尿病合并慢性心力衰竭中医证型与心率变异性的关系

刘佳琨

(天津中医药大学2012级硕士研究生，天津　300193)



2型糖尿病合并慢性心力衰竭中医证型与心率变异性的关系

刘佳琨

(天津中医药大学2012级硕士研究生，天津300193)

目的观察2型糖尿病合并慢性心力衰竭中医证型与心率变异性(HRV)的关系。方法采用HOLTER检测系统检测84例(心衰组)2型糖尿病合并慢性心力衰竭患者HRV的各项指标，并与28例健康人群(正常对照组)作对比，同时对心衰组不同中医证型间HRV的结果进行比较、分析。结果心衰组HRV各指标中全部窦性心搏R-R间期标准差(SDNN)、相邻R-R间期差值的均方根(RMSSD)、相邻R-R间期相差≥50 ms占总窦性心律的百分数(pNN50)、心率变异三角指数(HRVTI)。 SDNN、RMSSD、pNN50、HRVTI均低于正常对照组，比较差异均有统计学意义(P<0.05，P<0.01)。心衰组心肾阳虚证SDNN、HRVTI，气虚血瘀证、阳虚水泛证及心阳虚脱证SDNN、SDNN、SDNNi、HRVTI均低于气阴亏虚证(P<0.05)；气虚血瘀证、阳虚水泛证SDNN、HRVTI及心阳虚脱证SDNN、SDNNi、HRVTI均低于心肾阳虚证(P<0.05)；阳虚水泛证SDNN及心阳虚脱证SDNN、HRVTI低于气虚血瘀证(P<0.05)；心阳虚脱证SDNN低于阳虚水泛证(P<0.05)。结论2型糖尿病合并慢性心力衰竭HRV以心阳虚脱证损害最严重，气阴亏虚证损害较轻。HRV能间接反映2型糖尿病合并慢性心力衰竭患者心脏自主神经功能受损程度，为中医辨证分型提供客观量化指标。

糖尿病，2型；心力衰竭；辨证分型；心率变异性

2型糖尿病是严重危害人类身体健康的一种内分泌系统疾病，心力衰竭是其严重的合并症之一。由于并存多种危险因素，与非糖尿病患者相比，糖尿病患者更易出现心力衰竭。在老年糖尿病患者中，22%被诊断出患有心力衰竭，且患病率随年龄增长而增加[1]。临床上以2型糖尿病合并慢性心力衰竭最为多见，主要表现有水肿、咯血、呼吸困难等，属中医学“胸痹”“喘证”等范畴。心率变异性(heartrate variability，HRV)是逐次窦性心搏R-R间期之间的差异，反映了自主神经活性及其平衡协调关系[2]。目前已被广泛证实，HRV是判断糖尿患者是否伴有自主神经系统损害的最准确、最敏感的指标。本研究选取84例2型糖尿病合并慢性心力衰竭患者与28例体检正常者进行HRV对比研究，并通过对不同中医证型与HRV关系的分析，探讨HRV在2型糖尿病合并慢性心力衰竭病情评估中的作用，以期为临床诊治提供参考。

1　资料与方法

1.1病例选择

1.1.1诊断标准2型糖尿病诊断依据世界卫生组织(WHO) 1999年糖尿病诊断标准[3]。心力衰竭诊断依据《2007中国慢性心力衰竭诊断治疗指南》[4]。采用美国纽约心脏病协会(NYHA)对心功能进行分级[5]。参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》 对慢性心力衰竭进行辨证分型[5]。

