替罗非班在老年高危非ST段抬高型急性冠脉综合征患者介入治疗中的作用

陈世君　余皓月　卢　慧　胡佳勇第三军医大学大坪医院野战外科研究所心血管内科，重庆　400042

替罗非班在老年高危非ST段抬高型急性冠脉综合征患者介入治疗中的作用

陈世君余皓月卢慧胡佳勇▲
第三军医大学大坪医院野战外科研究所心血管内科，重庆400042

目的 观察替罗非班在老年高危非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）患者介入治疗中的作用。方法 选择2012年2月～2015年2月在第三军医大学大坪医院野战外科研究所拟行经皮冠脉介入治疗（PCI）的老年高危NSTE-ACS患者320例，将其分为对照组162例（常规治疗）和观察组158例（常规治疗+替罗非班）。比较两组患者PCI治疗前后TIMI心肌灌注分级情况，分析两组患者的临床治疗效果，检测两组血小板聚集率和血小板计数，随访30 d，记录两组心血管不良事件（MACE）发生率，观察出血并发症的发生率。结果 PCI术后观察组TIMI心肌灌注水平明显优于对照组（P＜0.05）；观察组总有效率为93.7%，明显高于对照组（87.0%），差异有统计学意义（P＜0.05）；PCI术后观察组血小板聚集率（0.29±0.09）也明显低于对照组（0.40±0.10）（P＜0.05）；术后随访30 d，观察组MACE发生率（8.9%）明显低于对照组（14.2%）（P＜0.05）；而两组出血并发症发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。结论对于老年高危NSTE-ACS患者，替罗非班能有效地改善患者TIMI心肌灌注水平，降低血小板聚集率，提高临床疗效，改善近期临床预后水平，而不增加出血风险，值得临床运用。

替罗非班；老年；经皮冠脉介入治疗；非ST段抬高型急性冠脉综合征

非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）是临床常见的心血管危重症之一，特别是对于老年高危患者，可快速进展为心肌梗死，导致病死率显著升高［1-2］。尽管经皮冠脉介入治疗（PCI）术已成为治疗NSTE-ACS的有效方法之一，但因其增加血栓脱落和微循环栓塞发生的风险，常需同时给予抗血小板治疗，从而减少PCI术后心血管不良事件（MACE）的发生［3］。对于老年高危NSTE-ACS患者，如何安全有效地抗血小板治疗、提高患者预后水平是临床研究的重点。有研究显示，替罗非班作为血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，可有效抑制血小板聚集，发挥抗血栓的作用［4-5］，但对于老年高危NSTE-ACS患者介入治疗中的作用尚不明确。本研究通过选择老年高危NSTE-ACS并行PCI治疗的患者作为研究对象，旨在观察替罗非班对其PCI治疗中的效果及近期预后水平。

1　资料与方法

1.1一般资料

选取2012年2月～2015年2月在第三军医大学大坪医院野战外科研究所诊断治疗的320例老年高危NSTE-ACS患者为研究对象。将入选的患者依据PCI术前是否使用替罗非班分为对照组（162例）和观察组（158例）。所有入选患者均满足2007年美国心脏协会发布的NSTE-ACS诊断标准［6］，其中高危指心肌梗死溶栓试验危险评分≥4分。排除标准：急性ST段抬高型心肌梗死；PCI禁忌证；严重肝肾功能不全；入院前2周使用Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂的患者或对替罗非班过敏的患者。两组患者临床基线水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。所有入选患者均签署知情同意书，本研究方案获得了医院伦理委员会的批准。

1.2方法

患者PCI术前均给予口服氯吡格雷（赛诺菲制药有限公司，国药准字H20056410）300 mg及阿司匹林（拜耳医药有限公司，国药准字J20080078）300mg负荷剂量，次日改为阿司匹林100mg，1次/d，氯吡格雷75mg，1次/d。观察组患者PCI术前30～60min同时给予替罗非班 （武汉远大制药有限公司，国药准字H20041165）治疗，按0.4μg/（kg·min）在30 min内静脉注射，然后以0.1μg/（kg·min）持续静脉泵入至术后36 h。术中均运用普通肝素抗凝（50 U/kg），若手术超过1 h，追加肝素1000 U。术后所有患者给予抗心肌缺血治疗（硝酸酯类、血管紧张素抑制剂及β-受体阻滞剂等药物）、调脂及稳定斑块治疗（他汀类降脂药物）。

