基于整体化理念的护理干预在慢性粒细胞白血病病人中的应用

2016-09-06沈奕新

护理研究 2016年24期

沈奕新，谢　珺

沈奕新，谢珺

[目的]探讨基于整体化理念的护理干预在慢性粒细胞白血病病人中的应用效果。[方法]选取我院收治的84例慢性粒细胞白血病病人随机分为研究组和对照组各42例，对照组采用常规护理，研究组在常规护理的基础上采用基于整体化理念的护理干预，于干预前1 d及干预后第6个月末采用生存质量核心量表(QLQ-C30)、匹茨堡睡眠质量指数量表(PSQI)、焦虑自评量表(SAS)和抑郁自评量表(SDS)对两组病人进行测评。[结果]干预后第6个月末，研究组病人的生存质量得分高于对照组，PSQI得分、SAS得分和SDS得分低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。[结论]基于整体化理念的护理干预应用于慢性粒细胞白血病病人中，能有效提高病人的生存质量和睡眠质量，缓解病人的负性情绪。

慢性粒细胞白血病；整体化理念；护理干预；生存质量；睡眠质量；焦虑；抑郁

慢性粒细胞白血病是血液科常见的恶性肿瘤，该病对人体的血液及骨髓均会造成不良影响，罹患这种疾病后人体会产生大量不成熟白细胞，这些白细胞会在骨髓内大量聚集，进而使骨髓正常的造血能力受到抑制[1]。此外，恶性癌细胞会通过血行播散途径扩散至人体其他重要脏器，从而导致病人贫血及器质性浸润情况的发生[2]。恶性肿瘤对病人而言是一种严重的应激事件，一方面病人需要忍受病痛所带来的躯体折磨，另一方面还要承受恐惧、焦虑等不良情绪的困扰[3]。持续性情感困扰以及躯体疼痛会影响机体神经-内分泌功能的稳定状态，进而导致机体交感神经张力增强，出现血压骤升、心率加快等症状，这会间接影响病人的睡眠质量[4]。有文献指出，白血病病人的平均睡眠时间仅为2 h，而不良的睡眠状况不利于病人各项机能的修复，使病人进一步陷入恐慌[5]。传统的护理措施只对病人的症状进行针对性干预，未完全调动护士自身的主观能动性，未从病人的心理及社会功能角度进行全方位的照护，未使护理服务价值得到有效的体现[6]。因此，国内外学者开始重新审视护理的核心价值，并以生物功能、心理功能和社会功能为整体的思辨方式开展整体化护理干预，在这项新型的护理模式中，将病人的精神心理世界与躯体症状干预上升至同等高度，以人性化的康复视角为出发点，使病人的身心状况达到最佳水平，能够从容地应对疾病[7]。本研究将基于整体化理念的护理干预应用于慢性粒细胞白血病病人中，探讨其对病人生活质量、睡眠质量和负性情绪的影响。现将结果报告如下。

1　对象与方法

1.1研究对象选取2013年4月—2015年10月我院收治的84例慢性粒细胞白血病病人，其中男52例，女32例，年龄18岁～47岁(37.9岁±4.8岁)。所有病人均经血常规、骨髓穿刺活检，并结合其症状、体征确诊为慢性粒细胞白血病，诊断依据参照第7版《内科学》中关于该病的诊断标准。纳入标准：病人无其他心、肝、肾等重要躯体脏器疾病；蛋白-融合基因为阳性；pH染色体阳性；预期生存期超过6个月；无认知功能障碍；无言语交流障碍；对本次调研内容知悉并签署同意书。排除标准：伴有骨髓外疾病，如肝、脾肿大者；合并其他类型的白血病；治疗中途主动或被动放弃治疗；合并其他脏器的恶性肿瘤者；妊娠期或哺乳期女性。将84例病人采用随机数字表法分为研究组和对照组各42例。两组病人性别、年龄、文化层次及病情等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1　两组病人一般资料比较

1.2干预方法

1.2.1对照组对照组病人采用常规护理干预。具体方法：指导病人注意个人卫生，保持口腔清洁，进食前后用温开水或口泰液漱口，用软毛牙刷刷牙，以免损伤口腔黏膜引起出血和继发感染；每天检查口腔及咽喉部，有无牙龈肿胀、咽红、吞咽疼痛感，皮肤有无破损、红肿，外阴、肛周有无异常改变等，发现感染先兆时，及时处理；严格执行无菌操作技术，穿刺前必须严格消毒；增加营养，注意饮食卫生，给予高蛋白、高维生素、高热量饮食。