1.1.2纳入标准年龄在45～80岁之间，符合2型糖尿病诊断标准，且合并慢性心力衰竭，NYHA心功能分级为Ⅱ级及以上；中医辨证为气阴两亏证、心肾阳虚证、气虚血瘀证、阳虚水泛证及心阳虚脱证。1.1.3排除标准除外1型糖尿病、糖代谢异常者(糖耐量减低和空腹血糖受损)；合并肿瘤、甲状腺功能亢进、急慢性感染性疾病、免疫性疾病及其他任何可能影响试验方案进行的严重疾病者，如难以控制的严重心律失常、感染性心内膜炎、高血压、低血压、严重慢性肾衰竭、慢性阻塞性肺气肿、急性左心力衰竭 (肺水肿)及急性脑血管病等。1.2一般资料选择2011-12—2013-08于天津中医药大学第一附属医院内分泌科住院(65例)及查体(19例)的2型糖尿病合并慢性心力衰竭患者84例，设为心衰组，其中男40例，女44例；年龄48～75岁，平均(60±15)岁；病程2～16年，平均(12±4)年；NYHA心功能分级Ⅱ级44例，Ⅲ级26例，Ⅳ级14例；辨证：气阴两亏证22例，心肾阳虚证20例，气虚血瘀证18例，阳虚水泛证16例，心阳虚脱证8例。另选取同期体检健康者28例为正常对照组，其中男12例，女16例；年龄45～70岁，平均(58±12)岁；均无糖尿病、高血压、高血脂及冠心病等。2组研究对象在年龄、性别方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3研究方法采用HOLTER系统记录分析仪(美国PI公司生产的12导联HOLTER系统，128兆闪光卡记录仪)对2组研究对象进行24 h连续心电描记，由计算机自动计算HRV各项数据，包括：全部窦性心搏R-R间期标准差(SDNN)及标准差均值(SDNNi)、相邻R-R间期差值的均方根(RMSSD)、相邻R-R间期相差≥50 ms占总窦性心律的百分数(pNN50)、心率变异三角指数(HRVTI)。

2　结　果

2.1心衰组与正常对照组HRV检测结果比较见表1。

表1　心衰组与正常对照组HRV检测结果比较　 ±s

与正常对照组比较，*P<0.05

由表1可见，心衰组HRV各指标中SDNN、RMSSD、pNN50、HRVTI均低于正常对照组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.2心衰组不同中医证型HRV各项指标比较见表2。

表2　心衰组不同中医证型HRV各项指标比较　±s

与气阴亏虚证比较，*P<0.05；与心肾阳虚证比较，△P<0.05；与气虚血瘀证比较，#P<0.05；与阳虚水泛证比较，○P<0.05

由表2可见，心肾阳虚证SDNN、HRVTI，气虚血瘀证、阳虚水泛证及心阳虚脱证SDNN、SDNNi、HRVTI均低于气阴亏虚证(P<0.05)；气虚血瘀证、阳虚水泛证SDNN、HRVTI及心阳虚脱证SDNN、SDNNi、HRVTI均低于心肾阳虚证(P<0.05)；阳虚水泛证SDNN及心阳虚脱证SDNN、HRVTI低于气虚血瘀证(P<0.05)；心阳虚脱证SDNN低于阳虚水泛证(P<0.05)。

3　讨　论

在糖尿病患者中，糖尿病神经病变是最常见的慢性并发症之一，其中心脏自主神经病变发生心血管事件的几率明显增加。2004年欧洲糖尿病研究协会(EASD)年会指出，2型糖尿病发生时，患者即存在Ⅰ级心力衰竭，糖尿病并发慢性心力衰竭是老年糖尿病患者最主要的转归，其5年存活率与恶性肿瘤相近[6]。研究显示，2型糖尿病患者心力衰竭的发病率明显高于一般人群，是非糖尿病患者的4～8倍，死亡率也明显升高[7]。

2型糖尿病诱发的心力衰竭是由糖尿病血管病变及糖尿病自主神经病变共同作用而来。2型糖尿病患者由于长期血糖和血脂代谢失常，心肌、血管内皮等组织代谢异常，心脏微血管内皮细胞增生，基底膜增厚，氧利用率降低，心肌纤维和血管周围纤维变性，心肌内糖蛋白、胶原纤维、甘油三酯及胆固醇沉积，导致心肌细胞损害[8]。这些非正常代谢使得心肌能量代谢紊乱，能源储备下降，心室舒张主动耗能，导致左心室舒张功能减退，进而发展为心力衰竭。作为临床意义最大的糖尿病性自主神经病变，心脏自主神经病变可增加不良心血管事件的危险，当糖尿病患者血糖控制欠佳，出现运动不耐受、早期疲劳、静息心动过速等症状时，则提示患者已经出现糖尿病心脏自主神经病变。2型糖尿病心脏自主神经病变与糖代谢紊乱、自由基损伤、微血管病变、血流动神经营养因子生成减少等因素导致的神经营养障碍有关，这种自主神经病变可累及调节心脏的迷走神经和交感神经系统，尤其是迷走神经[9]。早期迷走神经受累，交感神经张力相对增强，表现为心率变异性下降，静息性心动过速(90～10次/min，个别可达130次/min)[10]；晚期交感和副交感神经均受损，表现为心率固定，运动耐受性下降，直立性低血压，严重心律失常，无症状性心肌缺血，无痛性心肌梗死，甚至心源性猝死。2型糖尿病患者自主神经功能受损早期即可出现，其引起的迷走神经及交感神经系统紊乱对心功能受损向心力衰竭发展起着促进作用，但其起病较隐匿，有关指标的检测不作为糖尿病的常规检查，因而常被忽略，增加了患者心力衰竭的几率。

