经阴道超声在输卵管异位妊娠早期诊断中的应用价值

黄帆，洪向丽，郭丽丽



经阴道超声在输卵管异位妊娠早期诊断中的应用价值

黄帆，洪向丽，郭丽丽

(同济大学附属第一妇婴保健院，上海200040)

目的：探讨分析经阴道超声在输卵管异位妊娠早期诊断中的临床应用价值。方法：对我院自2013年01月至2015年03月来院的190例疑似输卵管异位妊娠患者，对其进行早期经阴道超声诊断，并将结果与最终临床诊断进行比较分析。结果：190例疑似输卵管异位妊娠患者，经手术后均得到确诊。术前经阴道超声诊断后确诊为187例，正确率为98.42%。其中，壶腹部妊娠168例(88.42%)，峡部妊娠16例(8.42%)，间质部妊娠3例(1.58%)。误诊2例(1.05%)，漏诊1例(0.53%)。结论：经阴道超声对早期诊断输卵管异位妊娠准确率高，误诊及漏诊率低，为患者及时有效的治疗提供了临床依据，具有良好的临床应用价值。

异位妊娠；输卵管；超声检查；早期诊断

0 引言

正常妊娠时，受精卵着床于子宫体腔内，即宫内孕。但当受精卵着床于宫体以外部位常可对患者造成很严重的影响，甚至危及生命，这种情况称为异位妊娠，俗称宫外孕。相比于上个世纪，异位妊娠的发生率显著上升，已高达2%，且主要发生在26岁到36岁之间[1]。其中，宫外孕以输卵管妊娠最为常见，占异位妊娠的95%~98%。输卵管异位妊娠患者早期症状并不明显，与正常妊娠的区别也不显著，但随着胚胎的发育可造成腹腔内出血，甚至危及孕妇生命。必需尽早诊断，并及时处理，使危险降到最低。超声检查是诊断宫外孕常用的辅助手段，诊断异位妊娠的准确率达77%～94%，且阴道超声优于腹部超声[2]。本文主要探讨经阴道检查输卵管异位妊娠的超声表现，以期为临床诊断提供更具参考价值的检查方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院自2013年01月至2015年3月有疑似输卵管异位妊娠患者190例，年龄在23~38岁，平均年龄30.12±2.43岁。主诉为腹痛、停经和阴道不规则流血，停经时间38～81天，平均45.52±4.76天。190例患者中，首次妊娠患者78例，多次妊娠患者112例，其中32例曾有宫外孕病史。所有患者血β-HCG测定均为阳性。

1.2 仪器与方法

采用Philips HD15型超声诊断仪，配有腔内探头C8-4V及腹部探头C5-1。行阴道超声前先排空膀胱，取膀胱截石位，将超声探头面抹少量消毒耦合剂，套入避孕套，避孕套外再次抹少许消毒耦合剂后，放入阴道内合适部位行全面扫查并记录，确定子宫的大小、内膜厚度、子宫内有无妊娠囊和假孕囊、双侧附件区有无异常、盆腔有无积液。对前倾子宫以及腹壁肿块患者可适当垫高患者臀部。利用彩色多普勒观测异常包块和周围血流情况的信号特征。

所有疑似病例经阴道超声诊断，并对发现异位妊娠的超声声像图分为两组：胚囊型和包块型，如能在输卵管内发现明确的胚囊组织，则归为胚囊型，如因输卵管妊娠的胚囊发育不良、流产、破裂等因素，在声像图上未探及胚囊组织，但可探及由增粗的输卵管、坏死的绒毛组织、凝血块等构成的包块，则归为破裂型。此两型均追踪其临床结局，并与最终临床诊断(包括手术所见及病理结果)进行比较分析。

2 结果

190例疑似输卵管异位妊娠患者，均经手术确诊，而术前经阴道超声诊断后确诊病例为187例，超声诊断准确率达98.42%(187/190)。其中，壶腹部妊娠168例(168/190，占88.42%)，峡部妊娠16例(16/190，占8.42%)，间质部妊娠3例(3/190，占1.58%)。另外，术前误诊2例(2/190，占1.05%)，漏诊1例(1/190，占0.52%)。经阴道超声误诊的2例其中1例为宫角妊娠误诊，另1例与外生性黄体混淆。而漏诊的1例为流产型异位妊娠，并合并严重腺肌症，因无法经阴道超声观察，后经腹部超声检查。187例经阴道超声诊断的输卵管异位妊娠按照是否为胎囊型(未破裂型)或包块型输卵管妊娠，其分布情况见表1。

表1 187例输卵管异位妊娠

本组经阴道超声诊断的187例输卵管妊娠患者中，156例患者经超声检测显示子宫内膜增厚(见图1)；48例患者宫腔内可见假孕囊(见图2)，此为宫腔内少量积血，周边的蜕膜回声稍高形似胚囊，与真胚囊需仔细鉴别；103例患者超声检测其附件区不规则包块，且能检出真孕囊存在(见图3)，其中52例孕囊内可见胚芽，并见心管搏动(见图4)；98例输卵管发生破裂。超声显示其血凝块及妊娠组织的不规则团块，包块大小与出血量多少有关，也与出血后距检查时间有关，出血量多包块就大，如出血时间短所形成的血块回声偏低，如出血时间长，血块机化，回声增高(见图5)；48例患者由于流产导致腹腔内出血症状，子宫几乎全部被无回声的液体覆盖(见图6)。

