膀胱尿压视觉反馈训练在脊髓损伤后尿潴留患者中的应用

黄小亮，郭玉红，李　蔚，胡文清

(河北医科大学第三医院康复医学科，河北 石家庄 050051)



·论著·

膀胱尿压视觉反馈训练在脊髓损伤后尿潴留患者中的应用

黄小亮，郭玉红，李蔚，胡文清*

(河北医科大学第三医院康复医学科，河北 石家庄 050051)

目的观察脊髓损伤后尿潴留患者行视觉反馈膀胱训练的疗效。方法选取脊髓损伤致尿潴留患者64例随机分为研究组34例和对照组30例。对照组采用常规间歇导尿操作方法；研究组除常规清洁间歇导尿外，另行膀胱容量视觉反馈训练1次/d。比较2组恢复自行排尿情况、尿路感染和肾积水发生率。结果 2组排尿情况差异无统计学意义(P>0.05)；研究组尿路感染和肾积水发生率均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论采用视觉反馈训练能提高患者的膀胱容量感知程度，避免膀胱容量过大，从而降低泌尿感染和肾积水的发生。

脊髓损伤；尿潴留；反馈，感觉

10.3969/j.issn.1007-3205.2016.08.029

脊髓损伤后导致神经源性膀胱，患者可发生尿失禁、肾功能损害、尿路感染、结石、生活质量下降等一系列问题[1-3]。神经源性膀胱功能训练中清洁间歇导尿是目前公认的、最有效的方法[4]。脊髓损伤后理想的膀胱状态是保持低压储尿，且能彻底排空膀胱尿液，才能减少各种并发症的发生。笔者在临床工作中探索使用膀胱测压仪器监测脊髓损伤后尿潴留患者间歇导尿，同时进行视觉反馈训练，取得了较好效果，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选择2014年1月—2015年4月来我科治疗且自愿参加本研究的脊髓损伤致尿潴留者64例，随机分为2组。对照组30例，男性26例，女性4例；年龄18～62岁，平均(39.37±13.02)岁；其中颈椎损伤5例，胸髓损伤9例，腰髓损伤10例，马尾损伤6例；美国脊髓损伤协会(American Spinal Injury Association，ASIA)残损分级A级11例，B级7例，C级9例，D级3例；病程2周～8个月。研究组34例，男性30例，女性4例；年龄18～62岁，平均(38.24±12.44)岁；其中颈椎损伤8例，胸髓损伤9例，腰髓损伤13例，马尾损伤4例；ASIA残损分级A级11例，B级7例，C级13例，D级3例；病程2周～8个月。2组性别、年龄、疾病诊断、分级程度、病程等差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1准备工作2组常规检查血常规、尿常规、泌尿系B超，排除禁忌证后行清洁间歇导尿。应用膀胱尿压测定评定系统(江苏连云港市医疗器械有限公司生产)测量膀胱容量、压力变化，确定膀胱类型，并根据结果筛选病例。①先将0.9%氯化钠注射液500 mL经微波炉加温至37 ℃，再将液体用一次性灌注用连接管接灌注通道及尿压接口，连接管三通分别连接生理盐水、导尿管及尿袋，检查并确保系统的密闭状态。②参数设置：系统默认灌注容量500 mL，灌注速度为10 mL/min，校正初始膀胱压力为零；开始灌注时若患者膀胱压力较高时可降低灌注速度，灌注过程中根据患者的适应情况逐渐增加，常规灌注速度为20～30 mL/min。③灌注过程中告知患者放松腹部，观察压力-时间和容量-时间曲线，如为短暂的痉挛或咳嗽所致压力升至40 cmH2O，暂停灌注，休息5～10 min后再减慢速度灌注，当压力超过40 cmH2O或尿道口有漏尿时(排除由痉挛所致)即停止灌注，如果在40 cmH2O以内时，灌注完500 mL盐水即停止；操作结束后记录患者的原始安全容量、基础膀胱内压、最高膀胱内压、自排尿量、残余尿量。

