宫腔电切镜下子宫内膜切除术治疗异常子宫出血的疗效分析

王豫平

[摘要]目的 观察异常子宫出血患者行宫腔电切镜下子宫内膜切除术（HER）治疗的临床疗效。方法 选择2012年1月～2013年6月，在我科行HER的患者共98例为观察对象，术后随访症状的改善情况。结果HER手术总有效率为92.86%；术后PBAC评分较术前明显降低（P<0.01）；术后HGB较术前明显升高（P<0.05）。结论 HER治疗异常子宫出血安全有效。

[关键词]宫腔电切镜；子宫内膜切除术；异常；子宫出血

[中图分类号]R713.4 [文献标识码]B [文章编号]2095-0616（2016）12-83-03

异常子宫出血是围绝经妇女和育龄妇女常见的症状，一般多采用药物和刮宫等保守治疗，治疗无效的患者给予子宫切除。宫腔电切镜下子宫内膜切除术（HER），阻断了子宫内膜的功能层，使内膜不能再生，达到治疗的目的，并可以避免了子宫切除，易于患者接受。我院随访了98例HER后患者的子宫出血变化情况，现汇报如下。

1.资料与方法

1.1一般资料

选择2012年1月～2013年6月，在我科就诊住院的98例异常子宫出血患者为研究对象，所有患者均采用保守治疗无明显效果而行HER。患者年龄最小31岁，最大55岁，平均（44.8±2.9）岁。其中，月经量过多44例，经期延长41例，另有13例伴月经紊乱。98例中，有10例伴有其他疾病，其中冠心病2例，再生障碍性贫血3例，原发性高血压病5例。

1.2方法

1.2.1术前检查 98例均行子宫内膜病理诊断，排除宫颈疾病。病理检查结果显示，98例中，6例复杂性子宫内膜增生，8例子宫内膜分泌期，28例子宫内膜增殖期，57例子宫内膜单纯性增生。

1.2.2手术适应证 （1）月经评分（PBAC）>100，造成缺铁性贫血；（2）保守治疗无效；（3）无继续生育要求；（4）排除子宫内膜癌；（5）排除严重心肺疾病；（6）排除血液疾病。

1.3手术方法

所有患者先行子宫内膜预处理，内膜厚者采用负压吸宫术薄化子宫内膜，内膜薄者可以不做处理。随后采用异丙酚静脉麻醉，以5%葡萄糖溶液作为灌流液，持续灌流宫腔，术中选择滚球电极或者环状电极均可，将宫颈管扩张至10mm左右，插入电切镜，设定功率为80W左右，行子宫内膜切除术，先切除子宫底部内膜，然后切除子宫内膜，切除时多自9点钟方向开始，自上而下逆时针进行，切除深度可达内膜下2～3mm。

1.4术后观察指标

术后主要进行电话随访，1，6，12，18，24个月门诊复查。主要观察患者经期改善情况和月经失血图法（PBAC）评分。经期改善情况分：闭经；经量减少；经量无变化；点滴状出血；月经正常5种类型。

经期改善标准：闭经：停经3个周期以上。经量减少：经期及周期均正常，但经量减少三分之一以上。经量无变化：周期正常，经量经期无变化。点滴状出血：周期正常，经期正常或稍短，出血呈点滴状。有效性评价：术后出现下列任一种类型，认定为有效：闭经；经量减少；点滴状出血；月经正常。

PBAC评分标准：受试者在使用完每一张卫生巾后，根据每张卫生巾的血染程度，评估月经血量。重度：血染面积为整个卫生巾4/5以上；中度：血染面积介于卫生巾面积的3/5至1/3；轻度：血染面积小于卫生巾面积的1/3。计分：重度20分，中度5分，轻度1分。对于遗失血块，若大于1元硬币计5分，小于1元硬币则计1分。将每张卫生巾的评分填于评分表中，最后统计积分。

1.5统计学方法

数据分析采用SPSSl 1.5软件进行。计量资料以（x±s）的形式表示，采用t检验。计数资料采用百分比表示，采用x2检验。以P<0.05为数据对比差异有统计学意义。

2.结果

2.1PBAC评分改善情况

术后1，6，12，18，24个月门诊复查，连续复查2年。

术后1，6，12，18，24个月的PBAC评分呈现递减变化。术后6个月PBAC评分（40.00±39.08）低于术后1个月PBAC评分（47.00±45.15）（t=3.362，P=0.047）；术后12个月PBAC评分（37.00±35.47）低于术后6个月PBAC评分（40.00±39.08）（t=3.235，P=0.053）；术后18个月PBAC评分（26.00±2225）低于术后12个月PBAC评分（37.00±35.47）（t=3.947，P=0.045）；术后24月PBAC评分（23.00±26.19）低于术后18个月PBAC评分（26.00±22.25）（t=3.284，P=0.052）。

