2010—2014年新疆维吾尔自治区人民医院临床分离肠球菌属细菌的分布及耐药性分析

罗 斌，李 娟

2010—2014年新疆维吾尔自治区人民医院临床分离肠球菌属细菌的分布及耐药性分析

罗 斌，李 娟

目的 了解新疆维吾尔自治区人民医院2010-2014年临床标本中分离的肠球菌属细菌的分布特点及对抗菌药物的耐药情况。方法 采用VITEK 2-Compact全自动微生物分析仪对临床标本分离出的1 937株肠球菌进行菌种鉴定，药敏分析采用AST-GP67药敏卡及纸片扩散法，采用当年CLSI推荐的标准执行。结果 在1 937株肠球菌中，屎肠球菌1 091株（56.3 %）、粪肠球菌672株（34.7 %）。泌尿系统感染病原菌屎肠球菌和粪肠球菌分别占总数的59.9 %和53.1 %。2010-2014年粪肠球菌对各种抗菌药物的耐药率远低于屎肠球菌；屎肠球菌和粪肠球菌除对利奈唑胺耐药率较低外，屎肠球菌对万古霉素、替考拉宁的耐药率上升较快，前者由2010、2011年为0到2012年2.2 %和2014年7.3 %，后者也由2010、2011为0和2012年1.4 %到2014年4.9 %；对高浓度庆大霉素和链霉素耐药菌株占肠球菌的34.4 %；屎肠球菌对青霉素、氨苄西林的耐药率（89.5 %、86.9 %）明显高于粪肠球菌（12.8 %、11.8 %）。共检出耐万古霉素肠球菌（VRE）39株，且VRE对抗菌药物的耐药率总体明显高于非VRE。结论 肠球菌在泌尿系感染中占重要位置；屎肠球菌耐药率明显高于粪肠球菌，尤其是高浓度氨基糖苷类耐药和VRE的耐药率有逐年上升趋势，应加强对耐药菌株的监测和防控。

肠球菌； 感染； 抗生素； 耐药率

肠球菌是引起医院感染的重要条件致病菌之一，可引起尿路感染、血流感染、腹部感染、心内膜炎等严重感染。肠球菌由于其内在固有的耐药性与不断获得的耐药性，近年来多重耐药株及高浓度氨基糖苷类耐药（HLAR）肠球菌，以及万古霉素耐药肠球菌（VRE）的分离率逐年上升，耐药问题日趋严重，给临床治疗带来了极大困难［1］。为了解肠球菌在临床标本中的分布特点及耐药性发展趋势，对新疆维吾尔自治区人民医院2010年1月-2014年12月临床分离的1 937株肠球菌进行回顾性调查分析，为临床合理使用抗菌药物提供参考。

1　材料与方法

1.1材料

1.1.1菌株来源 收集2010年1月-2014年12月我院住院及门诊各种标本中分离出的肠球菌，剔除同一患者相同部位的重复菌株。

1.1.2仪器与试剂 VITEK 2-Compact全自动微生物分析仪、GP阳性细菌鉴定卡及AST-GP67药敏卡均购于法国生物梅里埃公司。利奈唑胺、左氧氟沙星、替考拉宁、呋喃妥因、四环素5种抗菌药物纸片及Mueller-Hinton（MH）培养基均购自英国OXOID公司。利奈唑胺、替考拉宁、万古霉素E试验条购于法国生物梅里埃公司。

1.1.3质控菌株 铅黄肠球菌ATCC 700327、粪肠球菌ATCC 29212（对氨基糖苷类和万古霉素敏感），购自上海汉尼生物技术有限公司。

1.2方法

1.2.1细菌鉴定 菌种鉴定采用常规方法或VITEK 2-Compact鉴定系统。

1.2.2药物敏感试验 采用VITEK-AMS系统药敏卡，药敏卡不包含的检测抗菌药物即采用纸片扩散法（利奈唑胺、左氧氟沙星、替考拉宁、呋喃妥因、四环素），利奈唑胺、替考拉宁、万古霉素药敏结果用E试验条测定确认。2010-2014年菌株药敏试验为回顾性研究，每年分别按当年的CLSI标准进行判断［2］。

