分离式环形连续缝合行胰肠黏膜吻合在胰十二指肠切除术中的临床研究

王刚成　韩广森　刘英俊　程勇　任莹坤　卢先枝　黄平



·论著·

分离式环形连续缝合行胰肠黏膜吻合在胰十二指肠切除术中的临床研究

王刚成韩广森刘英俊程勇任莹坤卢先枝黄平

目的探讨分离式环形连续缝合行胰肠黏膜吻合在胰十二指肠切除术中的临床应用效果。方法回顾性分析2002年3月至2014年10月郑州大学附属肿瘤医院收治的76例行根治性胰十二指肠切除术患者的临床资料。43例采用分离式环形连续缝合行胰肠黏膜吻合者作为研究组，33例采用端端套入捆绑式胰肠吻合方式者作为对照组。均采用Child消化道重建方式，术后胰瘘的诊断参照国际胰瘘研究小组(ISGPF)的诊断与分级标准。分析两组患者术中吻合操作时间，胰肠吻合术后吻合口漏、吻合口出血等情况。结果两组患者年龄，性别及血红蛋白、血清白蛋白、总胆红素等实验室指标，并发糖尿病例数，手术切除范围差异均无统计学意义，具有可比性。研究组43例患者的术中胰肠吻合时间平均为11 min (8～15 min)，术后出现Ⅰ级胰肠吻合口漏4例，Ⅱ级胰肠吻合口漏1例，未发生Ⅲ级胰肠吻合口漏及胰肠吻合口出血病例。对照组有记录的5例患者的胰肠吻合时间平均为16 min (12～25 min)，其余病例无记录，术后出现Ⅰ级胰肠吻合口漏例数不详，Ⅱ级胰肠吻合口漏4例，Ⅲ级胰肠吻合口漏2例，胰肠吻合口出血4例。结论分离式环形连续缝合行胰肠黏膜对接吻合手术的视野暴露充分、吻合时间短、术后胰肠吻合口漏及吻合口出血发生率低。

胰十二指肠切除术；胰管空肠吻合术；缝合技术；出血；胰漏

胰肠吻合是胰十二指肠切除术中的关键环节之一，胰十二指肠切除术后腹腔引流管的出血、胰漏与胰肠吻合密切相关，胰肠吻合的操作及方法直接影响整体手术的时间及术后患者的恢复。如果胰肠吻合操作不当，可能延误整体手术时间或影响胰肠吻合口的愈合，出现术后并发症，严重时可危及患者生命。本课题组近几年采用分离式环形连续缝合行胰腺残端包埋、胰腺黏膜与空肠黏膜对接吻合，手术视野暴露充分，术中不易伤及其他组织，操作简便，缝合时间快，术后吻合口漏及吻合口出血发生率低。现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

回顾性分析2002年3月至2014年10月间郑州大学附属肿瘤医院行胰十二指肠切除术的76例患者资料，其中男性44例，女性32例，年龄36～79岁，平均年龄64岁。手术方式：单纯胰十二指肠切除术58例，胰十二指肠联合右半结肠切除11例，胰十二指肠联合远端胃切除6例，胰十二指肠联合右肾切除1例。所有患者术前血生物化学、血常规、胸片、心电图、免疫指标检查均无手术绝对禁忌；近期无急性发作的全身感染，无激素内分泌类和 (或)影响免疫功能等药物服用史。术前腹部CT、MRI检查及术中探查所有76例患者的肿瘤均未侵及肠系膜上血管及下腔静脉，无远处转移，均行肿瘤根治性(R0)切除，消化道重建采用Child法。研究组43例，胰肠吻合采用胰腺黏膜与空肠黏膜对接吻合，缝合方法采用分离式环形连续缝合。对照组33例，采用端端套入捆绑式胰肠吻合方式。

