封闭式负压引流术联合游离植皮、皮瓣移植术治疗四肢难治性感染创面的效果及对疼痛的影响

叶松林　陈　立　覃晓峰　冯　飞　陈王注广东省茂名市中医院骨三科，广东茂名　525000

封闭式负压引流术联合游离植皮、皮瓣移植术治疗四肢难治性感染创面的效果及对疼痛的影响

叶松林陈立覃晓峰冯飞陈王注
广东省茂名市中医院骨三科，广东茂名525000

目的 探讨封闭式负压引流术（VSD）联合游离植皮、皮瓣移植术对四肢难治性感染创面患者的疗效及对疼痛的影响。方法 选取茂名市中医院2012年1月～2014年1月收治的四肢皮肤软组织感染创面患者48例，按照随机数字表法分成观察组（24例）与对照组（24例）。观察组患者采用封闭式负压引流术联合游离植皮及皮瓣移植进行治疗，对照组患者采用传统治疗方法进行治疗。比较两组患者治疗后的疗效，并对两组患者治疗前及治疗后24 h、3 d的疼痛程度进行动态观察，并比较两组患者的换药时间、疼痛缓解时间、创面愈合时间、住院天数、以及治疗期间的并发症情况。结果 观察组患者的显效率与总有效率分别为75.0%、91.7%，显著高于对照组（45.8%、66.7%），差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后3 d，两组患者的NRS疼痛评分分别较治疗前及治疗后24 h明显降低，且观察组患者治疗后3 d的NRS疼痛评分显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组的换药次数明显少于对照组，观察组患者的疼痛缓解时间、创面愈合时间及住院天数均少于对照组，差异有统计学意义 （P＜0.05）。观察组无再次感染病例，2例发生出血，5例出现薄膜下积液、3例出现创缘皮损张力性水疱，对照组4例出现再次感染，8例发生出血，12例出现薄膜下积液、9例出现创缘皮损张力性水疱，观察组患者的并发症发生率明显低于对照组（29.2%比45.8%），差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 VSD联合游离植皮、皮瓣移植术治疗四肢难治性感染创面能够提高疗效，促进患者创面愈合，缓解患者的疼痛，减少并发症的发生率，值得在临床上推广使用。

封闭式负压引流术；游离植皮；皮瓣移植；四肢难治性感染创面；疼痛；并发症

开放性骨折与大面积皮肤软组织脱套伤、部分慢性皮肤溃疡患者与糖尿病足等均为导致患者四肢的血管、神经、肌肉形成难治性感染创面的常见原因［1］。难治性感染创面治疗周期较长，且可能需要多次植皮，使患者疼痛难忍［2］。以往临床上治疗方法主要是常规换药，但当创面较大（包括开放性骨折、慢性骨髓炎、皮下脓肿等需植皮的患者），软组织缺损较多且感染严重时，常规换药难以达到使肉芽组织填充创面缺损的目的［3］。封闭式负压引流术（vacuum sealing drainage，VSD）是近年来应用较多的一种新的治疗创面的方法，具有加快创面局部血液循环，改善肉芽生长环境，促进创面修复的作用［4］。但目前临床关于应用封闭式负压引流术联合游离植皮及皮瓣移植治疗四肢难治性感染创面的疗效及对患者疼痛的影响报道不多，茂名市中医院（以下简称“我院”）应用封闭式负压引流术联合游离植皮及皮瓣移植治疗四肢难治性感染创面病例，取得了较好的临床疗效，现报道如下：

1　资料与方法

1.1一般资料

选取我院2012年1月～2014年1月收治的四肢皮肤软组织感染创面患者48例，创面主要分布于小腿、足背、前臂等部位，所有患者的血压、脉搏等生命体征平稳，体温＜38℃；并排除糖尿病、高血压等全身性疾病、凝血功能障碍者，以及对本研究所使用材料过敏者。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者或家属均知情同意并签署知情同意书。48例患者中男30例，女18例；年龄21～68岁，平均（42.2±7.8）岁。致伤原因：车祸伤21例，重物砸伤8例，糖尿病足感染19例。采用随机数字表法将48例患者分为两组，每组各24例，两组患者的性别、年龄、感染原因等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1　两组患者的一般资料比较