1.2.3数据统计分析 采用WHONET 5.6软件对鉴定及药敏结果进行统计学处理。

2　结果

2.1标本类型

收集剔除同一患者相同部位的重复菌株后，分离出1 937株肠球菌，其中来源中段尿标本1 316株（67.9 %）、外科手术伤口232株（12.0 %）、血液134株（6.9 %）、引流液92株（4.7 %）、胸腹腔液70株（3.6 %）、胆汁21株（1.1 %）、脑脊液16株（0.8 %）、其他标本56株（2.9 %）。

2.2菌株分布

1 937株肠球菌中屎肠球菌1 091株（56.3 %）、粪肠球菌672株（34.7 %）、鹑鸡肠球菌89株（4.6 %）、鸟肠球菌36株（1.8 %）、铅黄肠球菌22株（1.1 %）、耐久肠球菌18株（0.9 %）、棉子糖肠球菌9株（0.5%）

2.3标本来源

2.3.1肠球菌属 肠球菌属在临床各种标本中均有分布，屎肠球菌中中段尿占59.9 %（654/1091）、粪肠球菌中中段尿占53.1 %（357/672）；血液中屎肠球菌109株（9.9 %）、粪肠球菌25株（5.2 %）；伤口分泌物中屎肠球菌103株（9.1 %）、粪肠球菌129株（19.1 %）；引流液中屎肠球菌61株（5.5 %）、粪肠球菌31株（4.6 %）；胸腹腔液中屎肠球菌40株（3.6 %）、粪肠球菌30株（4.4 %）；胆汁中屎肠球菌12株（1.1 %）、粪肠球菌9株（1.3 %）；脑脊液中屎肠球菌9株（0.8 %）、粪肠球菌7株（1.0 %）。

2.3.2VRE 2010-2014年共检出VRE 39株，其中屎肠球菌26株，粪肠球菌13株；标本来源依次为神经内科ICU 29株，全部来源于尿液；ICU 6株，其中3株尿液、2株血液、1株导管尖端；康复医学科病房2株，全部为尿液；外科ICU 2株，1株尿液、1株脓液。

2.4耐药率变化

2.4.1屎肠球菌 屎肠球菌对青霉素耐药率由最高时的90.2 %，逐渐下降为86.4 %；对利奈唑胺耐药率由0.4 %下降为0；对高浓度庆大霉素耐药率由83.5 %下降为54.9 %；对高浓度链霉素耐药率由64.6 %下降为41.3 %，虽均有所下降，但耐药率仍然超过40 %；相比耐药率变化不大的分别为氨苄西林、环丙沙星、左氧氟沙星、红霉素、呋喃妥因，但除呋喃妥因耐药率在30 %左右，其余都超过80 %；屎肠球菌对万古霉素的耐药率由2010年的0、2012年的2.2 %逐渐上升至2014年的7.3 %，对替考拉宁的耐药率由2010年的0、 2012年的1.4 %逐渐上升至2014年的4.9 %，耐药率上升明显；对四环素耐药率由2012年54.8 %上升至2014年69.9 %，见表1。

表1　2010-2014年屎肠球菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 1 Susceptibility of Enterococcus faecium isolates to antimicrobial agents by year from 2010 to 2014 （ %）

2.4.2粪肠球菌 粪肠球菌对各种抗菌药物的耐药率远低于屎肠球菌，只有对红霉素、四环素耐药率较高，超过70 %，且期间均有小幅升高；相比之下对青霉素耐药率由8.5 %上升至22.1 %，对氨苄西林由4.8 %上升至24.8 %，上升比较明显；对环丙沙星、左氧氟沙星的耐药率变化不大；对万古霉素由0.5 %上升至11.5 %；对替考拉宁由0.5 %上升至8.0 %。无论是耐药率还是上升的趋势都比屎肠球菌高；对利奈唑胺目前尚未发现耐药。对呋喃妥因耐药率较低，5年之间未见上升趋势，见表2。

