行为分阶段转变理论干预血液透析患者运动锻炼的效果观察

鹿香花河南省洛阳市第三人民医院血液透析室，河南洛阳　471002

行为分阶段转变理论干预血液透析患者运动锻炼的效果观察

鹿香花
河南省洛阳市第三人民医院血液透析室，河南洛阳471002

目的 探讨行为分阶段转变理论干预血液透析患者运动锻炼的效果。方法 将2013年12月～2014年12月在河南省洛阳市第三人民医院血液透析室行维持性血液透析的56例患者作为研究对象，应用行为分阶段转变理论对患者运动锻炼进行干预，随访12个月，采用血液透析患者锻炼益处和障碍量表调查干预前后血液透析患者运动锻炼状况，监测干预前后坚持运动锻炼人数和锻炼依从性，并进行统计分析。结果 干预后，血液透析患者锻炼益处和障碍得分明显提高，坚持运动锻炼人数增加，锻炼依从性提高，与干预前比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 行为分阶段转变理论干预血液透析患者的运动锻炼，可有效改善患者的运动锻炼行为。

行为分阶段转变理论；血液透析；运动锻炼

维持性血液透析是终末期肾脏病替代治疗的方法之一［1-2］。患者长期受到疾病折磨，心情抑郁、烦躁、悲伤，不利于疾病治疗［3-4］，抵抗力和恢复力都很差。有研究表明，运动锻炼对血液透析患者的身体和心理均能产生有益的影响，从而提高患者的生活质量［5］。然而，在透析间期进行运动锻炼遇到的主要问题是如何提高患者的依从性、增加运动锻炼的动机及坚持长期运动［6］。行为分阶段转变理论模型由心理学家Prochaska等［7］在1983年提出，该理论在行为转变过程中，根据行为转变者的需求，提供针对性的行为支持［8］，近年被广泛应用于改变人们各种不良生活方式的干预中。河南省洛阳市第三人民医院（以下简称“我院”）血液透析室应用行为分阶段转变理论对维持性血液透析患者进行运动锻炼干预，观察其效果。

1　资料与方法

1.1一般资料

选择2013年12月～2014年12月在我院血液透析室行维持性血液透析治疗的56例患者，其中男44例，女12例；年龄19～74岁，平均（46.35±6.78）岁；原发病：肾小球肾炎22例（39.3%），高血压肾损害11例（19.6%），糖尿病肾病21例（37.5%），其他2例（3.6%）。纳入标准：①患者知情同意，并已签署知情同意书；②患者意识清楚；③能主动配合，志愿参加；④能够独立行走或借助拐杖独立行走。排除标准：①透析时间≤3个月；②曾经诊断为精神病或认知障碍的患者；③疾病原因不能进行运动锻炼的患者。该研究已经我院医学伦理委员会批准，同意进行。

1.2方法

成立培训教育小组，分工明确。由血液透析医生1名，专科护士6名，成立运动锻炼干预小组，小组成员认真学习专业的透析患者运动疗法和行为分阶段转变理论，深刻理解其内涵意义，详细制订患者运动锻炼教育培训方案，从不同阶段给予患者相应的行为改变指导干预措施。责任护士分组负责跟踪本组内患者的运动锻炼教育，每周讨论评估患者运动锻炼执行状况。透析医师每周组织教育小组查房评估患者状况，调整个体化培训方案，将每位患者运动锻炼教育真正落实。根据行为分阶段转变理论设计干预计划。

第一阶段干预2周，患者处于行为无意图期和意图期，该期为理论知识培训期。采用郑晶等［9］设计的血液透析患者锻炼益处和障碍量表调查血液透析患者运动锻炼情况，及时发现妨碍患者参与锻炼的各种因素，采取积极的措施帮助患者克服或消除各种障碍。责任护士加大力度向患者进行运动锻炼的健康宣教，与患者面对面交流，消除患者对运动锻炼及疾病方面的认识误区，让患者全面了解运动锻炼对其康复的重要性，引导患者进入新的认识阶段。培训患者及家属正确掌握透析患者运动疗法的相关知识和技巧，采用多媒体循环播放和发放相关资料等形式为患者普及运动中自我护理经验。积极与家属沟通，从患者自理能力提高后相当于减轻家属负担的角度取得家属的支持与配合，并明确家庭照料及依从性的重要性，与患者建立良好的护患关系，耐心解答患者及家属的疑问，对患者锻炼过程中遇到的困难，及时施与帮助。帮助患者提高对运动锻炼的认识，逐步树立自己可以并且应该进行运动锻炼的意识。