1.2治疗方法

观察组采用VSD联合游离植皮进行治疗。我院使用VSD装置由武汉维斯第医用科技有限公司生产，包括高分子泡沫合成辅料，内置带冲洗功能的多侧孔引流管，规格：10 cm×15 cm，5 cm×15 cm；三通接头；生物半透明膜 （英国施乐辉公司）。负压吸引源使用24 h持续负压吸引机器，调整负压维持在20～60 kPa。所有创面术前均行细菌培养，确定菌群及定量。所有创面Ⅰ期行清创治疗。沿创面边缘扩大0.5～1.0 cm，行扩创处理，去除创面边缘老化的瘢痕、纤维组织，及创面内明显坏死、失活的皮肤、肌腱、死骨、老化水肿肉芽，对于窦道及开放性骨髓腔隙，给予刮匙反复搔刮窦道壁，去除感染性肉芽，至基底呈点状渗血外观。采用双氧水、盐水、稀释碘伏冲洗创面至外观清洁。待创面止血后，依据创面大小选用合适规格的VSD泡沫敷料覆盖创面，并与创缘间断缝合固定材料。术中将引流管接中心负压后，见泡沫敷料明显塌陷，引流管形状显露，无明显漏气声音，以示封闭良好，自冲洗管冲洗检查各级管道是否通畅。术毕回病房，将引流管连接负压吸引机器。维持良好封闭状态，5～7 d后去除VSD装置，当即取创面中心位置棉棒取材分泌物送培养，以了解VSD控制创面感染效果。对于外观清洁，无明显渗出，肉芽生长良好的创面当即采用植皮或皮瓣、肌皮瓣修复。对照组患者采用传统的治疗方法进行治疗。通过常规换药、纱布填塞或置管引流冲洗以控制感染。待感染控制、肉芽生长丰满后再使用缝合、植皮或皮瓣移植的方法进行治疗。

1.3疗效评价标准

显效：创面愈合面积缩小75%以上、创面分泌物少、可见新生肉芽组织。有效：创面愈合面积缩小20% ～75%、创面分泌物较多、可见少量新生肉芽组织。无效：创面愈合面积缩小20%以下、创面分泌物多、未见新生肉芽组织［5］。总有效=显效+有效。

1.4创面疼痛评估

使用数字疼痛量表（numericalrating scale，NRS）对两组患者治疗前及治疗后24 h、3 d的疼痛程度进行动态观察。此法是由0到10共11个数字组成，患者用0～10这11个数字描述疼痛强度，数字越大疼痛程度越来越严重。0为无痛，1～3为轻度疼痛（疼痛不影响睡眠），4～6为中度疼痛，7～9为重度疼痛（不能入睡或者睡眠中痛醒），10为剧痛［6］。

1.5观察指标

比较两组患者的换药时间、疼痛缓解时间、创面愈合时间、住院天数以及治疗期间的并发症情况，其中并发症包括再次感染、出血、薄膜下积液以及创缘皮损张力性水疱等。

1.6统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件处理，正态分布计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验，重复测量的计量资料比较采用方差分析；计数资料以率表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者治疗后的临床疗效评价

观察组患者治疗后显效18例，创面无分泌物，创面肉芽组织生长良好，毛细血管旺盛，局部无渗出液，原植皮片存活，无需更换敷料或重新植皮。观察组患者的显效率与总有效率均明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2　两组患者治疗后的临床疗效评价［n（%）］

2.2两组患者治疗后不同时间NRS疼痛评分比较

治疗后24 h，两组患者的NRS疼痛评分分别较治疗前明显降低，且观察组患者的NRS疼痛评分显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后3 d，两组患者的NRS疼痛评分分别较治疗前及治疗后24 h也明显降低，且观察组患者治疗后3 d的NRS疼痛评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3　两组患者治疗后不同时间NRS疼痛评分比较（±s）