2.4.3VRE 当使用VITEK-AMS系统药敏卡测试发现万古霉素MIC值≥8 mg/L时，使用E试验条测试万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺，结果发现万古霉素对检测的39株VRE MIC≥256 mg/L；替考拉宁对屎肠球菌中4株MIC≤8 mg/L、粪肠球菌中3株MIC≤8 mg/L，其余32株MIC≥64 mg/L；利奈唑胺对39株VRE MIC全部≤2 mg/L。

2.4.4VRE与非VRE耐药率比较 屎肠球菌对青霉素、氨苄西林、环丙沙星、左氧氟沙星、四环素耐药率VRE较非VRE高出10个百分点；对红霉素、高浓度庆大霉素、高浓度链霉素耐药率相差不大，呋喃妥因VRE耐药率6.7 %低于非VRE的33.6 %；粪肠球菌对青霉素、氨苄西林、环丙沙星、左氧氟沙星耐药率VRE较非VRE高出50个百分点；VRE粪肠球菌对红霉素则是100 %耐药，高浓度庆大霉素、高浓度链霉素耐药率相差5～8个百分点，VRE对呋喃妥因耐药率变化不大，见表3。

3　讨论

肠球菌是临床上常见引起医院感染的重要病原菌之一，居本院革兰阳性球菌感染第2位。本研究的肠球菌1 937株，屎肠球菌分离率（56.3 %）高于粪肠球菌（34.7 %），与刘春林等［3］报道一致，与2013年CHINET细菌耐药性监测报道略有不同［4］，可能存在地区性差异。本院肠球菌属引起不同部位的感染，屎肠球菌和粪肠球菌均以泌尿系感染最高（59.9 %和53.1 %）。屎肠球菌以血流感染占第2位（9.9 %），外科手术感染占第3位（9.1 %），粪肠球菌占第2位的是外科手术感染（19.1 %），血流感染占第3位（5.2 %），无论是尿液还是血液屎肠球菌分离率都略高于粪肠球菌，屎肠球菌和粪肠球菌在尿液、伤口分泌物和血液感染中占肠球菌感染的80%以上，医院感染的管理应加强对上述3个部位的预防与控制，才能减少医院感染率的上升。

表2　2010-2014年粪肠球菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 2 Susceptibility of Enterococcus faecails isolates to antimicrobial agents by year from 2010 to 2014 （ %）

表3　VRE与非VRE对抗菌药物耐药率比对Table 3 Resistance profile of vancomycin-resistant Enterococcus（ VRE） isolates versus non-VRE isolates （ %）

本研究药敏试验结果显示：2010-2013年与2014年屎肠球菌对青霉素、氨苄西林逐年相比变化不大，耐药率在85 %～90 %，明显高于粪肠球菌9 %～25 %，与国内报道一致［5］。耐药的主要机制是屎肠球菌对β内酰胺类抗生素耐药表现在细菌细胞壁上青霉素结合蛋白（PBP）对青霉素亲和性降低，提示临床微生物实验室对肠球菌属应鉴定到种的水平，以便临床医师合理选择抗感染治疗。两种菌种对喹诺酮类抗菌药物的耐药率相比屎肠球菌都超过80 %，粪肠球菌的耐药率有上升的趋势；对红霉素的耐药率屎肠球菌和粪肠球菌始终保持较高水平（耐药率在71.1 %～95.1 %）。由于呋喃妥因在尿中浓度较高，不易产生耐药性，所以可作为治疗泌尿系感染的理想药物，特别是下尿路感染和慢性菌尿症。屎肠球菌对呋喃妥因的耐药率逐年相比虽然没有超过47 %，但2014年耐药率（33.6 %）有所下降，而粪肠球菌对其耐药率从2010年的8.5 %下降到2014年的1.5 %，提示可作为下尿路感染的经验用药；但对上尿路感染的疗效较差，应选择一种活性较强、对β内酰胺酶稳定，而且可渗透到肾组织内的药物来治疗上尿路感染，所以在尿路抗感染治疗时，还需注意根据病情特点选择用药物。2种肠球菌对四环素的耐药率都较高，特别是粪肠球菌2014年已到81.8 %，其原因是质粒控制的细菌细胞膜通透性改变，抗生素难以进入细胞内而造成耐药。因此，在治疗由肠球菌引起的感染不易用此类药物，应引起临床高度重视。