二、胰肠吻合手术方法

1．分离式环形连续缝合法：(1)游离空肠。在距离屈氏韧带约25 cm处用切割闭合器离断空肠，空肠残端加固缝合封闭。距残端4.0 cm纵形切开空肠浆膜层，利用组织钳将浆膜层向两边与黏膜层分离(图1)，分离宽度与胰腺残端厚度相当，所暴露的空肠黏膜中间开一个直径约3 mm小孔。(2)胰腺残端止血及胰管内支撑管放置。胰腺残端用2-0可吸收线严密缝扎止血，将去除针头的输液管10 cm作为胰管内支撑管(根据胰管内径选择支撑管)，支撑管一端剪2～3个侧孔，置入胰管并固定于胰腺残端。⑶分离式缝合胰腺残端与空肠吻合口。取4-0缝线(w-8557普里灵)先自胰腺残端后壁进针出针后(避开肠系膜上静脉)，再从空肠吻合口后壁浆肌层进针出针，胰腺残端与空肠间隔大约20 cm(以术中不影响缝合操作为恰当距离)，如此连续缝合胰腺残端后壁与空肠后壁，针距相隔3 mm(图2)。后壁全部穿针完毕，收紧缝线，将胰腺内置管穿过游离空肠已经开的一个小孔进入空肠肠腔，空肠黏膜紧贴于胰腺残端表面，将胰腺残端前壁与空肠浆膜层前壁如缝后壁那样连续缝合，缝合胰腺1周后，首尾线打结固定。缝合完毕后，视针距给予间断缝合加强。

图1　空肠浆肌层与黏膜层分离　图2　胰腺后壁与空肠浆肌层分离式连续缝合

2．胰肠端端套入捆绑式吻合：方法参照文献[1]。

三、胰漏判断标准

术后胰漏参照国际胰漏研究小组(ISGPF)的诊断与分级标准[2]：术后3 d及以上，腹腔引流液淀粉酶含量大于正常血清淀粉酶含量(0～220 U/L)上限3倍。胰漏可分为3级：I级仅有腹腔引流液淀粉酶含量升高，无相应症状和体征；Ⅱ级为腹腔引流液淀粉酶升高，伴有典型临床症状，并开始出现器官功能不全征兆，需使用抗生素、营养支持及腹腔引流；Ⅲ级为患者病情严重，出现败血症和器官功能障碍，甚至可导致病死，常需手术干预。

未存在胰漏的引流管内容物为淡黄色液体，清亮。存在胰漏的引流管内容物颜色通常为灰褐色，较稠，引流物细菌培养阴性；若合并感染，则引流物为脓样液体，细菌培养阳性。

结　　果

一、一般情况

两组患者年龄、性别、血红蛋白(Hb)、谷丙转氨酶(ALT)、总胆红素、血清白蛋白(ALB)及并发糖尿病例数、手术切除范围差异均无统计学意义，具有可比性(表1)。

二、术后围手术期患者临床恢复情况

研究组43例患者胰肠吻合时间为8～15 min，平均11 min。术后发生遗漏5例，发生率为11.6%。其中4例为Ⅰ级胰漏，引流液淀粉酶值均高于正常值，区域引流管的引流液呈淡黄，微混，无疼痛发热症状；1例为Ⅱ级胰漏合并胆漏，腹腔引流液胰液淀粉酶活性为10 307 U/L，区域引流管引流液呈黄白色，明显浑浊，每天引流量约400 ml，右肋缘下轻度压痛，腹部CT提示胰肠吻合口、胆肠吻合口周围积液。Ⅰ级胰漏患者给予生长抑素6 mg/d，持续应用3～5 d，保持区域引流管引流通畅，余未作特殊处理。Ⅱ级胰漏给予生长抑素持续12 d，给予肠外营养支持，根据术后腹部积液位置，CT引导下置入相应引流管，保持无腹腔积液，术后21 d腹腔引流液明显减少，患者一般情况良好，每天引流量约100 ml，带管出院。无Ⅲ级胰漏，无1例发生胰肠吻合口出血。

对照组33例患者中仅5例记录胰肠吻合时间，为12～25 min，平均16 min。Ⅰ级胰漏因无临床症状及体征，病例记录不详。Ⅱ级胰漏4例，Ⅲ级胰漏2例。对照组患者Ⅱ级、Ⅲ级胰漏的发生率显著高于研究组，差异有统计学意义(χ2=5.930，P=0.015)。对照组中4例发生胰肠吻合口出血，其中3例行二次手术止血，1例放弃治疗。对照组术后吻合口出血发生率显著高于研究组，差异有统计学意义(χ2=6.965，P=0.008)。