1.2.2研究组研究组病人在常规护理干预基础上采用基于整体化理念的护理干预。具体方法：①个体化健康宣教。责任护士全面评估病人医学知识的储备情况以及学历层次，并以此为依据初步评估其认知水平。对于认知水平较佳者，护士采取一对一宣教模式，向病人系统、全面地介绍慢性粒细胞白血病的发病机制、治疗方案、注意事项及康复要求等相关事宜。在宣教过程中，护士采用多媒体播放Flash和视频等方式，再结合手动绘画流程图的形式，向病人深入浅出地介绍疾病相关知识，宣教时间每次控制在30 min内，每天1次。待宣教结束后，要求病人就本次宣教所掌握的知识点进行复述，内容应尽可能全面。护士在病人阐述的过程中，记录病人遗漏的知识点及理解有误的内容，并再次向病人介绍有关内容，并用手机将这段音频录下来，要求病人课后多听、多学习，并于次日要求病人复述相应内容，复述时间控制在15 min内。对于认知水平不佳者，护士要求病人及其家属组合成一个“干预对子”，护士同样一对一地向病人介绍疾病相关知识，要求病人及家属做好笔记，笔记的要求是尽可能记录自己认为重要的知识点，课程时间控制在30 min内。待课程结束后，要求病人及家属相互向对方复述自己所掌握的关键知识点，而由另一方对其遗漏的知识点进行补充及纠错，双方的时间均控制在15 min内。护士聆听双方所阐述的知识点，并对其遗漏的知识点予以补充，对其理解有误的内容予以矫正，最大限度地保证病人全面掌握相关知识。次日要求病人及家属复述知识点，护士进行纠错及补充，每次时间控制在10 min内，每天1次。②情绪管理。护士为病人营造一个安静、舒心的休息环境，指导病人取平卧位，让其将左手置于腹部，右手置于胸部，嘱其用鼻子吸气，当腹部上举至最高点后屏气3 s，此时用嘴巴呼气，当胸部上抬至最高点后屏气2 s，呼气与吸气时间比控制在1∶1，呼吸频率为3/min～5/min，共练习5 min。练习结束后，由责任护士以催眠的形式帮助病人快速进入冥想状态，护士的催眠语为“现在请闭上你的双眼，你看到眼前有一个小的亮点，之后，这个亮点不断变大，变得越来越多，它的光亮环绕着你，你感觉自己整个人都被这束亮光环绕着。你现在轻轻地触碰这个光环，你开始迈开步伐，进入到一个全新的世界中去。在这个新世界中，生灵万物是如此的有朝气，你尽情地呼吸着清新的空气，感受着和煦的暖阳，嗅闻着鲜花的芬芳，抚触着柔软的嫩草，生灵万物是如此的生气勃发……你已与周边的一切事物融为一体，尽情地吸取大自然的精华吧”。当病人沉醉于此时，护士再从《心灵鸡汤》读本中筛选出一段励志语录，以适中的语气进行阅读，逐字逐句地向病人传达语句中所蕴含的相关哲学思维，诵读的时间控制在10 min内，整个冥想训练的时间控制在30 min内，每天1次。③社会支持力量的调动。护士扮演中间协调者的角色，将病人的直系亲属召集在一起，向其汇报病人当前的生理水平及情感状况，调动家属对病人的支持力度。根据每位家属的性格特征划分不同的任务，对于性格较为外向的家属，护士指导家属每天对病人进行1次访视，对话内容应围绕病人既往感兴趣的相关事件，包括第一份薪资、第一所住宅、第一次奖项、第一次恋爱、第一次当父亲(母亲)等经历。在交谈中，若病人流露出喜悦的神态时，家属应放声大笑以激发病人对愉悦事情的情感共鸣。每次访视的时间控制在20 min内，每天1次。对于性格较为内向的家属，护士应指导家属对病人进行肢体接触以强化其社会功能。具体的操作流程为家属用手握住病人的手部，以适宜的动作力度按揉病人的指端关节，每个关节处的按揉时间控制在1 min内，在按揉的过程中，将自己对病人的关怀和爱都融入按揉的动作中，家属的眼神应到位，流露出关怀。

