T波电交替、心率变异联合检测对急性心肌梗死患者恶性心律失常预测评估的作用

杨　法，苏明兰，李小珠，张　斌



T波电交替、心率变异联合检测对急性心肌梗死患者恶性心律失常预测评估的作用

杨法，苏明兰，李小珠，张斌

目的探讨研究T波电交替(T Wave Alternans,TWA)、心率变异联合检测对急性心肌梗死患者恶性心律失常预测评估的作用。方法选取120例急性心肌梗死患者，依据有无恶性心律失常分为恶性心律失常组(A组，36例)和无恶性心律失常组(B组，84例)，对比两组T波电交替和心率变异结果，并分析其对恶性心律失常的评估作用。结果两组V1导联处TWAmax差异具有统计学意义(P<0.05)，且心率变异指标SDNN、SDANN差异均具有统计学意义(P均<0.05)；当TWA≥25 uV或SDNN≤ 60 ms时，T波电交替联合心率变异对急性心肌梗死患者恶性心律失常的灵敏度、特异度分别为70.68 %、61.71%，当TWA≥25 uV或SDANN≤ 50 ms时各指标分别为75.08%、55.07%。结论采用T波电交替、心率变异联合检测对急性心肌梗死患者恶性心律失常具有重要的预测评估价值，值得推广使用。

T波电交替；心率变异；急性心肌梗死；心律失常；预测评估

急性心肌梗死患者是心源性猝死的高危人群，其中恶性心律失常在所有心源性猝死患者中所占的比例约为80%，在急性心肌梗死猝死患者中所占的比例约为30%[1]，因此对急性心肌梗死患者进行危险度分级和死亡预测，并据此采取及时有效的干预，以减少猝死发生率，逐渐成为急性心肌梗死患者临床研究的热点。T波电交替是指在规整心律的体表心电图上同一个导联状态下的T波的形态、幅度以及极性发生的变异，可以指示心室复极的交替性改变，其检测操作简单、安全高效[2]。心率变异是指窦性心率在特定时间内发生改变，作为预测急性心肌梗死预后效果的独立指标，该方法具有较高的特异性和灵敏度[3]。为了研究T波电交替、心率变异联合检测对急性心肌梗死患者恶性心律失常的预测评估作用，选取120例急性心肌梗死患者进行分析对照研究。

1　资料与方法

1.1一般资料选取我院心血管科2012年8月～2015年8月收治的急性心肌梗死患者共120例，其中男65例，女55例，年龄35～80(58.92±9.87)岁。患者纳入标准：①存在缺血性胸痛典型症状或类似症状持续时间≥30 min；②血清心肌酶和肌钙蛋白水平增高；③心电图存在特异性改变。依据有无恶性心律失常分为恶性心律失常组(A组)和无恶性心律失常组(B组)，其中前者36例，后者84例。所有患者均行动态心电图监测，若无室颤或室速发生，则表明无恶性心律失常，记为B组，反之则表明有恶性心律失常，记为A组。恶性心律失常判断标准：①频率>230次/min的单形室速；②心室率逐渐加速，存在心室扑动、心室颤动的发展趋势；③室性心动过速伴血流动力学紊乱，出现左心衰竭或者休克；④发作多形性室性心动过速时伴有昏厥；⑤合并特发性心室扑动或(和)心室颤动。排除标准①存在心脏起搏器治疗史；②存在瓣膜性心脏病、风湿性疾病、严重肝肾功能障碍；③存在甲状腺功能亢进、病态窦房结综合征、预激综合症、结缔组织性疾病等；④存在电解质紊乱或感染。本研究经过我院伦理委员会研究通过，患者或家属签署知情同意书。