HRV是评估自主神经功能的指标，反映了交感和迷走神经的平衡与协调性，与心脏自主神经活动密切相关，是一种简便、无创的检查方法，且该方法客观、定量、实时，无需患者积极配合，已广泛应用于临床。研究证实，HRV 比心血管反射试验更能准确诊断亚临床糖尿病心脏自主神经病变[11]。因此，本研究选用HRV作为判断2型糖尿病合并慢性心力衰竭患者心脏自主神经病变严重程度的指标。

本研究结果显示，心衰组患者HRV指标中SDNN、RMSSD、pNN50及HRVTI均低于正常对照组，表明心衰组患者心脏自主神经功能整体下降。相关研究也表明，慢性心力衰竭患者HRV明显降低，且与心功能分级呈明显的负相关， SDNN、SDNNi是慢性心力衰竭最有力和独立的死亡预测因子，自主神经功能紊乱与心脏危险的增加有关[12]。其发病机制可能为：①当心功能不全时，内源性神经激素系统激活，交感神经系统兴奋性增加，神经递质释放增加直至耗竭，心脏β受体密度下降。②压力感受器功能受损。压力反射主要抑制交感神经，兴奋迷走神经，因此压力感受器功能受损，对生理刺激的响应性降低，导致心脏自主神经调节功能受损。

中医学将慢性心力衰竭归为“胸痹”“喘证”“痰饮”“怔忡”等范畴，为本虚标实之证，阴阳气血亏虚，寒凝、痰浊、瘀血、气滞交互为病，虚实夹杂。发病过程为，久病耗气伤阴，气阴亏虚，表现为心胸隐痛，时作时休，心悸气短；气虚日久，心阳虚衰，病久及肾，或因气虚致肾阳亏虚，气化失权，水气上泛凌心，气阴亏虚证发展为心肾阳虚，临床表现为心悸而痛，胸闷气短，面色白，神倦怯寒；心肾阳虚，温煦无力，致使血行瘀滞，发展为气虚血瘀证，临床表现为心胸疼痛，痛有定处；心肾阳虚，气化失司，水湿内停，发展为阳虚水泛证，临床可见小便不利，身体肿胀；若疾病控制欠佳，心阳极度衰弱，阳气欲脱，则导致心阳虚脱证，临床可见冷汗淋漓，四肢厥冷，面色苍白，呼吸微弱等症。因此可知，慢性心力衰竭的病情由气阴两亏向心肾阳虚、气虚血瘀、阳虚水泛、心阳虚脱逐渐加重。本研究中，2型糖尿病合并慢性心力衰竭各证型HRV时域指标中SDNN由高到低的排列顺序为气阴亏虚证→心肾阳虚证→气虚血瘀证→阳虚水泛证→心阳虚脱证，且各证型间均有统计学意义(P<0.05)。SDNNi、RMSSD、pNN50、HRVTI也呈现出气阴亏虚证→心肾阳虚证→气虚血瘀证→阳虚水泛证→心阳虚脱证由高到低的趋势。提示随着疾病的发展，中医证型在不断发生变化，相应证型的心脏自主神经功能损害亦不断加重，其中以心阳虚脱证损害最严重，气阴亏虚证较轻。心气和心阳反映了心脏自主神经功能的损害程度，这与中医基础理论对心气、心阳的认识相吻合。因此, HRV可间接反映2型糖尿病合并慢性心力衰竭患者心脏自主神经的损伤程度及预后,可为中医辨证分型提供客观量化指标，对2型糖尿病合并慢性心力衰竭患者预后和危险分层都具有重要的指导意义。在今后的临床治疗中，可以考虑从提高患者HRV的角度，进行中医药治疗2型糖尿病合并慢性心力衰竭的研究。

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(本文编辑：曹志娟)

10.3969/j.issn.1002-2619.2016.07.012

刘佳琨(1989—)，女，硕士研究生在读。研究方向：内分泌与代谢疾病。

R587.1；R541.62

A

1002-2619(2016)07-1004-04

2014-05-04)