1.3效果评价于干预前1 d及干预后第6个月末采用生存质量核心量表(QLQ-C30)[8]、匹茨堡睡眠质量指数量表(PSQI)[9]、焦虑自评量表(SAS)和抑郁自评量表(SDS)[10]对两组病人进行测评。①QLQ-C30:由欧洲癌症和治疗组织编制，该量表包括社会功能、认知功能、躯体功能、角色功能和情绪功能5个功能量表，疲乏、疼痛、恶心/呕吐3个症状量表，失眠、呼吸困难、食欲减退、便秘、腹泻5个单项测量条目。功能量表和单项测量条目采取4级评分法(1分～4分)；整体生活质量量表和总体健康状况量表采取7级评分法(1分～7分)。病人的功能量表得分越高，则表明病人的生活质量越高；若病人的症状量表越高，则表明其生活质量越差。②PSQI：该量表包括19项自我评定问题以及5项睡眠同伴评定的问题，但仅针对10项自我评定问题进行计分，每个项目采取4级评分法(0分～3分)，0分表示病人的睡眠没有困难，3分则表示病人的睡眠非常困难，所有条目的累积得分为PSQI总分，总分范围为0分～57分，总分越高表明病人的睡眠质量越差。③SAS和SDS，SAS和SDS均包括20个条目，采取4级评分法(1分～4分)，总分为20分～80分。其中SAS总分超过50分则表明病人的情绪状态为焦虑；SDS总分超过53分则表明病人的情绪状态为抑郁。

2　结果

2.1两组病人干预前后生存质量评分比较(见表2)

表2　两组病人干预前后生存质量评分比较±s)　分

2.2两组病人干预前后睡眠质量评分比较(见表3)

表3　两组病人干预前后PSQI评分比较±s)　分

2.3两组病人干预前后负性情绪评分比较(见表4)

表4　两组病人干预前后负性情绪评分比较±s) 分

3　讨论

慢性粒细胞白血病又称为慢性髓细胞白血病，这是一类造血干细胞获得性恶性克隆性疾病，随着幼稚粒细胞的增多，临床症状可表现为周身疲乏、多汗、低热、消瘦以及肝脾肿大等[11]。该病的发病进程较为缓慢，大多数病人在疾病早期未察觉到明显的躯体不适，然而病人的病情一旦进展至加速期及急变期，则病人的病情预后往往不佳。随着医疗技术水平的提升，病人及家属对生活质量的关注度日益提升，这类问题逐渐成为国内外专家学者共同关注的焦点课题。与此同时，病人生活质量已成为白血病病人健康状况的评价指标之一，也作为判断病人病情是否全面康复的重要标准[12]。病人的生活质量除了与其躯体功能舒适度相关外，还与其精神心理状况有着正性关联性。传统的护理措施更多的是关注病人躯体功能层面的康复状况，而忽视了病人在精神心理层面的情感状况，这也导致无法有效满足病人对医疗照护服务的内在需求。当前的护理服务体系的核心思想是以人为本的照护举措，即需站在病人的立场上考虑问题，尽可能地保证其在心理、生理以及社会功能方面均能获得整体化、舒适化体验。在此基础上，国内外护理专家以生物功能、心理功能和社会功能作为一个整体架构，将病人视为整体人，即其不仅有生理康复的需求，更有心理及社会交际方面的需求，只有两者均得以满足后才能保证病人的身心状况处于较佳的水平。