1.2研究方法所有患者于入院2周内均行心电信息采集，使用Holter记录盒分别选择V1、3、5导联，动态监测持续24 h，对QRS波形采用人机对话进行识别，并将异位搏动剔除，然后采用计算机自动分析系统对心电信号进行分析，以计算心率变异相关时域指标：SDNN(正常窦性心率RR间期的总体标准差)和SDANN(每5 min RR间期均值标准差)。采用Holter分析系统对心电信号进行滤波去干扰、纠正基线漂移，然后利用MMA平均修正进行时域定量分析，每15 s自动读取一次电压交替变化值，即为T波电交替指标TWA，分别采集TWAmax、最快心率、最大ST对V1、3、5共3个导联处的Valt值进行分析。

1.3观察指标和评判标准观察 TWAmax、最快心率、最大ST对V1、3、5导联处的Valt值[4]，SDNN和SDANN和恶性心律失常的关系。T波电交替、心率变异以及两种方法联合对恶性心律失常的评估作用，包括灵敏度、特异度[5]。当进行T波电交替联合心率变异检测时，若有其中一项检测结果为阳性则联合检测结果即为阳性；若两项检测结果为阴性则联合检测结果即为阴性。

1.4统计学方法所有数据均采用SPSS 21.0软件进行分析，T波电交替指标用P25，P50和P75表示，其中，P50表示中位数，采用秩和检验，P≤0.05表示差异有统计学意义。

2　结　果

2.1两组患者T波电交替指标比较见表1。A组患者3个导联处的TWAmax、最快心率、最大ST的Valt值P25，P50，P75和B组采用秩和检验，结果表明V1导联处TWAmax差异具有统计学意义，其余差异均无具有统计学意义。

表1　两组患者T波电交替指标对比分析表　(uV)

2.2两组患者心率变异指标比较见表2。A组患者心率变异指标SDNN、SDANN与B组采用等级比较，结果表明两组差异均具有统计学意义(P<0.01)。

表2　两组患者心率变异指标对比分析表　(ms)

2.3T波电交替、心率变异、T波电交替联合心率变异检测方法比较见表3。T波电交替、心率变异两种检测方法联合使用对恶性心律失常的灵敏度、特异度综合考虑较单独使用效果更加显著。

表3　三种检测方法对比分析表

3　讨　论

目前临床上对于急性心肌梗死患者常用的预测恶性心律失常的指标主要有LVEF、心率震荡、心率变异、QT间期、QT离散度以及T波电交替等[6]。其中心率变异是反应机体自主神经对环境刺激整体调节程度的重要指标，可以用来评估自主神经的平衡能力和状况。T波电交替是指示心脏活动不稳定的重要指标。T波电交替现象的电生理基础是心肌细胞水平的膜复极时程的膜电压发生逐搏交替，以及复极的不均一性(时空离散性)[7]。因此临床上常用T波电交替预测心源性疾病恶性心律失常的发生情况。

心肌组织的心电稳定依赖于交感神经、迷走神经和体液之间的平衡调节。而心率变异指标中，SDNN主要反映交感神经以及迷走神经的调节功能，SDANN主要反映交感神经的张力作用[8]，因此心率变异是反应自主神经张力的重要指标，从而对心源性疾病恶性心律失常起到一定的预测作用。据国外相关研究资料报道[9]，急性心肌梗死患者在住院期间和出院前期，虽然经过系统治疗，但仍具有较高的恶性心律失常发生率和死亡率，急性心肌梗死患者是缺血性心源性猝死发生率最高的疾病，其严重程度和心率变异指标存在一定的相关性。另有国内王修卫等人研究报道表明[10]，急性心肌梗死患者病变早期心肌末梢神经纤维容易受到破坏，易致较为严重的心肌损伤，从而异常激活机体神经内分泌系统，降低迷走神经张力，增高交感神经张力，最终引发恶性心律失常。本研究结果显示，A组患者心率变异指标SDNN、SDANN与B组比较差异均具有统计学意义，表明在急性心肌梗死患者中，恶性心律失常和心率变异存在一定的相关性，指示心率变异指标SDNN和SDANN可以作为评估急性心肌梗死患者恶性心律失常发生的重要检验学指标。