术后1，6，12，18，24个月的PBAC评分均较术前明显减少，且与术前相比，PBAC评分差异均有显著统计学意义（P<0.01）。具体术后PBAC评分变化及与术前评分比较t值变化情况见表1。

2.2HER术后治疗效果

98例HER术后，有效91例，74例年龄>40岁，24例年龄≤40岁，总有效率为92.86%。其中，年龄>40岁组的总有效率为94.59%，年龄≤40岁组的总有效率87.50%，两组总有效率数据差异有统计学意义（x2=6.109，P=0.035）。具体数据如表2所示。

2.3HER术前后血红蛋白的变化

术前HGB平均为（109±23）g/L，术后3个月复查HGB平均为（136±19）g/L，两者比较，差异有统计学意义（t=5.83，P=0.042）。

3.讨论

异常子宫出血是影响妇女日常生活的常见因素，降低妇女生活品质，随着生活水平的不断提高，广大妇女越来越重视自身健康。宫腔镜对异常子宫出血的诊断准确率高，在临床诊断及治疗中具有至关重要的应用价值，兼有诊断和治疗的双重作用。宫腔镜联合阴道B超可以明显提高异常子宫出血的诊断率。剖宫产子宫切口憩室致异常子宫出血发病率虽低，但是有较高的误诊、漏诊率，临床上应引起足够重视。异常子宫出血中主要分为功能性子宫出血、器质性子宫出血与正常月经周期内膜三类，在诊治过程中，要结合患者病史，及时进行病理学检查，尽早做出确切的诊断并选择具有针对性的治疗方案。研究表明，不同分化阶段树突状细胞（DCs）与药物流产后异常子宫出血的发生发展有密切相关性，而剖宫产宫壁瘢痕缺损也与异常子宫出血显著相关，坏死性肌内膜炎是HER术后肌层炎性反应的首先表现，在愈合过程中会出现肉芽肿，异物反应及瘢痕化。宫腔纤维化程度是影响内膜去除术成功与否的主要因素。异常子宫出血主要原因有：剖宫产瘢痕妊娠、剖宫产切口息肉、剖宫产切口处血管异常、剖宫产切口憩室并憩室腔积血、子宫下段缝线残留。大多异常子宫出血患者子宫本身并没有明显的器质性病变，多采用保守治疗，手术治疗也多采用子宫内膜去除术，在宫腔镜直视下有利于正确判断出血病因，便于实施个体化治疗。这是治疗异常子宫出血的首选。

术前薄化子宫内膜，是HER手术成功的前提。术中要注意，内膜切除不宜过深，由于宫角部肌层较薄，子宫内膜切除深度一般控制在内膜下2～3mm之内，以防止肌层洞穿。但是切除深度有限影响预后，一方面宫角内膜的清扫可能不够彻底，而形成内膜的残留。残留的内膜腺体再生是术后反复异常出血的组织学基础。另一方面对异位病灶位置较深的腺体破坏不足，从而影响HER疗效。本组结果表明，≤40岁的患者术后闭经率和手术有效率明显低于>40岁的患者。提示年龄是影响HER疗效的重要因素。主要是由于年轻患者血供丰富，子宫内膜再生能力强，异常子宫出血不宜改善。而年长患者卵巢功能衰退，子宫内膜再生能力明显下降，异常子宫出血会自然得到改善。本组结果显示，术后1个月，PBAC评分明显下降，较术前有显著统计学差异（P<0.01）。随后6，12，18，24个月的PBAC评分呈现比较稳定的递减变化，没有出现明显的反复现象，数据表明患者术后异常子宫出血的临床症状明显改善，术后预后良好。采取宫腔镜电切术治疗异常子宫出血，能够减少创伤，增强治疗效果，并降低并发症的发生。

采用宫腔镜下电切术的方法诊治异常子宫出血，病因的检出率与采用宫腔镜下刮宫术的方法相似，但是临床治疗效果更为显著。宫腔镜子宫内膜切除术对异常子宫出血的疗效显著，对月经和贫血具有明显的改善作用，患者近、远期效果较好，值得临床推广。对于围绝经期妇女异常子宫出血，给予宫内膜电切术和左炔诺孕酮宫内缓释系统相结合治疗，疗效明显，值得深入研究。