表1　两组一般资料比较

1.3观察指标及疗效判定标准

采用心肌梗死溶栓试验（TIMI）心肌灌注分级评价PCI手术前后心肌微循环的灌注情况［7］。TIMI心肌灌注分级如下：0级，无灌注；1级，造影剂通过仅伴微量灌注；2级，部分灌注；3级，完全灌注。检测两组血小板计数和血小板聚集率，采用比浊法以ADP为血小板聚集诱导剂测量最大血小板聚集率。观察出血并发症发生情况，出血程度分为3级，包括重度出血、少量出血和轻微出血［8］。重度出血：颅内出血或血红蛋白较治疗前下降＞50 g/L；少量出血：有明确的出血部位，其血红蛋白下降＞30 g/L，或未发现明显的出血部位，其血红蛋白下降＞40 g/L；轻微出血：观察到牙龈出血、鼻黏膜出血及肉眼血尿等。临床疗效的判定，包括显效、有效和无效［9］。显效：患者心绞痛发作次数较治疗前减少80%以上，同时心电图ST段及T波恢复正常；有效：患者心绞痛发作次数较治疗前减少50%～80%，心电图显示ST段下降；无效：患者心绞痛发作次数无明显减少，同时心电图无明显变化。总有效=显效+有效。记录患者入院期间及随访30 d内MACE发生率，包括急性心肌梗死、心源性猝死及顽固性心绞痛等。

1.4统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；等级资料比较采用Wilcoxon秩和检验，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组PCI手术前后TIM I心肌灌注分级比较

两组患者行PCI治疗前TIMI心肌灌注分级比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者行PCI治疗后TIMI血流1级、0级比较，差异无统计学意义（P＞0.05），而观察组TIMI血流3级比率明显高于对照组，TIMI血流2级比率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.2两组临床疗效比较

经过相应的治疗后，对照组显效108例，有效33例，无效21例，总有效率为87.0%。观察组显效117例，有效31例，无效10例，总有效率为93.7%，观察组患者总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2　两组PCI手术前后TIMI心肌灌注分级比较［n（%）］

2.3两组PCI手术前后血小板计数及血小板聚集率比较

两组患者PCI手术前后血小板计数比较差异无统计学意义（P＞0.05）。PCI术前两组血小板聚集率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但PCI术后两组血小板聚集率均明显降低，且观察组血小板聚集率较对照组降低更明显（P＜0.05）。见表3。

表3　两组PCI手术前后血小板计数及血小板聚集率比较（±s）

表3　两组PCI手术前后血小板计数及血小板聚集率比较（±s）

组别　例数　血小板计数（×109/L）术前　术后血小板聚集率术前　术后对照组观察组t值P值162 158 139.2±10.2 142.1±11.5 0.582 0.466 137.4±9.6 138.2±9.4 0.833 0.247 0.81±0.14 0.79±0.15 0.782 0.271 0.40±0.10 0.29±0.09 5.936 0.032

2.4两组心血管不良事件发生率比较

术后随访30 d内，观察组急性心肌梗死、心源性死亡及顽固性心绞痛等MACE发生率均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4　两组患者心血管不良事件发生率比较［n（%）］

2.5两组出血情况比较

两组患者均无重度出血发生，主要表现为牙龈、皮肤黏膜出血及肉眼血尿等。对照组发生少量及轻微出血10例，发生率为6.2%；观察组发生少量及轻微出血11例，发生率为6.9%。两组出血情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3　讨论

随着社会老年化进程的加快，老年高危NSTE-ACS的发生率呈逐年升高的趋势，严重危害公众的健康。PCI是目前临床治疗NSTE-ACS的重要手段之一，其可显著减少NSTE-ACS患者MACE的发生率，提高患者临床预后，改善其生活质量［10］。老年高危NSTE-ACS患者冠脉病变往往较为严重，术中无复流、术后支架内血栓形成的概率明显增加，严重影响患者的预后［11-12］。有研究显示，老年高危NSTE-ACS行PCI术较中危及低危患者血栓形成及中期死亡风险明显升高［13-14］，因此，对于老年高危NSTE-ACS患者充分抗血小板治疗是减少PCI术后血栓形成及提高预后水平的关键。

