多学科整合模式在慢性肾脏病病人门诊随访管理中的应用

马登艳，张颖君，陈　懿，刁永书



多学科整合模式在慢性肾脏病病人门诊随访管理中的应用

马登艳，张颖君，陈懿，刁永书

[目的]探讨多学科整合模式在慢性肾脏病(CKD)病人门诊随访管理中的应用。[方法]选取在四川大学华西医院肾脏内科门诊进行治疗的CKD病人200例，随机分为试验组和对照组，试验组采用多学科整合模式进行随访管理，对照组病人采用传统的管理方式，比较两组病人干预前和干预1年后的肌酐、肾小球滤过率、血红蛋白和血压情况。[结果]干预1年后，试验组的肌酐和血压水平低于对照组，肾小球滤过率和血红蛋白水平高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。[结论]对CKD病人采用多学科整合模式的随访管理，可以有效改善病人的肾功能和血压水平。

多学科整合模式；慢性肾脏病；随访；血压；生化指标；肾功能

慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)有高发病率、高死亡率、高额的医疗费用和低知晓率的特点，是严重危害人类健康、影响国民经济发展的重大疾病，已受到国内外的广泛关注[1-2]。世界范围内CKD的患病率呈上升趋势[3]。美国和荷兰CKD的患病率为6.5%～10.0%，美国的肾脏病病人已经超过2 000万，医院每年收治肾脏病病人高达100多万[4]。我国CKD的患病率为10.8%，估计我国成人中CKD病人达1.195亿例[5]。北京、广东、上海和西南片区的患病率依次为13.0%，12.1%，11.8%，18.3%[6-8]。2002年美国肾脏病与透析病人生存质量指导指南(K/DOQI)CKD临床实践指南推荐的CKD进展模型提示：CKD若得不到有效的控制和治疗，最终将进展为肾衰竭[9-10]，影响病人的生存质量，加重家庭、社会的经济负担。在台湾，所有导致病人死亡的疾病排序中，肾脏疾病排在第10位[10]。因此，应尽快对CKD病人进行有效的治疗和管理。2012年改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)和肾病学学者建议进展期的CKD病人应由一个多学科的包括肾科医生、护士、营养师和药剂师的管理中心进行管理[11-14]。目前美国、日本等国家已经意识到CKD防治的重要性[15-16]，我国台湾也于2001年开设了卫生教育专业，培养专业的人员对CKD病人进行教育和管理。我国大陆地区对CKD病人的管理尚处于起步阶段，目前尚无CKD教育管理专业人员和规范的管理中心。我院在参考2012年KDIGO的建议[11]并借鉴台湾CKD病人管理经验的基础上，于2012年4月成立专业的CKD病人管理中心，组建由肾科医生、营养师、护士组成的管理团队，开展多学科整合管理模式，对中国西南片区的CKD病人进行规范管理，取得了较好的效果。现报告如下。

1　对象与方法

1.1研究对象选取2013年6月—2014年6月在四川大学华西医院肾脏内科门诊进行治疗的CKD病

人200例。按随机数字表法将200例病人随机分为试验组和对照组各100例。纳入标准：①符合CKD诊断标准[9](CKD诊断及分期参见K/DOQI指南)；②年龄18岁～80岁；③病情相对稳定；④；未接受肾脏替代治疗(血液透析、腹膜透析、肾移植)；⑤意识清楚，能进行语言或书面沟通者。排除标准：①精神异常及智力障碍者；②不愿定期接受随访管理者。两组病人在年龄、文化程度等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2干预方法对照组病人采用传统的管理方式，即病人仅到门诊就诊，医生根据病人病情开展诊治工作。试验组采用多学科整合模式进行随访管理，具体如下。

1.2.1成立门诊CKD病人管理中心与门诊合作，在门诊肾脏病专区设立“以病人为中心”的CKD随访管理中心，该中心由肾科医生诊断室4个、营养诊室1个和护士随访门诊1个、病人候诊室及病人档案室组成。

1.2.2组建CKD病人管理团队管理中心采用自愿参与和择优选用相结合的原则选择成员，共8名成员，包括肾科主任1名、CKD亚专业医疗组长1名、专职随访护士1名、营养师1名、肾科医生4名，构建肾科主任-中心组长-组员的三级管理体系。其中，肾科主任负责CKD中心的整体运作、选拔和培养中心成员、宣传、与其他部门的合作等工作；组长负责CKD中心的日常运作事务、组员与主任间的信息传递、中心质量控制等工作；肾科医生完成CKD病人的临床评估、病人诊断与药物治疗；营养师负责CKD病人的营养评估及膳食指导；专职随访护士负责 CKD病人随访档案管理、病人病情追踪和病人教育等工作。

1.2.3增设CKD护士随访门诊随访门诊由1名具有25年肾科临床护理经验和良好沟通能力、参加过CKD随访管理培训的主管护师坐诊。随访护士就CKD病人健康教育的实施方法、影响因素、健康教育途径以及病人个体需求的变化等问题进行分析，制定科学、合理、经济、有效、个体化的CKD健康教育方案，为随访的每例CKD病人提供针对性的健康教育。同时，为符合上述随访条件的CKD病人建立随访档案，记录每例病人的基本资料、常用实验室指标、随访内容和效果等，方便CKD中心所有人员查阅，同时为CKD病人相关研究提供原始资料。

