三腔二囊管辅助急诊内镜下治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的临床研究

姚飞，万荣，李凯（.浙江省嘉兴市中医医院 消化内科，浙江 嘉兴 34000；.上海市第一人民医院 消化内科，上海00080）

论 著

三腔二囊管辅助急诊内镜下治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的临床研究

姚飞1，万荣2，李凯2
（1.浙江省嘉兴市中医医院 消化内科，浙江 嘉兴 314000；2.上海市第一人民医院 消化内科，上海200080）

目的 探讨三腔二囊管在辅助急诊内镜下组织胶注射术联合硬化剂注射、静脉曲张套扎治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的作用。方法 按就诊先后顺序选择60例患者，并采用单盲随机法分为研究组及对照组各30例，研究组运用三腔二囊管辅助急诊内镜下组织胶注射术联合硬化剂注射、静脉曲张套扎治疗食管胃底静脉曲张破裂出血，对照组运用常规急诊内镜下组织胶注射术联合硬化剂注射、静脉曲张套扎治疗食管胃底静脉曲张破裂出血，对两组疗效进行比较。结果 研究组30例患者治疗均获成功，止血效率为100.00% （30 /30），明显高于对照组的76.67%（23/30），差异有统计学意义（P ＜0.05）。研究组食管胃底静脉曲张治疗后消失率为63.33%（19/30），明显高于对照组的14.28%（4/28），差异有统计学意义（P ＜0.05）。胸痛和发热、总住院天数和总医疗费用研究组明显低于对照组（P ＜0.05）。结论 采用三腔二囊管辅助急诊内镜下组织胶注射术联合硬化剂注射、静脉曲张套扎治疗食管胃底静脉曲张破裂出血可提高治疗效率，减少患者并发症的发生及经济负担。

食管胃底静脉曲张；三腔二囊管；内镜下组织胶注射术；内镜下硬化剂注射术；内镜下静脉曲张套扎术

食管胃底静脉曲张出血是各种病因引起的门静脉高压患者最常见的并发症和主要死因之一，其病情凶险，病死率高。近年来内镜下静脉曲张套扎、硬化剂、组织胶注射术治疗得到了广泛应用， 并取得了显著的效果［1-3］， 但急诊内镜下治疗需要操作熟练，而且10.00%～20.00%的患者会发生不良事件［4］。如何提高急诊内镜下治疗食管胃底静脉曲张的止血效率和安全性，显得尤为迫切。上海市第一人民医院消化内科万荣主任医师采用三腔二囊管辅助急诊内镜下组织胶注射术联合硬化剂、静脉曲张套扎术治疗食管胃底静脉曲张破裂出血取得了较好的临床效果。现报告如下：

1　资料与方法

1.1一般资料

选择2014年1月-2016年1月在上海市第一人民医院消化内科住院治疗患者60例，患者均有明确的食管胃底静脉曲张病史，出血后24 h内需急诊处理的患者。采用单盲随机法分为研究组及对照组各30例，研究组运用三腔二囊管辅助急诊内镜下组织胶注射术联合硬化剂注射、静脉曲张套扎加内科综合治疗食管胃底静脉曲张破裂出血，对照组运用常规急诊内镜下组织胶注射术联合硬化剂注射、静脉曲张套扎加内科综合治疗食管胃底静脉曲张破裂出血。两组患者性别、年龄、肝功能Child-Pugh评分、出血次数、出血部位和食管胃底静脉曲张程度等差异无统计学意义（均P ＞0.05），具有可比性。

1.2研究方法

1.2.1器械准备Olympus XQ260型内镜，Olympus NM1K注射针，组织粘合剂（氰丙烯酸烷基酯，北京瞬康生物制剂公司，每支0.5 ml），硬化剂（聚桂醇注射液，规格陕西天宇制药有限公司，每安瓿10 ml：100 mg），碘化油（烟台鲁银药业有限公司，规格每安瓿10 ml），结扎器（COOK公司MBL-6六连发套扎器），18号三腔二囊管（无锡市华安医疗器械有限公司）等。