本研究结果显示，研究组病人干预后各项躯体功能得分均高于对照组，而躯体症状得分低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，这表明整体化护理方案能有效改善病人的躯体功能，有利于病人生理功能的康复。究其原因主要在于整体化理念的全方位运用，从个体化健康宣教、情绪管理以及社会支持力量的调动等方面着手，展开针对性的干预。首先，在健康宣教方面，由于病人与医务人员之间医疗知识的不对等性导致病人在日常生活中因既往错误的认知形成不良的行为习惯，这会进一步加重病情的恶化，而向病人传输科学、合理的医疗知识，帮助其重塑健康的认知体系，对其自信心的构建以及遵医行为的培养均有正面促进作用[13]。但是，不同的病人个体在理解能力、认知水平方面存在较大差异，故不应予以一体化宣教，而应予以区分，保证病人获得较佳的宣教成效。对于认知水平较佳者，护士充分利用各项多媒体仪器设备向病人宣教必要的医学知识，根据艾宾浩斯遗忘曲线的规律，应分阶段帮助病人强化新的医学知识，并逐步更正其理解不正确的医学内容并补充相应的医学知识。对于认知水平不佳者，护士应将病人及其家属组成干预对子，要求病人与家属共同学习，在学习的进程中，借助病人与家属间互动化的培训学习，提高病人学习的积极性和主动性。另外，随着病人正确认知体系的形成，对病人出院后的生活行为可起到一定程度的督导作用，同时亦能借助病人与家属之间的沟通协商，有效地提高其人际交流能力，这在病人康复进程中将会发挥最为直接的帮助及坚强的后盾支持[14]。随着个体化宣教措施的推进，使病人构建系统及全面的认知体系，这能指导病人自觉践行正确及积极的行为方式，规避不佳的行为习惯，使其产生战胜疾病的信心，有利于其躯体功能状况的改善。其次，重视病人的情绪管理是整体化护理模式中不可忽视的一个环节。病人的情绪将会直接影响机体的神经-内分泌系统的稳定性。有文献指出，持续性的焦虑、抑郁情绪对人体的伤害较大，因为不良的情绪体验会刺激交感神经张力增强，导致病人血压骤升、心率加快，这会间接影响病人生理层面的感知水平[15]。本研究中护士借助催眠疗法联合冥想训练，使病人的心境快速地步入平静状态，这有利于缓解焦虑、抑郁情绪。另外，通过指导病人开展腹式呼吸，再辅以其在冥想阶段的呼吸动作，能保证机体吸入一定量的氧以保证组织的氧需求，同时亦能呼出人体内潴留的二氧化碳，这亦能保证机体的情绪处于平稳的状态。在冥想状态中，借助护士的旁白引领，能帮助病人感受世间美好的事物，从而对病人的心理状态起到一定程度的正面积极效应。最后，在社会支持力量的调度方面，病人在面对恶性肿瘤的折磨时，其社会角色会出现转变，这会导致病人出现不自信，但内心却有人际交流的需求，故而在护理中应采取相应的措施，保证病人能获得社会支持。通过剖析家属的性格特征，采取不同的干预措施，让病人感受到爱的滋润及温暖，从而产生情感共鸣，有利于消极情绪的改善。对于性格较为内向的家属，借助指关节抚触，有助于病人大脑中枢神经系统释放一定量的儿茶酚胺，能使人体产生欣悦感[16]。对于性格较为外向的家属，通过访谈式对话的方式，帮助病人追忆既往感兴趣的生活事件，有利于焦虑及抑郁情绪的缓解。表3和表4结果显示，研究组病人干预后的PSQI评分高于对照组，SAS和SDS评分低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，这表明整体化护理模式有助于提高病人的睡眠质量，缓解病人的负性情绪。伴随着病人躯体功能水平的改善以及心理状况的缓解，病人的睡眠质量得到明显改善，从而促进机体各项机能的修复。

[1]陈影.白血病患者化疗后口腔炎的个性化护理[J].广东医学,2014,49(18):2961-2963.

[2]刘群,邓映,杨理,等.舒适护理在小儿白血病腰穿鞘内注射术中的应用效果[J].护理实践与研究,2013,10(9):47-48.

[3]胡桂芳,贾莉,吴达娟,等.构建循环护理体系对白血病化疗患者护理质量的影响[J].海南医学,2015,27(18):2797-2799.

[4]张凤伟,陈小萌.强化心理护理干预对白血病患儿治疗依从性的影响[J].中华现代护理杂志,2014,20(7):755-757.

[5]胥莉,肖凌凤,李士雪,等.白血病患者家属不同时期心理状况分析及护理干预[J].齐鲁护理杂志,2014,20(7):103-104.

[6]王莉,付阿丹,丁婷,等.自制引流冲洗管用于白血病患者化疗后肛周脓肿的效果观察[J].护士进修杂志,2014,29(1):74-75.

[7]余春鹤,朱娟娟.集束化护理预防白血病患者PICC置管并发症的效果[J].解放军护理杂志,2014,31(24):49-51.

[8]田琪,郑巧兰,梁左宜,等.世界卫生组织生存质量量表一般残疾版本中文版的信效度[J].中国心理卫生杂志,2012,26(10):780-785.

[9]杨坤,谢光荣,胡义秋,等.重性抑郁症患者匹茨堡睡眠量表评估和多导睡眠脑电图的研究[J].中国行为医学科学,2008,17(7):631-632.

[10]李则挚,彭代辉,黄佳,等.国产与进口文拉法辛对抑郁症患者汉密尔顿抑郁及焦虑量表因子分影响的比较[J].中国神经精神疾病杂志,2012,38(12):760-763.

[11]钟勤.综合护理干预措施对慢性粒细胞白血病患者生活质量的影响[J].中华现代护理杂志,2013,19(8):928-931.

[12]朱明兰,李菁媛.临床护理路径模式减少白血病骨髓抑制期患者并发症的应用研究[J].实用临床医药杂志,2015,19(4):20-22.