三、肿瘤类型

切除治疗标本经病理学检查，确诊胆总管下段癌19例，胰头癌11例，壶腹部癌28例，十二指肠间质瘤5例，胃癌6例，结肠肝曲癌7例。

表1　研究组和对照组患者一般情况比较

讨　　论

胰肠吻合方式从来就是外科学界探讨的焦点和重点，胰肠吻合操作快慢直接影响全程手术时间，更重要的是吻合手术操作不当可导致胰漏，影响胰肠吻合口愈合，重度胰漏可引起反复的腹腔出血，严重时还会危及生命，文献报道胰漏的致死率高达20%～50%[3]。经过外科学者多年探讨及临床总结，胰肠黏膜对接吻合方式作为主要的胰肠吻合方式之一，在临床得到广泛应用，但胰肠黏膜对接吻合操作方法有多种，尚无统一的标准。影响胰肠黏膜对接吻合操作的主要因素有以下几方面：(1)手术视野的暴露。胰腺脏器属于腹膜后器官，位置比较低且固定，如果开始吻合就将胰腺、空肠拉在一起缝合打结，则在有限的视野里显得比较困难。如果患者肥胖，身体前后径较深，局部手术视野的暴露会受限，影响吻合质量。(2)胰腺残端后壁与肠系膜上静脉血管的显露。无论哪种胰肠吻合方式，胰腺残端后壁及肠系膜上静脉的显露至关重要，如果显露不清很容易伤及肠系膜上静脉或分支静脉，引起局部出血，使局部视野更加模糊，增加吻合难度，而局部出血处理不当更可能因肠系膜上静脉撕裂导致更严重的大出血。(3)胰腺组织质地。胰腺质地软硬、水肿程度也是影响胰肠吻合的重要因素。胰腺质地较软或水肿，容易在缝合打结过程中切割胰腺组织，导致出血或缝合困难[4-5]。(4)缝合方式。胰腺组织质脆，缝合方式不当容易切割、撕裂胰腺组织或局部血管。(5)缝线的种类。相对粗糙的缝线容易摩擦胰腺组织，损伤胰腺组织，不利于胰肠吻合。

本研究采用分离式环形连续缝合方式行胰肠吻合，研究组43例仅1例出现Ⅱ级胰漏，未发生吻合口出血者，较以往采用的端端套入捆绑式胰肠吻合术的Ⅱ、Ⅲ级胰漏及胰肠吻合口出血发生率显著降低。笔者认为分离式环形连续缝合胰肠吻合口有以下优势：(1)吻合的视野暴露清楚。用分离式环形连续缝合方法开始吻合时，胰腺残端与空肠间具有一定距离，胰腺后壁、周围血管、缝针的针距、缝合部位均清楚暴露，避免缝合不均、损伤周围血管等情况。国内朱永胜等[6]先将缝线穿好再打结，也是一种分离式缝合。(2)不易切割胰腺组织。由于该方法是连续缝合，缝合完胰肠腹面后再收线，缝线力量分散，局部单针受力较小，不易切割胰腺组织。(3)胰腺残端断面被肠管完整包埋。环形连续缝合后空肠肠壁紧贴于胰腺断面，并将胰腺断面完全严密包埋，避免局部胰漏或感染导致胰腺残端出血。(4)胰肠黏膜无需吻合。典型的胰肠黏膜吻合需要胰腺主胰管与空肠黏膜四点缝线吻合[7]。本研究的方法由于胰腺残端与空肠黏膜对接紧密，则胰管的黏膜实际上与空肠黏膜接触紧密，不需要将主胰管与空肠黏膜再单独用缝线吻合。只要胰管能置入支撑管就不用担心胰管直径<3 mm，胰管黏膜与空肠黏膜吻合效果差的可能[8]。(5)缝合速度快。由于该方法视野暴露清楚，局部出血少，缝合质量肯定，重复性缝合操作少，不需要空肠黏膜与胰管黏膜单独吻合，因此能明显缩短手术时间。此外，由于胰腺残端血供丰富，该方法仅对胰腺残端表面连续缝合且没有打结，无须担心胰腺残端缺血。

为保证吻合质量，笔者认为用分离式环形连续缝合行胰肠吻合术需要注意以下几点：(1)必须先行胰肠后壁缝合，待胰肠后壁吻合收紧缝线后再行前壁吻合，避免缝线凌乱。(2)连续缝合时尽可能缝线保持一定的张力，避免缝线凌乱。(3)尽可能使用较细的无损伤滑线，因无损伤滑线容易收紧线，对组织创伤小。

总之，随着外科学者对胰十二指肠切除手术的不断认识，胰肠吻合方式及操作方法也不断在改进。每个术者对不同的胰肠吻合方式及操作方法会有相应的感受及体会，并根据患者具体情况及术者习惯选择不同的胰肠吻合方法及操作方式。分离式环形连续缝合行胰肠吻合方法虽然案例应用相对较少，吻合效果有待大宗病例进一步临床验证，但该方法理论上的优势为广大术者行胰十二指肠切除胰肠吻合方式及操作方法提供了一种新的思路。

[1]彭淑牖， 刘颖斌，牟一平，等.捆绑式胰肠吻合术-150例临床应用[J].中华医学杂志，2002,82(6):368-370.DOI: 10.3760/j.issn:0376-2491.2002.06.04.