表3　两组患者治疗后不同时间NRS疼痛评分比较（±s）

组别　例数　治疗前　治疗后24 h　治疗后3 d　F值　P值观察组对照组t值P值24 24 8.02±1.12 8.34±1.23 0.342 ＞0.05 4.59±1.26 6.03±1.42 2.347 ＜0.05 1.12±0.23 3.19±0.56 3.238 ＜0.05 3.532 2.983 ＜0.05 ＜0.05

2.3两组各项临床观察指标及并发症比较

观察组患者在换药次数、疼痛缓解时间、创面愈合时间、住院天数、并发症情况方面进行比较，观察组的换药次数明显少于对照组，观察组患者的疼痛缓解时间、创面愈合时间及住院天数均明显短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组无再次感染病例，2例发生出血，5例出现薄膜下积液、3例出现创缘皮损张力性水疱，对照组4例出现再次感染，8例发生出血，12例出现薄膜下积液、9例出现创缘皮损张力性水疱，观察组患者的并发症发生率显著低于对照组（29.2%比45.8%），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4　两组各项临床观察指标及并发症比较（±s）

表4　两组各项临床观察指标及并发症比较（±s）

组别　例数　换药次数（次）疼痛缓解时间（d）创面愈合时间（d）住院天数（d）并发症［n （%）］观察组对照组t / χ2值P 值2 4 2 4 2 . 5 ± 1 . 5 6 . 7 ± 3 . 0 6 . 1 3 2 ＜0 . 0 5 3 . 6 ± 2 . 8 7 . 4 ± 3 . 7 4 . 0 1 7 ＜0 . 0 5 1 0 . 4 ± 4 . 5 1 8 . 7 ± 6 . 1 5 . 3 6 3 ＜0 . 0 5 9 . 0 ± 8 . 7 2 1 . 9 ± 1 2 . 5 4 . 1 5 1 ＜0 . 0 5 7 （2 9 . 2 ）1 1 （4 5 . 8 ）6 . 3 4 8 ＜0 . 0 5

3　讨论

四肢难治性感染创面一般是由于病情拖延、治疗失误等原因使患者错过了最佳的治疗时机，从而导致细菌在患者创面增殖，诱发感染，进一步使创面难以愈合。以往临床上主要是使用抗生素进行抗感染、伤口反复清创换药治疗，但是该方法不仅治疗时间长，增加了患者的痛苦［7-9］。因此，如何控制创面上的感染，缓解患者的疼痛、促进创面愈合是治疗该疾病的关键。VSD是20世纪90年代发展起来的创面治疗技术，近年来国内外对VSD的研究较多，认为该装置可应用于各种急、慢性创面的修复，促进创面的愈合，但关于VSD联合游离植皮及皮瓣移植治疗四肢难治性感染创面的疗效及对患者疼痛的影响报道不多。VSD技术的其原理主要是利用泡沫塑料的可塑性，将泡沫塑料当做负压区域与负压引流管的中介，使得负压在经过引流管时将负压平均分布在医用材料的表面，有效地隔离了外界和创面的接触，然后通过引流管造成创面内形成负压，能有效彻底地将创面内脓液引出，且其负压能使组织间接触紧密，诱导细胞产生愈合生长因子，促进创面的愈合［10］。

