针药合用对各年龄段体外受精-胚胎移植术后妊娠率的影响

管斯琪,朱星瑜,丁彩飞



针药合用对各年龄段体外受精-胚胎移植术后妊娠率的影响

管斯琪1,朱星瑜1,丁彩飞2

(1.浙江中医药大学,杭州 310053;2.浙江省中西医结合医院,杭州 310003)

目的 比较中药、针灸联合西药治疗对不同年龄阶段体外受精-胚胎移植(IVF-ET)术后妊娠成功率的影响。方法 收集2010年1月1日至2013年12月31日符合纳入标准的IVF-ET术后患者810例,按年龄分成20～29岁、30～39岁、40～49岁3组,比较各组的妊娠成功率,并统计中西医结合治疗后的胚胎移植术后妊娠成功率。结果 20～29岁组妊娠成功率为54.3%,30～39岁组妊娠成功率为46.4%,40～49岁组妊娠成功率为26.0%,全科所有IVF-ET术后患者妊娠成功率为47.2%。结论 年龄越小,IVF-ET术后妊娠成功率越高,辅助生殖技术后进行中医药干预治疗,能提高IVF-ET妊娠成功率。

体外受精-胚胎移植;年龄因素;针药并用;穴位贴敷法;中医药疗法;妊娠成功率

近年来,人类辅助生殖技术(ART)被越来越广泛地应用于不孕症夫妇,约1.3%～4.2%的不孕症夫妇通过体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization-embryo transfer,IVF-ET)治疗获得妊娠[1]。目前无各个年龄组段IVF-ET术后经中医药治疗后的妊娠率的相关报道。本研究对本生殖中心近4年来810例IVF-ET术后住院患者进行统计学分析,比较不同年龄阶段术后妊娠成功率的差异及中药针灸综合疗法的术后妊娠率。

1 临床资料

1.1 一般资料

选择2010年1月1日至2013年12月31日于各生殖中心行标准长方案降调节超促排卵方案IVF-ET术后能全程配合中药及针灸治疗的患者810例作为研究对象。所有患者均为已婚妇女,根据年龄将研究对象分为A、B、C3组,分别对应20～29岁、30～39岁、40～49岁。3组患者身体质量指数(BMI)、胚胎质量、子宫内膜容受性[2]、不孕的病程经统计学分析,差异无统计学意义(＞0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准

IVF-ET入选参考《卫生部关于修订人类辅助生殖技术与人类精子库相关技术规范、基本标准和伦理原则》(卫科教发2003-176号)。中医诊断与辨证分型参考第9版《中医妇科学》[3]。

2 治疗方法

2.1 基础治疗

所有病例入院后均进行患者健康教育,包括正常作息,规律饮食,戒酒、茶、咖啡,戒烟,适当运动,并予以个体心理安慰及鼓励,排除心理因素的干扰[4]。

2.2 西药治疗

与西医院的常规治疗方法一致。胚胎移植后各组均常规使用黄体酮注射液40 mg肌肉注射,每日2次,支持黄体功能;戊酸雌二醇片(拜耳医药保健有限公司广州分公司生产,每片1 mg)3 mg口服,每日2次,改善子宫内膜。合并慢性盆腔炎或输卵管积水病史者,因妊娠后母体抵抗力下降,长时间出血容易引起生殖道炎症复发,必要时应行妇科检查明确出血部位,口服或静滴抗生素预防宫内感染。合并多囊卵巢综合征病史者应警惕妊娠黄体功能不良,可予黄体酮补充妊娠黄体功能[5]。低流量吸氧药物治疗同时辅以低流量吸氧能改善子宫与胎盘血液循环,促进胎儿发育。