1.2.2饮水量控制间歇导尿过程中按要求[5]控制饮水量1 500～2 000 mL/d，于6：00～20：00根据患者饮水习惯平均分配，每次不超过400 mL，入睡前3 h尽量避免饮水。水量包括水、汤、果汁、粥、麦片等所有饮品。尽量避免饮用茶、咖啡、酒精等利尿性饮料，以免短期内产生大量尿液，增加导尿次数且不好掌握导尿时机。认真填写排尿日记登记表[5]，记录每日饮水量、自排尿量、残余尿量。

1.2.3对照组训练根据是否存在膀胱充盈感将对照组分为2组训练：①18例无膀胱充盈感的尿潴留患者，每3～4 h导尿1次，一般导尿4～6次/d；②12例膀胱充盈感存在的尿潴留患者根据其感觉导尿。所有患者每次导尿要尝试自行排尿，如不能排尿，可轻叩膀胱区、触摸大腿内侧、牵拉阴毛等寻找敏感点刺激尿液排出，如仍不能排尿，则行导尿术导出尿液。

1.2.4研究组训练间歇导尿方法与对照组相同。根据患者情况每日定时进行视觉反馈训练。清洁导尿完成后，通过尿管连接尿压测定仪器(方法同上测定容量压力)，电脑显示屏正对患者使其能够观察灌注过程中的膀胱容量压力的变化。根据患者膀胱充盈感的感知能力进行训练：①20例膀胱充盈感缺乏且不能自行排尿者，灌注液量依次设为安全容量80%～90%，达到指定灌注量后暂停5 min，让患者触摸下腹部膀胱区5～10次，多次训练患者感知膀胱充盈至接近安全容量的能力，并在仪器显示的安全压力(不超过40 cmH2O)下尝试各种增加膀胱内压的方法(如屏气、叩击耻骨上膀胱区、刺激会阴部毛发或阴囊等)以促进排尿；②14例存在膀胱充盈感尿潴留不能自行排尿者，训练时依据患者的膀胱感觉及膀胱内压力显示调节灌注量，尝试各种方法(如屏气、叩击耻骨上膀胱区、刺激会阴部毛发或阴囊等) 以促进排尿。

1.3观察指标记录2组每日导尿次数、每次导尿量、残余尿量。每周进行尿常规检查，2周行泌尿系B超检查以观察泌尿器官形态的变化，并统计出现尿路感染、肾积水的患者例数。

1.4统计学方法应用 SPSS 17.0软件进行统计学分析。计数资料比较采用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2　结　　果

2组排尿情况差异无统计学意义(P>0.05)；研究组尿路感染和肾积水发生率均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1　2组排尿情况、尿路感染及肾积水比较　(例数，%)

3　讨　　论

神经源性膀胱是一类由于神经系统病变导致膀胱和(或)尿道功能障碍[即储尿和(或)排尿功能障碍]，进而产生一系列下尿路症状及并发症的疾病总称[6]。根据临床表现，神经源性膀胱可分为尿失禁、尿潴留、潴留和失禁混合3种类型。我科收治的大部分是脊髓损伤术后患者，以尿潴留为主，患者迫切需要解决排尿问题。我们尝试不同方法改善患者的膀胱功能，常用的训练方法是骶尾部体表电刺激、间歇导尿、膀胱功能训练、针灸[7-8]，降低了初次感染率、二次感染率和反复感染率。但在临床工作中我们发现，针对部分缺失感知膀胱不同充盈程度能力的患者，只单纯根据时间间隔导尿，可能存在膀胱内储存的尿量超过其安全容量，增加输尿管反流和肾积水的风险，且部分患者膀胱内压力较低(<20 cmH2O)导致无法启动排尿反射而影响膀胱尿液的彻底排空，这些可增加尿路感染的发生率。尿路感染是脊髓损伤患者间歇导尿最常见的并发症，严重影响患者的生活质量，延迟患者出院，增加患者的经济负担。本研究中对照组尿路感染发生率为20.0%，与王丽芳[9]报道的19.4%接近。因此正确、合理管理脊髓损伤引起的神经源性膀胱，减少患者尿路感染，保持泌尿器官形态和功能至关重要。