替罗非班作为一种低分子量的血小板糖蛋白Ⅱb/ Ⅲa受体拮抗剂，能够阻止纤维蛋白原与血小板GP Ⅱb/Ⅲa受体结合，进而阻断血小板的交联及聚集，从而抑制血栓的形成［15］。有研究显示，替罗非班可显著改善急性心肌梗死患者梗死区冠脉TIMI血流，从而改善心肌微循环，提高患者临床预后［16-17］，其对老年高危NSTE-ACS患者PCI治疗中的作用，目前研究尚未完全阐明。本研究首先对替罗非班在老年高危NSTE-ACS患者PCI术后的TIMI心肌灌注水平及近期临床疗效进行了观察，结果显示PCI术后观察组心肌灌注水平明显优于对照组，同时经过相应治疗后，观察组患者总有效率显著高于对照组。研究显示，患者血小板聚集率水平的高低可有效反映血栓形成的风险，其血小板聚集率越高，血栓越易形成［18-20］。本研究显示，替罗非班可有效降低老年高危NSTE-ACS患者血小板聚集率，这可能是联合替罗非班治疗能更显著地提高老年高危NSTE-ACS患者PCI术后血流改善的原因之一。目前，对于NSTE-ACS患者预后水平的评估，临床普遍采用MACE事件的发生率来进行观察，其发生率越高，表明临床预后水平越差［21-22］。本研究对两组患者PCI术后随访30 d，观察近期临床预后水平，结果显示观察组MACE事件发生率显著低于对照组。本研究对老年高危NSTE-ACS患者PCI术后的临床预后观察时间较短，仅对近期（30 d）临床预后水平做了相应评价，下一步需进一步跟踪随访，观察替罗非班对老年高危NSTE-ACS患者PCI术后的远期临床预后水平的影响。

综上所述，对于老年高危NSTE-ACS患者，早期联合替罗非班治疗，可有效降低PCI术后血小板聚集率，提高临床疗效，改善近期临床预后水平，值得临床运用推广。鉴于本研究样本量偏小，随访时间较短，还有待于多中心大规模的随机临床试验予以进一步证实。

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Effect of Tirofiban in the percutaneous coronary intervention of elderly patients with hish-risk non-ST-elevation acute coronary syndrome

CHEN ShijunYU HaoyueLU Hui HU Jiayong▲
Department of Cardiology，Daping Hospital and the Research Institute of Surgery of the Third Military Medical University，Chongqing400042，China

Objective To observe the effect of Tirofiban in the percutaneous coronary intervention（PCI）for elderly patients with hish-risk non-ST-elevation acute coronary syndrome（NSTE-ACS）.Methods Three hundred and twenty cases of elderly patients with hish-risk NSTE-ACS receiving PCI in Daping Hospital and the Research Institute of Surgery of the Third Military Medical University from February 2012 to February 2015 were selected and divided into two groups including 162 cases of control group（conventional treatment）and 158 cases of observation group（conventional treatment+Tirofiban）.The TIMI myocardial perfusion grading before and after PCI of the two groups was compared，the clinical efficacy of the two groups was analyzed，the platelet aggregation levels and platelet count of the two groups were measured，the incidence of major adverse cardiovascular event（MACE）was recorded after a follow-up period of 30 d，and the incidence of bleeding complications was observed.Results The TIMI myocardial perfusion grades after PCI were significantly better than the control group（P＜0.05）；the total effective rate of observation group was 93.7%，which was significantly higher than that of control group（87.0%）（P＜0.05）；the platelet aggregation rate after PCI in observation group（0.29±0.09）was also significantly lower than that of control group（0.40±0.10）（P＜0.05）；follow-up for 30 d after PCI，the incidence of MACE in observation group（8.9%）was significantly lower than that of control group（14.2%）（P＜0.05）；while the incidence of bleeding complications between the two groups had no significant differences（P＞0.05）.Conclusion For elderly patients with hish-risk NSTE-ACS，Tirofiban can significantly improve TIMI myocardial perfusion levels，reduce platelet aggregation，improve clinical efficacy and short-term clinical prognosis，without increasing the risk of bleeding，which is worthy of clinical application.

Tirofiban；Elderly；Percutaneous coronary intervention；Non-ST-elevation acute coronary syndrome

R543.3

A

1673-7210（2016）01（c）-0142-04

2015-10-11本文编辑：张瑜杰）