第二阶段干预3个月，经培训患者进入行为转变理论中的准备期和行动期，该期为辅导实践期。责任护士给予专业的运动锻炼护理干预。根据患者的实际情况，为患者制订个体化运动方案，与患者一起设定运动锻炼的目标，对运动的强度、时间、类型等给予具体指导。循序渐进，透析日责任护士对患者的执行状况进行评估及调整，帮助解决患者在运动锻炼中遇到的实际困难，正确掌握可行的运动锻炼方法。从简单的协调性活动、低强度的肌肉持久训练开始，到被动伸展，复杂的协调性活动，再到肌肉持久力和肌肉力量的训练［10］，最终达到使患者能连续性行走，每周锻炼至少3次，每次大于30 min，逐步建立规律的运动方式。患者家属应督促并协助执行，家属的理解与支持是消除患者心理负担的重要影响因素。因此促进和鼓励家属参与和监督有助于促进患者功能锻炼的持续进行。此阶段不同的患者持续时间不同，医护人员应因人而异帮助、鼓励患者度过不适应期，不断进步。每月召开肾友联谊会，请执行较好并受益的患者给大家传授经验，提高患者转变行为的信心，让患者主动积极地配合，以乐观的心态做好自我运动锻炼。

第三阶段干预时间为9个月，是患者运动锻炼的维持期，该期为持续指导期。采取持续督导，及时反馈的方法进行干预。随着患者自我运动锻炼知识的不断积累与熟练，运动锻炼的强度逐渐增加。责任护士和医师每周3次透析日的随访、评估、督促、指导，肯定患者做出的努力，获得家庭与社会支持，成为患者积极参与锻炼的强大后盾，使患者能坚定信心，坚持锻炼，最终成为健康生活的一部分，防止患者因环境的诱惑或自我效能不足而不能维持已建立的健康行为［11］。

1.3观察指标

①干预前后血液透析患者锻炼益处和锻炼障碍量表得分。本量表适用于测量透析患者对锻炼益处及妨碍其锻炼因素的认知或感知情况。由24项条目及2个开放性问题组成，其中包含12项锻炼益处条目（第1、2、3、4、6、7、10、13、16、20、22、23项）以及12项锻炼障碍条目 （第5、8、9、11、12、14、15、17、18、19、21、24项）。采用Likert 4级计分，每个选项包括“非常同意、同意、不同意、非常不同意”4个选项，分别相应计4～1分，其中测量锻炼益处条目正向计分，测量锻炼障碍的条目反向计分，这两类条目得分的总和即为血液透析患者锻炼益处和障碍总评分。总得分范围：透析患者锻炼益处和锻炼障碍量表：24～96分，得分越高，说明患者感受到的锻炼益处越多、妨碍其锻炼的因素越少。量表的Cronbach′sα为0.87，分半信度系数为0.88，重测信度为0.84，内容效度指数为0.84［9］。

②干预前后坚持运动锻炼人数及锻炼依从性。以患者每周规律锻炼3次或3次以上，每次不少于30min，且已经超过6个月的时间为依从性好；患者每周锻炼1～2次，每次时间少于或不少于30 min，且已经超过3个月为依从性较好；患者每周锻炼1次以下，每次时间少于或不少于30 min，且没有规律为依从性差。依从性好和较好均计入坚持锻炼的人数，其余计入未坚持锻炼人数。

1.4统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件对数据进行分析和处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1干预前后患者锻炼益处和锻炼障碍量表得分比较

干预前患者锻炼益处和锻炼障碍量表得分为（61.4±2.9）分，干预后为（72.8±3.2）分，干预前后比较差异有统计学意义（t=2.192，P＜0.05）。

2.2干预前后坚持运动锻炼人数及锻炼依从性比较

干预后坚持运动锻炼人数增多，锻炼依从性提高，干预前后比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1　干预前后坚持运动锻炼人数及锻炼依从性比较［n（%）］

3　讨论

行为转变理论模式包括行为变化阶段、行为转变程序、决策平衡和自我效能，其中前两者是行为转变理论的核心部分［12］。它认为人的行为转变是一个复杂、渐进、连续的过程，可分为5个不同阶段，即无意识期、有意识期、准备期、行动期和维持期［13］。该理论模型国际上广泛使用并证明具有很好的效果［14-15］。它注重行为变化的过程，承认不同个体处于不同变化阶段，并且能根据不同个体的需求进行适当的干预，被干预个体参与率和保持率均较高。行为转变过程干预包含着一系列技巧、方法和干预手段，包括意识提高、痛苦解除、自我再评估、环境再评估、自我解放、社会解放、强化管理、反条件作用、帮助关系及刺激控制10项认知行为变化过程［16］。运动锻炼过程也是人的行为变化过程之一，行为转变理论能详细地解释患者“准备锻炼-开始锻炼-坚持锻炼”的行为转变过程［13］，在帮助患者改变他们的健康行为或生活方式比传统的健康教育更有效［17］。运动锻炼可以有效延缓和预防患者肌肉萎缩，提高血液透析患者下肢运动功能，提高患者生活质量［18］。有研究表明，患者进行运动锻炼还可以提高透析充分性和透析效果［19］。运动锻炼也能够提高透析患者体力活动，增强患者的心肺功能，减轻炎症状态，改善心理状况。临床治疗效果的明显改善又可增强患者对临床治疗的依从性，形成良性循环［20］。但大部分血液透析患者处于运动锻炼行为的早期，运动状况不理想［13］。本研究正是依据行为转变模型的基本框架而设置，由医护人员依据该理论对患者运动锻炼进行干预，制订长时间、渐进和连续性的干预计划［21］，结合患者运动锻炼的调查结果，在不同阶段对干预对象采取有针对性的干预措施，通过12个月的临床干预，患者运动锻炼益处和障碍得分明显提高。健康促进理论认为，个体感受到某健康行为的益处越多，障碍越少，个体越趋于参与该健康行为［9］。本研究中患者坚持锻炼的人数增加和依从性提高也证明了这一点，说明以行为分阶段转变理论为基础的运动锻炼干预对血液透析患者的运动锻炼管理有效。血液透析是一种更为严格的需患者配合的治疗方法，但血液透析患者存在心理生理、家庭社会、并发症、营养及预后等一系列健康问题［22］，治疗效果更多是需要加强医护人员对患者的管理和患者自我管理及生活方式的改变，行为转变分阶段理论为医护人员帮助患者改善运动状况提供了一套行之有效的干预方法。