对187例经阴道超声诊断的输卵管妊娠患者使用彩色多普勒(Color Doppler Flow Imaging)检测，患者附件区包块内均引出血流信号。宫外孕病变以局部血供为主，血流均来自卵巢外，其多普勒流速曲线可表现为多种形态：包括极低阻力型血流流速曲线(阻力指数RI<0.4，见图7)、低阻力型血流流速曲线(阻力指数0.4~0.5)、高阻力型血流流速曲线(0.51~0.99，见图8)、无舒张期血流频谱(见图9)及反向舒张期血流流速曲线[3]。187例患者包块内血流比较见表2。

表2 187例患者包块内血流比较

3 讨论

宫外孕根据发病部位常分为输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠、残角子宫妊娠、复合妊娠等，最常见为输卵管妊娠，即受精卵种植于输卵管，占所有病例的95%[4]。输卵管妊娠常分为：间质部妊娠、峡部妊娠、壶腹部妊娠、漏斗部妊娠、伞端妊娠等[5]。一般临床症状为：腹痛、停经、阴道不规则流血、晕厥以及休克，严重者甚至危及生命。因此，尽早诊断并给予及时有效的治疗至关重要，能最大程度减少术后并发症，并降低病死率。

输卵管异位妊娠一般的检查手段包括无创的超声检查和绒毛膜促性腺激素的测定，以及有创的腹腔穿刺、腹腔镜以及诊断性刮宫。近年来，随着超声诊断技术水平的不断提高，超声检查因其无痛苦以及较高的准确率，逐渐成为首选的检查方法。据以往文献报道，输卵管异位妊娠破裂的彩色多普勒超声图像不难确认，而普通B超图像的分辨率低，明确诊断仍存在一定难度，因此正确选择超声检查方法仍然是准确诊断的关键，普通B超诊断成功率为70%，而彩色多普勒超声诊断成功率一般约为93%[6]。经阴道超声诊断因其探头反射频率高，故轴向分辨率也高，并贴近盆腔脏器，使异位妊娠病灶能早期发现，并能准确显示异位妊娠的影像学特征[7]。本组190例经手术确诊的输卵管异位妊娠患者，经阴道超声诊断后确诊病例为187例，超声诊断准确率达98.42%。由此可见，超声检查特别是经阴道超声检查可有效地在早期检出输卵管异位妊娠病例。依据以往的文献报道，并结合我们的临床体会，早期准确判断输卵管异位妊娠的超声图像特征为：当异位妊娠尚未发生流产或破裂时，附件包块多呈胎囊型。异位妊娠流产或反复出血可形成输卵管周围血肿，声像图多呈混合性回声，盆腔可见少、中量积液。当异位妊娠发生破裂时，盆腔内可见中量以上积液。除发现附件包块外，宫腔内未见妊娠囊，但内膜增厚呈蜕膜样反应。CDFI有助于提高诊断的敏感性和特异性，异位妊娠的多普勒血流流速曲线由于胚胎着床的部位及绒毛成活能力不同而形态各异，需与妊娠黄体血流流速曲线相鉴别。

输卵管妊娠的治疗原则分保守治疗和手术治疗两种[8]。确诊后应根据患者的不同情况，决定保守治疗或手术治疗。手术治疗又可分为腹腔镜手术和开腹手术。近年来国内外更倾向于开展腹腔镜手术对输卵管妊娠进行诊断和治疗[9]。除手术治疗外，有些患者还可以采取积极的药物治疗方法，可避免手术创伤，减少患者的痛苦，保留患者输卵管，还可避免手术治疗引起的术后粘连等。但在药物治疗时应严格掌握紧急手术指征，凡效果不佳，出现严重出血症状者，不能采用保守治疗手段时应立即进行手术[10]。

4 结论

综上所述，异位妊娠是十分危险的妇科疾病，故应十分注重寻找有效的检查方法，早诊断早治疗，尽量避免发生严重后果。经阴道超声诊断输卵管异位妊娠的准确率较高，方法安全简单，易于操作，是诊断异位妊娠最理想的无创性检查手段。

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Evaluating the value of transvaginal ultrasonography in early diagnosis of tubal ectopic pregnancy

HUANG Fan, HONG Xiang-li, GUO Li-li

(Shanghai First Maternity and Infant Hospital, Tongji University School of Medicine, Shanghai 200040,China)

Objective:To evaluate the clinical value of transvaginalultrasonography in early diagnosis of tubal ectopic pregnancy. Methods: Between January 2013 and March 2015, 190 cases with suspected tubal ectopic pregnancy in our hospital underwent transvaginalultrasound diagnosis,and then the ultrasound diagnosis results were compared with thefinal operation and pathology results.Results:All the 190 cases with suspected patients are proved to be tubal ectopic pregnancy by operations, and 187 cases are diagnosed with transvaginal ultrasound before operation, the diagnostic accordance rate is 98.42%. In the 187 cases of tubal ectopic pregnancy, ampullary tubal pregnancy accounts for 88.42% (=168) , isthmic ectopic pregnancy for 8.42% (=16) and ectopic pregnancy at interstitial segment of the fallopian tube for1.58% (=3). Besides, 2 cases are misdiagnosed (1.05%) and 1 case is missed diagnosis (0.53%).Conclusion:Transvaginalultrasound diagnosis of tubal ectopic pregnancy has high accuracy rate with low rates of misdiagnosis and miss diagnosis. Transvaginalultrasoundcan provide the clinical guidance for the effective and early treatment of patients with tubal ectopic pregnancy, which has well clinical application value.

ectopic pregnancy; fallopian tube; ultrasound; early diagnosis

TB566

A

1000-3630(2016)-02-0137-05

10.16300/j.cnki.1000-3630.2016.02.010

2015-06-05;

2015-08-26

黄帆(1983－), 女, 江苏南通人, 主治医师, 研究方向为妇产科超声。

洪向丽, E-mail: ni_xiaofan@163.com