1.2.2治疗方法两组患者均待生命体征稳定后再行急诊内镜止血。进入内镜中心后患者及家属均签署知情同意书。在麻醉科评估患者情况后行气管插管给予机械通气，然后在麻醉状态下立即行急诊内镜下治疗。常规内镜下治疗：先行胃底静脉曲张治疗，内镜下选好靶静脉，一般先选择有出血迹象的曲张静脉进行“三明治夹心法”治疗，注射针管内预充碘油1 ml，注射针外管前端恰好接触注射部位，伸出针头并使之穿入靶静脉，接着快速注入组织胶，根据静脉曲张直径每点注入0.5～1.0 ml，再注入碘油1.0 ml将注射针内的残存组织胶推入靶静脉，拔出注射针，根据曲张静脉情况可多点注射。贲门口胃底静脉曲张明显处作硬化剂补充治疗，每点注射6.0～10.0 ml，每次1或2点，注射速度1.0 ml/s，使用聚桂醇＜20.0 ml。自胃-食管黏膜连接处开始行食管曲张静脉结扎治疗，每根静脉曲张的相邻结扎点距离约2 cm，自下而上呈螺旋式上升，每次套扎6～12环不等，直至所有静脉曲张口侧回缩变白且未见活动性出血为止。最后予食管曲张静脉明显处作硬化剂补充治疗，方法同胃底静脉曲张。研究组：在胃镜直视下放置三腔二囊管入胃内，胃囊内充气200 ml，持续牵引胃囊5 min后再行常规内镜下治疗。治疗操作过程中三腔二囊胃囊处于持续牵引状态，内镜治疗结束后放松牵引观察10 min，如有注射针孔出血则用胃气囊牵引压迫10 min即可止血，一旦有活动性出血，再次牵引压迫止血，带管观察24 h后拔出，无效即改手术治疗。对照组：行常规内镜下治疗，内镜治疗结束后观察10 min，如有注射针孔出血则用镜端压迫或冰盐水冲洗止血，一旦有活动性出血，则改用三腔二囊管压迫止血，无效即改手术治疗。两组术后内科治疗常规使用生长抑素及质子泵抑制剂，禁食2 d左右，1周内禁食生、冷、硬等刺激性食物，以防止未完全修复好的曲张静脉破裂出血。

1.2.3疗程两组患者均做1次急诊内镜下止血治疗，4周后复查胃镜，重点观察患者治疗后曲张静脉消失情况。

1.2.4疗效评定标准止血成功评定标准：内镜下止血后观察10 min未再出血，退镜后无呕血，生命体征平稳，1周内大便隐血转阴。

食管胃底静脉曲张：治愈：曲张静脉完全消失；显效: 食管静脉曲张重度变为轻度或静脉曲张体积缩小＞50.00%；有效: 重度变为中度、中度变为轻度或体积缩小25.00%～50.00%；无效:曲张静脉程度无明显变化或体积缩小＜25.00%。

1.3统计学方法

所有数据由SPSS 20.0统计软件包进行分析。根据临床观察资料特点采用χ2检验、秩和检验，t检验，以P ＜0.05为差异具有统计学意义。

2　结果

2.1治疗效果分析

研究组所有病例在三腔二囊管辅助内镜下治疗后出血立即停止，急诊止血效果明显，止血成功率100.00%。对照组3例因食管胃内积血太多无法对出血灶进行有效内镜下治疗，其中2例食管静脉曲张出血均用三腔二囊管压迫止血成功，1例因胃底静脉曲张出血者经三腔二囊管压迫后仍出血改行外科手术后止血成功。3例胃底静脉曲张出血注射组织胶后针孔及出血灶一起出血，用镜端压迫和冰盐水冲洗无法止血，改用三腔二囊管压迫后出血停止，1例胃底静脉曲张注射组织胶后很快从出血灶处流出无法止血，改外科手术后止血成功。对照组止血成功率76.67%。两组止血成功率相比差异有统计学意义（P ＜0.05）。

2.2术后随访

研究组和对照组患者均术后4周行胃镜检查，重点观察原出血的曲张静脉消失情况。研究组患者均完成胃镜复查，对照组2例因行外科手术治疗失访。治疗后曲张静脉消失率及曲张静脉总有效率研究组均明显高于对照组。见表1及附图。

表1　 静脉曲张治疗后疗效比较分析

2.3并发症及总住院天数、总医疗费用

两组患者术后均有胸骨后不适或疼痛感，部分患者有低度至中度发热，予对症治疗后均缓解。术后随访可观察到多种形态的排胶方式，如球状、点状等，颜色为黑色、黄白色以及褐色等，未见异位栓塞及其他严重并发症。胸痛和发热、总住院天数和总医疗费用研究组明显低于对照组（均P ＜0.05）。见表2。

表2　两组患者治疗后随访情况比较

附图　静脉曲张治疗前后对照图

3　讨论

控制首次出血及预防早期再出血是降低食管胃底静脉曲张破裂出血死亡率的关键。食管胃底静脉曲张破裂出血目前常规采用内镜下治疗、外科切脾加断流术、经颈静脉肝内门体支架分流术及药物治疗等［5-8］。近年来随着内镜下治疗技术的进步，多数学者认为内镜下治疗是目前治疗曲张静脉急性出血和预防再次出血的最合适手段。内镜下组织胶注射术是将组织胶注入静脉血管内，使血管腔内混合血栓形成，闭合曲张的胃底静脉，从而达到止血的目的。内镜下硬化术，以曲张静脉内或曲张静脉旁的方式注射硬化剂，使血管硬化以及周围纤维化，压迫和闭塞曲张静脉，达到止血目的。内镜下静脉套扎术其机制是直视下对曲张静脉进行结扎，从而达到止血目的［9-10］。有研究［11］表明内镜下联合序贯治疗食管胃底静脉曲张出血优于单一方法治疗，且并发症及再出血发生率明显降低。内镜下组织胶注射术联合硬化剂、静脉曲张套扎术治疗能有效消除静脉曲张，达到止血及预防再次出血的目的，挽救患者的生命。但在早期大量出血时操作，即使是经验丰富的医生也往往由于视野不清造成内镜下治疗的盲目性和危险性，早期再出血、发热、败血症和异位栓塞等并发症发生率较高［12］，急诊止血成功率仅为81.60%［13］，治疗难以达到满意程度。因此，提高急诊内镜的止血成功率，预防并发症是临床面临的重要课题。