1.2.4增设CKD营养门诊该门诊由专业的营养师坐诊，营养师对CKD病人进行营养评估，确定病人的营养问题后作相应的膳食指导。

1.2.5制定CKD病人就诊流程①CKD病人首次就诊流程：CKD病人初次就诊时，医生向病人介绍该项目，根据病人病情指导病人到CKD护士随访门诊和

营养门诊就诊。门诊随访护士向病人介绍随访流程、填写基本资料、建立档案并完成电脑资料录入，行初次CKD健康教育、发放并指导病人填写随访日志。营养门诊营养师针对病人具体的营养状况提供营养指导和饮食计划。②CKD病人再次就诊流程：病人再次就诊时持随访日志本先到CKD护士随访门诊，护士测量血压和体重、检查随访日志填写情况、拟定健康教育时间并标示于门诊随访记录单上、发放就诊病人的CKD随访档案；病人持随访档案到CKD医生门诊就诊，医生完成诊疗计划、填写随访档案中的门诊记录单(门诊就诊结束后CKD护士收回整理)、医生根据病人营养情况及认知度让病人转诊至营养或护理门诊。

1.2.6开展多层面、多样化、系统化的健康教育由CKD亚专业的医生、营养师和随访护士根据CKD病人疾病相关知识的需求现状，每年制定系统的健康教育计划，对CKD不同分期、不同文化程度的病人进行针对性的教育，并采用集体讲座、个体化教育、发放健康教育手册、肾友会等多样化的教育形式，就CKD疾病进展、膳食、药物、心理调适和疾病自我管理等相关知识进行详细讲解。通过CKD病人微信群、QQ群和专用咨询电话等途径为病人提供健康教育知识，及时回答病人疑问。

1.2.7建立CKD病人随访管理数据库结合CKD病人随访管理需求，管理中心与专业的软件公司合作，开发CKD病人专用的随访管理数据库，内容包括CKD病人的基本资料、身高、体重、血压、生化指标、随访记录、健康教育内容等，病人每次随访后，随访护士将病人信息输入数据库，及时更新数据；同时，该数据库与医院门诊网络系统相连，门诊医生可以通过门诊网络系统直接查阅病人信息。同时，该系统具备数据处理与分析功能，可将病人各项指标的动态变化以趋势图的形式直观呈现。

1.3评价方法比较两组病人干预前和干预1年后的肌酐、肾小球滤过率、血红蛋白和血压情况。

2　结果

2.1两组病人肌酐和肾小球滤过率比较(见表1)

表1　两组病人干预前后肌酐和肾小球滤过率比较

2.2两组病人干预前后血压比较(见表2)

表2　两组病人干预前后血压比较　 mmHg

2.3两组病人干预前后血红蛋白比较(见表3)

表3　两组病人干预前后血红蛋白比较　g/L

3　讨论

3.1多学科整合模式对CKD病人肌酐、肾小球滤过率及血红蛋白的影响本研究结果显示，通过多学科合作的方式对CKD病人进行随访管理，可以改善病人的肌酐、肾小球滤过率以及血红蛋白水平。干预1年后，试验组病人的肌酐水平低于对照组，肾小球滤过率和血红蛋白水平高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，说明通过为病人建立健康档案，对其进行一对一的健康教育，为病人设定戒烟戒酒目标、告知各种食物中嘌呤水平、教会病人食物交换份的计算方法、定期监测生化指标、根据指标变化情况适时改变饮食控制方案、定期开展健康教育讲座等措施，可以最终改变病人不良饮食行为和生活习惯[17]，降低肌酐水平，增加血红蛋白含量。

3.2多学科整合模式对CKD病人血压的影响高血压是肾病最常见的临床表现，处理高血压也是延缓肾功能恶化的最简单、最有效的方法[18]。有研究表明，经过专门培训的护士同样可以实现CKD病人血压的良好控制[13]；Earl等[14]则提出药剂师参与CKD病人钠摄入量及饮食运动管理有利于高血压预后；也有研究应用互联网进行CKD病人自我营养管理与反馈工具实效性的验证，结果认为该工具可提高病人依从性并减少花费[19]。而本研究发现，通过1年的多学科合作随访管理，试验组病人的血压维持在正常范围内，而对照组的血压均值变化无统计学意义(P>0.05)。这与Sarafidis等[12]的研究结果一致。

4　小结

由于慢性肾脏疾病是一种需要终身管理的慢性疾病，疾病涉及面广，因此需要护理人员、肾科医生和营

养师等多学科人员的参与和配合[20]，而通过对CKD病人进行多学科整合模式的随访管理，可以有效地改善病人的肾功能，更好地控制血压。

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(本文编辑崔晓芳)

Application of multidisciplinary integration model in management of outpatient follow-up in patients with chronic kidney disease

Ma Dengyan,Zhang Yingjun,Chen Yi,et al

(West China Hospital of Sichuan University，Sichuan 610041 China)

四川省卫生和计划生育委员会2015年科研课题，编号：150130。

马登艳，主管护师，硕士研究生，单位：610041，四川大学华西医院；张颖君、陈懿、刁永书(通讯作者)单位：610041，四川大学华西医院。

R473.5

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.24.022

1009-6493(2016)08C-3017-03

2015-10-19；

2016-05-16)