2.3 中医药治疗

2.3.1 中药内服

所有患者根据中医辨证论治,分为肾虚血热证、脾肾两虚证和瘀血内阻证3个证型[6]。肾虚血热证者予益肾安宫1号方加减。处方组成为生地黄15 g,麦冬10 g,北沙参15 g,玉竹10 g,石斛(特优)12 g,金银花15 g,炒白术15 g,杜仲15 g,槲寄生15 g,阿胶珠15 g,黄芩炭10 g,苎麻根炭15 g,甘草5 g。热盛者加侧柏炭10 g,地榆炭10 g,旱莲草15 g;呕吐酸水者加淡竹茹10 g,苏梗10 g。脾肾两虚证者予益肾安宫2号方加减。处方组成为太子参15 g,炒白芍15 g,炒白术15 g,怀山药20 g,仙灵脾9 g,茯苓15 g,炒川断15 g,槲寄生15 g,菟丝子15 g,枸杞子15 g,阿胶珠12 g,苎麻根15 g,炙甘草5 g。痰湿重者加炒苍术9 g,砂仁6 g,鸡内金9 g;水湿泛滥者加车前子10 g,薏苡仁30 g,生姜皮9 g。瘀血内阻证者予寿胎丸合桂枝茯苓丸加减。处方组成为炒党参15 g,炒白术15 g,炒川断15 g,槲寄生15 g,菟丝子30 g,炒白芍15 g,炒赤芍15 g,丹皮10 g,茯苓15 g,甘草5 g。出血多者加苎麻根10 g,地榆10 g,阿胶6 g;腰酸明显者加萸肉10 g,川牛膝10 g,杜仲10 g。自入院起各患者口服个体化制定的中药,每日1剂,分两次服。每服完7剂后根据症状的变化通过中医辨证论治修改处方,直至移植后28 d。中药均由本院提供中药房代煎。

2.3.2 中药单方

有下列症状者,需于中药复方中辅以单方。阴道出血者,予白芨粉3 g,吞服,每日2次;出血量多加予3年以上陈阿胶6 g,烊服,每日2次;宫腔内有积液者,予三七粉3 g,吞服,每日1次;素体虚弱者,予野山参切片炖服,每日3次。

2.3.3 针灸治疗

所有患者均行针灸治疗。取内关、足三里、公孙。内关、公孙分别以0.30 mm×40 mm毫针,无痛刺入,进针0.5～0.8寸,分别进行均匀捻转、提插,捻转角度90°,提插幅度2 mm,每分钟行针60～100次,每穴行针30 s。留针30 min[7]。隔日1次。

2.3.4 穴位贴敷

呕恶频作,厌食,甚者恶闻食气,食入即吐者,予中脘、内关(双侧)、足三里(双侧)5处穴位贴敷。药物组成为姜半夏、姜竹茹、砂仁、陈皮,按3:3:1:3的比例制成。

2.3.5 助眠香囊

情绪紧张、焦虑、寝食难安者,予以心理疏导,并于患者床头放置助眠香囊2个,以疏肝解郁、安神助眠。药物组成为玫瑰花6 g,合欢皮12 g,桃仁5 g,制远志10 g,木香6 g。

3 治疗效果

3.1 监测及检测指标

胚胎移植后28 d阴道B超监测到胎心、孕囊及胚胎发育者,确诊为临床妊娠[8]。临床妊娠率=临床妊娠例数/各组总例数。

3.2 统计学方法

应用SPSS17.0软件进行数据的统计分析,计量资料均数±标准差表示,采用配对检验;计数资料采用卡方检验。以＜0.05为有统计学意义。

3.3 治疗结果

810例IVF-ET术后患者成功妊娠382例,失败428例,妊娠率为47.2%。A组妊娠率为54.3%,B组妊娠率为46.4%,C组妊娠率为26.0%。A组妊娠率高于B组,经统计学分析,差异有统计学意义(＜0.05);B组妊娠率高于C组,差异有显著统计学意义(＜0.01)。详见表1。

表1 3组患者妊娠率比较

注:与B组比较1)＜0.05,2)＜0.01

4 讨论

影响临床妊娠率的因素有许多,目前国内外大部分的研究认为女方年龄是影响妊娠成功率的主要因素[9-10]。Moolenaar LM等[11]甚至指出女性年龄是唯一能够显著预测卵巢反应不佳和临床妊娠率的因素。

本科室810例IVF-ET术后患者中年龄最小22岁,年最大49岁。本研究将810位患者分为A、B、C组3个年龄阶段,分别为20～29岁组,30～39岁组和40～49岁组,对各组妊娠率进行统计学分析,A组妊娠率高于B组,B组妊娠率显著高于C组。由此可见年龄与妊娠成功率显著相关。