T波电交替在急性心肌梗死患者恶性心律失常中的预测价值与心内电生理检测具有同等重要意义[11]。据Stefan等通过对1990年～2004年收治的1026例急性心肌梗死患者进行研究，随访18个月后发现T波电交替在急性心肌梗死患者恶性心律失常中的阳性预测值约为45.86%～76.38%，阴性预测值约为98.92%～99.90%。于敏等[12]通过对72例老年急性心肌梗死患者采用时域法进行T波电交替检测，结果发现在老年急性心肌梗死患者住院期间T波电交替联合心率变异对恶性心律失常的灵敏度为85%，特异度为80%，可知T波电交替对心肌梗死患者恶性心律失常的预测作用显著。本研究中，通过对120例患者进行T波电交替各指标分析以及灵敏度、特异度进行计算统计，结果表明T波电交替在V1导联处TWAmax两组比较差异具有统计学意义，且T波电交替联合心率变异在预测心肌梗死患者发生恶性心律失常中较两种方法单独使用效果均更佳显著，提示两种方法联合具有更高的应用价值，和于敏等人研究结论相一致。

综上所述，T波电交替联合心率变异在急性心肌梗死患者恶性心律失常预测中具有较高的应用价值，较两种方法单独使用效果更加显著，值得临床推广。但是，由于本研究所选样本少，再加上选用仪器差异和数据不够精确，仍和部分研究结果存在一定偏差，仍需大样本、高精度的临床试验研究进一步验证。

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[3]李艳荣.心率变异性对急性心肌梗死预后分析[J].中国实用医药,2015,10(17):91-92.

[4]Adler-Milstein J，Woody Scott K，Jha AK.Leveraging EHRs to improve hospital performance：the role of management [J].Am J Manag Care，2014，20(11)：511-519.

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[11]于敏,黄织春.冠心病患者微伏级T波电交替及窦性心律震荡分析[J].医学综述,2015, 21 (3):448-449,450.

[12]于敏,黄织春,任润梅,等.微伏级 T 波电交替和窦性心率震荡在冠心病患者中的诊断价值[J].疑难病杂志,2015,14(4):331-334.

(2016-03-12收稿2016-05-15修回)

(本文编辑蒋鹤生)

The value of TWA and HRV in predicting malignant arrhythmia in AMI patients

YANG Fa，SU Minglan，LI Xiaozhu，et al.

Electrocardiogram Room, People’s Central Hospital of Zhanjiang，Guangdong524037,China

ObjectiveTo explore the role of prediction and evaluation of T wave alternation(TWA) and heart rate variability(HRV) on malignant arrhythmia in patients with acute myocardial infarction(AMI).MethodsOne hundred and twenty cases of acute myocardial infarction from Aug 2012 to Aug 2015 were divided into the malignant arrhythmia group (36 cases，Group A) and no malignant arrhythmia group (84 cases, Group B), Compared the TWA alternation and HRV results of the two groups.ResultsThe difference of TWAmax in V1lead of the two groups was statistically significant (P<0.05), and the differences of heart rate variability indexes SDNN and SDANN were statistically significant (bothPs<0.05). When TWA was more than or equal to 25 uV or SDNN less than or equal to 60 ms,the sensitivity and specificity, of T wave alternation and heart rate variability on malignant arrhythmia in patients with acute myocardial infarction were respectively 70.68 %、61.71%,and when TWA was more than or equal to 25 uV or SDANN less than or equal to 50 ms,all indexes were respectively 75.08%、55.07%.ConclusionThe combined detection of T wave alternation and heart rate variability in patients with acute myocardial infarction malignant heart rate disorders has important predictive value ,which is worthy of promotion.

T wave alternation;Heart rate variability;Acute myocardial infarction;Prediction and evaluation

2014年度湛江市第二批非资助科技攻关计划项目(编号：2014B01107)

524037广东省湛江中心人民医院心电图室(杨法、李小珠、张斌)； 523080广东省东莞康华医院(苏明兰)

[中国图书资料分类号]R 541.7A

10.16485/j.issn.2095-7858.2016.03.003