使用VSD技术处理四肢难治性感染创面时的优点主要表现为以下几方面：①VSD技术能够扩张微血管，增加局部的血流速度，为创面的愈合提供了有利的条件［11-13］。本研究结果证实，观察组治疗后的显效率、总有效率均显著高于对照组（P＜0.05），与王玲等［14］报道的观点是一致的，说明VSD用于处理四肢难治性感染创面能够促进患者创面的愈合，提高临床治疗的疗效。②VSD能够调整创面的pH值，并保持创面的湿润，从而减少患者出现二次感染的概率。本研究结果显示，观察组的并发症发生率显著低于对照组（P＜0.05），说明VSD技术不仅能够减少二次感染的发生率，同时也能够降低其他并发症的发生率。王小丽等［15］也证实了上述观点。③与传统的包扎技术相比，其能够明显增加引流量，加快引流速度，减少患者清洁的时间，同时也减少了患者的换药次数及痛苦。本研究结果显示，观察组患者换药次数显著少于对照组（P＜0.05），证实了VSD技术在此方面的优势。④疼痛是第五大生命体征，疼痛可以引起逃避、诉痛、啼哭、叫喊等躯体行为，伴血压升高、心跳加快等生理反应，严重疼痛可出现恶心呕吐、心慌、冷汗、血压下降。使用VSD技术后降低了患者的痛苦，本研究结果显示，观察组患者治疗后3 d的NRS疼痛评分显著低于对照组（P＜0.05）。且观察组患者疼痛缓解时间、创面愈合时间以及住院天数分别低于对照组，与诸利梅等［16］报道的观点相符。但临床使用VSD技术治疗的过程中也需要注意以下几点：①在治疗前应将创面彻底清洁，同时完整止血；②加强对引流管的监控；③使用适当的抗生素进行配合治疗；④控制好更换敷料的时间；⑤持续保持创面内负压，根据患者感觉可调整负压强度［17-21］。

综上所述，VSD联合游离植皮、皮瓣移植术治疗四肢难治性感染创面能够提高疗效，促进患者创面愈合，缓解患者的疼痛，降低并发症的发生率，值得在临床上推广使用。

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Effect of VSD combined with free skin grafting，skin flap grafting treating limbs refractory wound infection and influence of pain

YE SonglinCHEN Li QIN Xiaofeng FENG Fei CHENWangzhu
Third Department of Orthopedics，Maoming Hospital of Traditional Chinese Medicine，Guangdong Province，Maoming 525000，China

Objective To investigate the effect of VSD combined with free skin grafting，skin flap grafting treating limbs refractory wound infection and the influence of pain.Methods From January 2012 to January 2014，in Maoming Hospital of Traditional Chinese Medicine，48 patients with limbs refractory wound infection were selected，according to random number table，they were divided into observation group（24 cases）and control group（24 cases）.Patients in the observation group were given VSD combined with free skin grafting，skin flap grafting，the control group were given traditional treatment methods.The efficacy of two groups was compared，pain degree of two groups before treatment and 24 h，3 d after treatment were given dynamic observation，the dressing time，pain relief time，wound healing time and length of stay，complications during the treatment were compared.Results The effective rate and total effective rate of the observation group were 75%and 91.7%respectively，which were significantly higher than those of the control group （45.8%，66.7%），the differences were statistically significant（P＜0.05）.3 d after treatment，NRS pain score of patients in two groups were significantly lower than before treatment and after 24 h treatment，the differences were statistically significant（P＜0.05）.The frequency of dressing change in observation group less than that of the control group，pain relief time，wound healing time and hospital stay in observation group were significantly less than those in the control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.In the observation group，no infection occurred，2 cases occurred bleeding，5 cases occurred effusion，3 cases occurred skin lesions，in the control group，4 cases occurred bleeding，8 cases were occurred bleeding，12 cases occurred effusion，9 cases occurred skin lesions，the incidence of complications in the observation group were significantly lower than that in the control group（45.8%vs 29.2%），the difference was statistically significant（P＜0.05）.Conclusion VSD combined with with free skin grafting，skin flap grafting treating limbs refractory wound infection can improve the curative effect，promote the healing of wounds in patients，alleviate the patient's pain，reduce complication incidence，it is worth promotion and application in clinical.

Vacuum sealing drainage；Skin grafting；Skin flap grufting；Limbs refractory wound infection；Pain；Complications

R658

A

1673-7210（2016）01（b）-0109-04

2015-10-18本文编辑：苏畅）

广东省茂名市科技计划项目（20140331）。