中医学认为,肾藏精,主生殖,为天癸之源、冲任之本、气血之根,肾系胞胎,能调节胞宫的功能,故有“肾以载胎”之说。肾气不足,则冲任失养,血海不能按时满溢,则影响胞宫的发育。同时肾气虚弱,无力推动血行,造成胞脉瘀阻,也会导致胞宫失养。因此,肾虚和血瘀乃女性不孕的一个重要病机。脾为后天之本,气血生化之源,胎元之载养全赖于先天之肾气与后天之脾气的相互协调,两者共同维系着正常的妊娠过程。故在临证治疗中,当以补肾活血为主,辅以健脾固冲安胎中药,可提高胚胎的种植率及临床妊娠率。在IVF期间,子宫内膜缺乏anb3整合素的表达与不良的妊娠结局相关[12]。补肾活血方中药能明显改善胚泡着床障碍大鼠子宫内膜表面胞饮突的发育,并显著提高子宫内膜整合素anb3mRNA的表达,有助于子宫内膜容受性的建立,从而最终提高胚泡的着床率[13]。中药补肾助孕方通过促进子宫内膜的生长、促进子宫内膜腺体的发育,使腺体和间质发育同步;促进卵巢黄体细胞的增生和改善黄体细胞的结构,从而提高子宫内膜的容受性,提高黄体功能,有利于胚胎着床和发育[14]。补肾益气和血中药能增强外源性激素的反应,与外源性激素有互补作用[15]。此外,还能改善患者内膜腺体的增殖和分泌活性以及子官内膜厚度[16],从而提高胚胎着床率和妊娠率。

我科将胚胎移植后患者分为肾虚血热型、脾肾两虚型和瘀血内阻型3个证型,辨证施治。分别应用益肾安宫1号方、益肾安宫2号方和寿胎丸合桂枝茯苓丸加减。益肾安宫1号方中炒川断、寄生补肾固冲,熟地黄、阿胶珠补血养阴,黄芩清热安胎,生地清热凉血,旱莲草滋补肝肾,山药健脾养胃,白芍养血敛阴,甘草调和诸药,全方共奏益肾养阴、凉血固冲安胎之功。益肾安宫2号方中杜仲、炒川断、寄生、菟丝子补肾益精,炒党参、炒白术、茯苓健脾益气,熟地、阿胶珠补血养阴,炒白芍养血敛阴,甘草调和诸药,全方共奏补肾健脾、益气养血、固冲安胎之效。

查阅诸多文献,2010年至2013年无中医药干预的IVF-ET妊娠率大约在40%上下[17-21]。我科总妊娠率47.2%,高于同期西医院IVF-ET后单纯西医治疗的妊娠率。但由于纳入的研究缺乏严格随机对照试验的评价,缺乏国际认同的研究手段和规范化的疗效判断标准,本系统评价还不能对中西医结合治疗能显著提高IVF-ET术后的妊娠率做出确切的结论,有必要通过高质量的研究提供更多更好的证据。今后的研究可以从更多客观的指标来研究中西医结合治疗IVF-ET术后的优势并客观评价其不良反应,提高中医药临床评价标准的可靠性。

综上所述,中药结合针刺治疗可能通过改善卵巢功能,改善子宫容受性,调节内分泌等方面,有利于胚胎的种植与着床,提高妊娠率。因此在辅助生殖技术后进行中医药干预治疗,是解决目前IVF-ET成功率不令人满意的有效方法,具有较好的优势和良好的前景,值得临床使用。

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Effect of Acupuncture plus Medication on Pregnancy Rate After IVF in Different Age Groups

-1,-1,-2.

1.,310053,; 2.,310003,

Objective To observe the effect of Chinese medication and acupuncture-moxibustion plus Western medication on the pregnancy rate after in-vitro-fertilization and embryo transfer (IVF-ET) in different age groups. Method Totally 810 eligible patients enrolled between 1st January 2010 and 31st December 2013 from the Reproduction and Infertility Department were categorized into 3 groups according to the age, respectively 20-29 years old, 30-39 years old, and 40-49 years old. The pregnancy rates of the three groups were compared, and the pregnancy rate of IVF-ET after the treatment of the integrated treatment of Chinese and Western medicine was also statistically analyzed. Result The pregnancy rate was 54.3% in the group of 20-29 years old, versus 46.4% in the group of 30-39 years old and 26.0% in the group of 40-49 years old, and the total pregnancy rate of IVF-ET was 47.2%. Conclusion The younger, the higher the pregnancy rate of IVF-ET, and intervention of traditional Chinese medicine following the assisted reproductive technique can enhance the pregnancy rate of IVF-ET.

IVF-ET; Age factor; Acupuncture medication combined; Acupoint sticking therapy; Traditional Chinese medicine therapy; Pregnancy rate

R246.3

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2016.08.0955

2015-12-30

国家临床重点专科建设项目(国卫医发2013-42号);国家中医药管理局“十二五”中医药重点专科建设项目[国中医药发(2007)57号]

管斯琪(1990 - ),女,2014级硕士生