由于肠球菌对多种抗菌药物显示天然或固有耐药性，耐药机制较为复杂，如对β内酰胺类、低浓度氨基糖苷类等抗生素。这是由于其PBP对β内酰胺类药物的亲和力较低，但和高浓度氨基糖苷类（HLA）药物联合使用，可产生协同杀菌作用，是目前临床治疗肠球菌最佳方案。肠球菌对HLAR菌株，可产生多种氨基糖苷修饰酶（AME），屎肠球菌的AME基因位于染色质上；其他肠球菌则位于质粒上，并且能够在不同菌种间传播耐药性［4］。通过对我院研究结果分析：2010至2014年两种常见肠球菌中对高浓度庆大霉素耐药发生率分别为屎肠球菌51.6%（563/1 091），粪肠球菌49.5%（333/672）；检出耐高浓度链霉素屎肠球菌54.1%（590/1 091）、粪肠球菌37.8%（254/672）；耐药株各自的协同活性丢失，耐药率明显高于文献报道［3，6］。然而对高浓度庆大霉素和链霉素均耐药的肠球菌为34.4%（607/1 763），这将意味着1/3肠球菌在应用氨苄西林、青霉素或万古霉素与任何药物联用时已无协同作用。

万古霉素为糖肽类抗生素，主要影响革兰阳性细菌细胞壁糖肽的合成。2005年国内诸多医院报道［7-9］，未发现对万古霉素和替考拉宁耐药的肠球菌株，2010年起VRE在世界各地陆续被报道［10］。本组资料显示：除利奈唑胺对屎肠球菌及粪肠球菌在体外均有较好的抗菌活性外，2010-2013年监测出耐万古霉素屎肠球菌11株（1.4 %）；耐替考拉宁19株（2.2 %）；与2014年相比VRE检出15株（7.3 %）；耐替考拉宁10株（4.9 %）；粪肠球菌对万古霉素、替考拉宁的耐药从2010-2013年的0.5 %、0.5 %迅速上升到2014年的11.5 %、 8.0 %；本院VRE有显著增长的趋势，需要采取积极措施加以控制，为防止医院内的播散，临床医师应慎用万古霉素；对我院VRE的基因型尚有待进一步确认。此外，更重要是肠球菌对万古霉素的耐药基因还可传给其他毒力更强的细菌，如金黄色葡萄球菌［11］、肺炎链球菌，将造成灾难性后果。因此我们应密切监测VRE的发展动态，降低耐药菌株的蔓延。

我院肠球菌耐药监测结果提示耐药情况日益严重，HLAR株的分离率也在逐年上升，万古霉素、替考拉宁耐药株增长迅速，医院正面临新的挑战。及时有效控制耐药菌株感染的流行，合理地预防用药是降低抗菌药物使用率和合理应用抗菌药物的关键措施。

［1］胡付品，朱德妹，汪复，等. 2011年中国CHINET细菌耐药性监测［J］.中国感染与化疗杂志，2012，12（5）：321-329.

［2］CLSI. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing［S］. M100-S.

［3］刘春林，徐红云，张志鹏，等. 2009-2013年肠球菌属临床感染及耐药性分析［J］.中国感染与化疗杂志，2015，15（2）：142-145.