Prochaska等［7］认为，合适的目标干预手段和个人行为转变的阶段相匹配可以增加成功的概率。处于不同阶段的患者建立行为的自信心和重要性不同，而患者透析过程中的运动锻炼行为阶段和准备进行锻炼的自信心及认为的行为转变重要性程度相关，护理人员进行干预时，针对处于无意识期和有意识期的患者，应注意提高患者对运动重要性的认识，同时给予信心上的支持，采用面对面交流更有效，通过认真调查分析，更有针对性地对患者的运动锻炼障碍问题进行教育，解决患者的认知问题，使患者无意识和有意识阶段更容易向前发展，引导患者逐步向准备行动阶段过渡。老年患者对透析过程中运动锻炼缺乏意识和相关知识，应加强此阶段的干预。自我效能应用在行为转变阶段的后期，来帮助患者维持改变的行为，防止复还情况的发生［16］。青年和中年患者对于运动锻炼行为的建立意识较好，但运动锻炼不规律，也没有进行长时间维持，此阶段应重点关注。但老年患者一旦开始运动，更容易坚持。患者透析过程中的运动锻炼行为阶段和准备锻炼阶段进行分段干预应灵活应用。实际操作中部分血液透析患者运动锻炼行为的分阶段并不十分清晰，因此在实践中就从无意识开始干预，在进程中也采用将相近阶段各干预措施融合的方法也是有效的。

从事血液透析工作的医护人员由于工作的专业性和特殊性，平均每周2～3次的接触使他们对透析患者的具体情况非常了解，他们的建议在患者心目中具有权威性的地位，因此透析科的医护人员是推动鼓励透析患者积极锻炼的最佳人选。教育、鼓励、锻炼是透析患者康复5项原则中3项重要原则［8］，医护人员有义务为透析患者提供运动锻炼的相关知识和指导，鼓励患者参与和坚持运动锻炼，最终提高患者的体能，而体能是健康的重要指标，个体必须具备足够的体能活动才能够完成日常生活［23］。血液透析护士要与患者建立良好的护患关系，了解患者，认真动态评估患者对锻炼益处与障碍的认识，及时发现妨碍患者参与锻炼的各种因素，帮助患者克服或消除各种障碍，从患者的角度出发，结合患者的具体情况，和患者共同制订切实可行的行动计划，并协助患者达到既定的目标，成为患者积极参与锻炼的强大后盾，使患者能坚定信心，坚持锻炼，逐步帮助患者改变不健康的行为。

经过12个月的干预，该研究中大部分患者对运动锻炼的重要性及其方法技巧都有了一定的了解和认识，仍有部分患者的运动锻炼情况无改善，或在改善后未形成习惯又恢复到干预前的水平，除了与患者的病情有关外，也与我们的工作不细致或方法不恰当有关，我们将继续关注这些患者的运动锻炼情况。另外，坚持运动锻炼的患者后期锻炼情况和生活质量有哪些改变也是应关注的重点。

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Effect observation of behavior change theory in stages intervening exercise in patient with hemodialysis

LU Xianghua
Hemodialysis Room，the Third People′s Hospital of Luoyang City，He′nan Province，Luoyang471002，China

Objective To explore effect of behavior change theory in stages intervening exercise in patient with hemodialysis.Methods 56 patients with maintenance hemodialysis in Hemodialysis Room of the Third People′s Hospital of Luoyang City，He′nan Province from December 2013 to December 2014 were selected as research objects.Behavior change theory in stages was applied in intervening exercise of patient.Followed up for 12 months，exercise status of hemodialysis patients before and after intervention were investigated by using exercise benefit and barrier scale of hemodialysis patient.The number of adherence to exercise and exercise adherence before and after intervention were monitored.The dates were counted and analyzed.Results After intervention，exercise benefit and barrier scores of hemodialysis patients were increased significantly，the number of adherence to exercise was increased，exercise adherence was improved，compared with before intervention，the differences were statistically significant（P＜0.05）.Conclusion Behavior change theory in stages intervening exercise in patient with hemodialysis can effectively improve exercise behavior of patient.

Behavior change theory in stages；Hemodialysis；Exercise

R473

A

1673-7210（2016）01（c）-0079-04

2015-10-17本文编辑：李亚聪）