视觉反馈的原理是借助简易连接管或各种电子仪器描记人体的内脏变化情况，以图像和数据等简单形式显示，让患者直接参与训练，通过观察镜像或图像变化有意识地改变训练方法，进而达到某种治疗效果。近年来，视觉反馈训练方法较多应用于脊髓损伤、脑卒中、帕金森患者[10-11]。陈婵等[12]报道对40例脑卒中尿失禁患者进行视觉反馈训练，日均排尿次数由(21.70±5.37)次减少为(9.97±4.78)次，最大膀胱容量和首次排尿感容量均有所增加。自2011年起我科应用膀胱尿压测定仪器在间歇导尿前期评估患者的膀胱安全容量及压力，便于指导患者合理导尿，规范了间歇导尿流程。在间歇导尿过程中，我们观察到患者无法感知正确的容量和压力，增加了导尿的风险。研究组中我们借鉴诸多专家的研究方案[11-14]，考虑采用膀胱尿压测定仪器对脊髓损伤尿潴留患者进行间歇导尿视觉反馈训练，目的是为了增加患者的膀胱内压力及提高膀胱容量感知能力，促进患者排空膀胱内尿液，减少尿路感染的发生。研究组中尿路感染发生率仅为2.9%，可能与视觉反馈干预有关，提高患者感知膀胱容量的能力，且在膀胱尿压测定仪的压力监测下患者能使用各种增加压力的方法，避免了膀胱内压力过高造成输尿管反流的发生，研究组中没有1例患者发生肾积水。正常人膀胱容量为300～500 mL，膀胱顺应性为20～40 cmH2O[15]，脊髓损伤后大多数尿潴留患者膀胱顺应性降低，膀胱压力<20 cmH2O，笔者考虑在安全压力情况下提高患者膀胱压力以促进排尿的恢复。研究组根据患者的导尿习惯安排不同的视觉反馈训练时间，待患者膀胱充盈后插入尿管排空尿液后再连接膀胱压力仪器进行，无需增加导尿次数，不改变患者的导尿间隔时间，患者可接受。该训练是在床旁进行，保证患者在放松的状态下训练，训练时间一般为10～30 min，不影响患者的其他康复训练，且由固定的护士指导患者训练，避免因人员变动对研究结果的影响。训练过程中患者能观察膀胱内压力的变化，医护人员在床旁对其进行鼓励、强化训练，使其恢复信心并积极配合尝试不同方法，最终找到提高自身膀胱内压的方法，从而尽快恢复自主排尿。对于不完全性脊髓损伤的患者，早期因排尿期膀胱内压不够高无法启动排尿发生尿潴留，这可能是损伤后内脏神经功能失调所致，笔者认为给予适当的再教育后其恢复自主排尿的概率较大。值得注意的是，对于高位脊髓损伤的患者，膀胱内压过高会有诱发痉挛、自主神经过反射以及输尿管反流的危险，所以护士在进行视觉反馈排尿训练过程中要密切观察患者的情况，如患者出现心悸、大汗、头痛、发热等表现时停止该训练。

研究组1例完全性脊髓损伤患者不能恢复自行排尿，其膀胱充盈感缺失，但通过训练形成反射性膀胱，使患者能够通过触摸膀胱区感知不同容量的变化，能准确掌握导尿时间，避免膀胱尿液储存过多对膀胱和上尿路的损害。对照组中5例完全性脊髓损伤患者膀胱充盈感缺失，仅通过触摸膀胱区或4～6 h导尿1次，B超检查结果均显示不同程度的肾积水，临床发现其连续2周导尿量超过600 mL(1～2次/d)，可能由于输尿管反流导致肾积水的发生。

综上所述，应用膀胱尿压仪器准确观察患者膀胱内压力变化，可使患者在安全容量下进行间歇导尿，避免膀胱容量过大，减轻膀胱的负担，降低泌尿感染和肾积水的发生，促进膀胱功能恢复。但本研究存在一定局限性，如病例数较少，患者的文化程度不一，其理解能力可能存在偏差，少数患者在训练过程中不能很好配合，这些都可能对研究结果产生影响，短期效果虽较明显，但长期效果尚待进一步跟踪调查。

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(本文编辑：赵丽洁)

2015-09-11；

2015-10-15

河北省医学适用技术跟踪项目(Gl2012045)

黄小亮(1982-)，女，壮族，广西南宁人，河北医科大学第三医院主管护师，医学硕士，从事临床护理学研究。

。E-mail:13313012905@163.com

R651.21;R694.55

B

1007-3205(2016)08-0978-04