本研究组采用三腔二囊管辅助急诊内镜下治疗，经胃镜直视下放置三腔二囊管入胃内，胃囊内充气持续牵引胃囊，可以立即达到止血效果［14-15］。因为胃囊压迫贲门处曲张静脉，起到了食管静脉网断流的作用，达到了暂时止血的目的，从而保持了内镜下食管腔及胃腔内视野的清晰度，是研究组急诊内镜止血成功的关键。胃囊持续压迫胃底曲张静脉，使胃底曲张静脉显露明显，并减少食管及胃的蠕动，为准确注射硬化剂及组织胶提供方便，进一步提高内镜下治疗效率，减少组织胶及硬化剂注射用量。胃囊持续压迫还可以阻断曲张静脉的交通支，可以减少血管异位栓塞等并发症的发生。三腔二囊管还可以压迫注射后针孔出血，一旦有活动性出血，再次牵引压迫止血，使操作者更从容，从而保障了内镜下治疗止血的成功率。

研究结果显示，研究组患者治疗均获成功，止血效率为100.00%，明显高于对照组的76.67%，研究组食管胃底静脉曲张治疗后消失率为63.33%，明显高于对照组的14.28%。胸痛和发热等并发症的发生率与黏膜下注射硬化剂及组织胶的用量多少有关，注射越多发生率越高。研究组明显低于对照组（P ＜0.05），这是由于三腔二囊管压迫后辅助内镜下治疗减少了硬化剂及组织胶的使用量，所以胸痛和发热等并发症研究组明显低于对照组。总住院天数、总医疗费用，研究组明显低于对照组，这是由于对照组硬化剂及组织胶的使用量较研究组明显增加，并发症发生率明显上升，从而延长了住院天数，增加了治疗费用。本研究表明采用三腔二囊管辅助急诊内镜下组织胶注射术联合硬化剂注射、静脉曲张套扎治疗食管胃底静脉曲张破裂出血具有止血效率高、静脉曲张消失率高、并发症少和安全等优点，且治疗费用低于常规内镜下治疗方法。

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（曾文军 编辑）

Using Sengstaken-Blakemore tube as assist treatment of escophageal and gastric variceal bleeding under emergency endoscopy

Fei Yao1， Rong Wan2， Kai Li2
（1.Department of Gastroenterology， Jiaxing Traditional Chinese Medicine Hospital， Jiaxing， Zhejiang 314000， China； 2.Department of Gastroenterology， the First People's Hospital， Shanghai 200080， China）

Objective To evaluate the effect of Sengstaken-Blakemore tube in assisting cyanoacrylate injection combined with sclerotherapy and variceal ligation under emergency endoscopy in treating escophageal and gastric variceal bleeding. Methods 60 patients were randomly selected， and were evenly divided into 2 groups single blindly. Endoscopic cyanoacrylate injection， sclerotherapy and variceal ligation were performed in control group，and additional Sengstaken-Blakemore tube were used in experimental group. Results All the 30 patients in study group got effective hemostasis （30 of 30， 100.00 %）， whereas only 23 patients in control groups stopped bleeding （23 of 30， 76.67 %） （P ＜ 0.05）. escophageal and gastric variceal were cured 19 patients in the experimental group （19 of 30， 63.33 %） ， and only 4 were cured in the control group （4 of 28， 14.28 %） （P ＜ 0.05）. Meanwhile， occurence of fever， chest pain， hospital days and hospitalization costs of experimental group was signifi cantly lower than thatin control group （P ＜ 0.05）. Conclusions Treating the escophageal and gastric variceal bleeding， using endoscopic cyanoacrylate injection， sclerotherapy； and variceal ligation under emergency endoscopy combined with Sengstaken-Blakemore tube could signifi cantly increase the therapeutic effi ciency as well as reduce complications and therapy cost.

escophageal and gastric variceal bleeding； Sengstaken-Blakemore tube； endoscopic cyanoacrylate injection； endoscopic injection sclerotherapy； endoscopic variceal ligation

R571.3

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.08.013

1007-1989（2016）08-0057-04

2016-03-25

万荣，E-mail：wanrong1970@163.com；Tel：13918416199