[2]Bassi C,Dervenis C,Butturini G,et al.Postoperative pancreatic fistula:an international study group(ISGPF)definition[J].Surgery,2005,138(1):8-13.

[3]Butturini G，Daskalaki D，Molinari E，et al．Pancreatic fistula：definition and current problems[J]．J Hepatobiliary Pancreat Surg，2008，15(3)：247-251.

[4]朱峰，王敏，张航，等.改良胰肠、胰胃吻合及胆汁胰液分流在胰十二指肠切除消化道重建中的应用[J].中华普通外科杂志，2014，29(9):677-680.DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-631X.2014.09.006.

[5]王伟珅,沈柏用,邓侠兴,等.胰十二指肠切除术后胰瘘的危险因素分析[J].中华消化外科杂志,2014,13(7):531-534.DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-752.2014.07.008.

[6]朱永胜，朱学峰，陈益君.贯穿缝合式胰肠吻合在胰十二指肠切除术中的临床应用价值[J].中华消化外科杂志，2014，13(11):867-870.DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2014.11.008.

[7]邵永孚，单毅，毕建军.四点法胰管空肠粘膜吻合法在胰十二指肠切除中的应用价值[J].中华普通外科杂志，2000，15(8):510.DOI:10.3760/j.issn.1007-631x.2000.08.028.

[8]刘巍，花荣，孙勇伟，等.胰十二指肠切除术胰肠吻合方式的选择及术后胰漏危险因素分析[J].中华外科杂志，2014，52(1):16-19.DOI:10.3760/cma.j.issn.0529-5818.2014.01.005.

(本文编辑：吕芳萍)

Clinical study of pancreaticoenterostomy by separating and continuous suture in pancreatoduo-denectomy

WangGangcheng,HanGuangsen,LiuYingjun,ChengYong,RenYingkun,LuXianzhi,HuangPing.

DepartmentofGeneralSurgery,TumorHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450008,China

Correspondingauthor:HuangPing,Email:nanjingpuwaihuangping126.com

ObjectiveTo investigate the effects of pancreaticoenterostomy by separating and continuous suture on pancreatoduodenectomy. MethodsThe clinical data of 76 patients who underwent curative pancreaticoduodenectomy from March 2002 to October 2014 in Tumor Hospital of Zhengzhou University were retrospectively analyzed. Of all the patients, 43 received pancreaticoenterostomy by separating and continuous suture (study group), and the other 33 patients received BPJ anastomosis (control group). All the patients used Child reconstruction, the diagnosis of pancreatic fistula was made according to ISGPF criteria. The operation time of pancreaticoenterostomy, the incidence of hemorrhage of anastomosis and the incidence of pancreatic fistula were retrospectively analyzed. ResultsThe age, sex, hemoglobin, albumin, total bilirubin, the incidence of co-morbidity of diabetes, extent of surgical resection between 2 groups were comparable without significant difference. In study group, the time of pancreaticoenterostomy was 11 min(8～15 min), there were 4 patients with class Ⅰ pancreatic fistula, and 1 patient with class Ⅱ pancreatic fistula. No patient developed class Ⅲ pancreatic fistula or anastomotic bleeding. In control group, the time of pancreaticoenterostomy was 16 min(12～25 min) which was only available for 5 patients, and no records for other patients. There were 6 patients with pancreatic fistula including 4 patients with classⅡ, 2 patients with classⅢ, while no records for class Ⅰ. Four patients were found to have anastomotic bleeding. ConclusionsWith the pancreaticoenterostomy by separating and continuous suture method, the surgical field is fully exposed, the suture time is shortened and the incidence of anastomotic bleeding and pancreatic fistula is reduced.

Pancreatoduodenectomy;Pancreaticojejunostomy;Suture techniques;Hemorrhage; Pancreatic fistula

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2016.01.005

450008郑州，郑州大学附属肿瘤医院河南省肿瘤医院普外科(王刚成、韩广森、刘英俊、程勇、任莹坤、卢先枝)；南京医科大学第一附属医院普外科(黄平)

黄平，Email: nanjingpuwaihuangping126.com

2015-01-09)