［4］胡付品，朱德妹，汪复，等. 2013年中国CHINET细菌耐药性监测［J］.中国感染与化疗杂志，2014，14（5）：3651-374.

［5］胡志东，王金良. 肠球菌耐药性的研究进展［J］.国际流行病学传染病学杂志，2007，34（4）：284-284.

［6］邵春红，金炎，刘义刚，等. 2013年山东省立医院细菌耐药性监测［J］. 中国感染与化疗杂志，2015，15（2）：126-133.

［7］苏丹虹，卓超，袁锦屏，等. 2005年广州医学院第一附属医院细菌耐药性监测［J］. 中国感染与化疗杂志，2007，7（4）：248-252.

［8］王瑶，徐英春，张小江，等. 2005年北京协和医院细菌耐药性监测［J］. 中国感染与化疗杂志，2007，7（4）：253-258.

［9］诸葛小玲，腾敏，杨青，等. 2005年浙江大学医学院附属第一医院细菌耐药性监测［J］. 中国感染与化疗杂志，2007，7（4）：263-268.

［10］SADER HS，FARRELL DJ，JONES RN. Antimicrobial susceptibility of Gram-positive cocci isolated from skin and skin-structure infections in European medical centres［J］. Int J Antimicrob Agents，2010，36（1）：28-32.

［11］BARNAUD G，BINGEN E. Genotypic characterrization of endemic VanA Enterococcus faecium strains isolated in a paediatric hospital［J］. J Med Microbiol，2000，49（9）：793-799.

Distribution and antibiotic resistance of the Enterococcus isolates in the People's Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region during the period from 2010 to 2014

LUO Bin，LI Juan. （Central Clinical Laboratory，People's Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region，Urumqi 830001，China）

Objective To understand the distribution and antibiotic resistance of the Enterococcus isolates in this hospital. Methods A total of 1 937 strains of Enterococcus were isolated from clinical specimens and identified by VITEK 2-Compact automatic system. The AST-GP67 card and Kirby-Bauer method were used to test the susceptibility of the isolates. Results Of the 1 937 strains，1 091 （56.3 %） were E. faecium，and 672 （34.7 %） were E. faecalis. Most of the E. faecium （59.9 %） and E. faecalis （53.1 %） strains were isolated from urinary system From 2010 to 2014，E. faecalis isolates were generally less resistant than E. faecium to various antibiotics. Both E. faecalis and E. faecium kept low resistance to linezolid. However，E. faecium showed increasing resistance to vancomycin from 0 in 2010/2011 to 2.2 % in 2012，and 7.3 % in 2014； and to teicoplanin from 0 in 2010/2011，to 1.4 % in 2012，and 4.9 % in 2014. Overall，34.4 % of the Enterococcus strains were resistant to high level gentamicin and streptomycin. E. faecium isolates showed higher resistance rates to penicillin and ampicillin （89.5 % and 86.9 %） than E. faecalis（12.8 % and 11.8 %）. Vancomycin resistance was identified in 39 of the Enterococcus strains. VRE isolates were generally more resistant than non-VRE isolates. Conclusions Enterococcus plays an important role in urinary tract infections. E. faecium showed much higher resistance rates than E. faecalis. It seems that the prevalence of VRE and high-level aminoglycosideresistant Enterococcus is increasing. Such resistant strainsshould be under close monitoring and careful control.

Enterococcus； infection； antibiotic； resistance rate

R378.1

A

1009-7708（2016）04-0481-05

10.16718/j.1009-7708.2016.04.019

新疆维吾尔自治区人民医院院内课题（20130307）。

新疆维吾尔自治区人民医院临床检验中心，乌鲁木齐 830001。

罗斌（1983—），男，硕士，主管技师，主要从事微生物检验工作。

罗斌，E-mail：robin0013@sina.com。

2015-07-26

2015-11-25