针刺配合体感音乐对脑卒中后上肢痉挛的效果①

屈菲，闵瑜，刘言薇，黄臻

·临床研究·

针刺配合体感音乐对脑卒中后上肢痉挛的效果①

屈菲，闵瑜，刘言薇，黄臻

目的观察针刺配合体感音乐对脑卒中后上肢痉挛的效果。方法2014年11月～2015年11月，90例脑卒中后上肢痉挛患者分为治疗组（针刺+体感音乐）、对照组1（体感音乐）和对照组2（针刺），每组30例。三组患者均进行基础治疗及康复训练，并在治疗前及治疗4周后，分别采用改良Ashworth痉挛量表（MAS）、Fugl-Meyer上肢功能评分（FMA），改良Barthel指数（MBI）对患者上肢肌张力、运动功能、日常生活活动能力进行评定。结果治疗后，各组患者MAS分级均较治疗前显著降低（Z＞3.067，P＜0.001），FMA评分、MBI评分均较治疗前明显升高（t＞3.326，P＜0.01）。治疗后，治疗组MAS分级明显低于对照组1和对照组2（Z＞2.919，P＜0.01），治疗组FMA评分、MBI评分高于对照组1和对照组2（P＜0.05）；对照组1与对照组2 MAS分级、FMA评分、BI评分比较无显著性差异（P＞0.05）。治疗组有效率为80%，对照组1为50%，对照组2为53%（χ2=8.573，P=0.014）。结论针刺配合体感音乐可有效改善患者上肢痉挛程度，提高患者运动功能水平及日常生活活动能力。

脑卒中；上肢痉挛；针刺；体感音乐

［本文著录格式］屈菲，闵瑜，刘言薇，等.针刺配合体感音乐对脑卒中后上肢痉挛的效果［J］.中国康复理论与实践，2016，22 （8）：927-931.

CITED AS：Qu F，Min Y，Liu YW，et al.Effect of acupuncture combined with vibroacoustic therapy on upper limb spasticity post stroke［J］.Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian，2016，22（8）：927-931.

脑卒中的致残率高，尤其上肢遗留不同程度的功能障碍，严重影响患者生活质量。文献报道，有83%脑卒中患者出现屈腕痉挛，62%脑卒中患者出现屈肘痉挛［1］；上肢痉挛发生率多于下肢［2］。痉挛是脑卒中的常见并发症之一，痉挛可以导致患者肌肉短缩、姿势异常、疼痛和关节挛缩。由于挛缩会限制受累关节的活动，引起疼痛，所以会妨碍康复并限制患者恢复的潜力［3］。如何尽早地缓解脑卒中后上肢痉挛，是改善患者上肢运动功能和提高日常生活能力的关键［4］，是临床治疗的重点与难点。本研究通过针刺配合体感音乐干预脑卒中后上肢痉挛，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

选取2014年11月～2015年11月在番禺中心医院康复医学科、神经内科门诊及住院治疗的脑卒中后上肢痉挛患者90例，采用随机对照试验方法分配至治疗组（针刺配合体感音乐疗法组，n=30）、对照组1（体感音乐疗法组，n=30）和对照组2（针刺组，n=30）。临床研究人员通过SPSS统计分析软件得出随机数字，并制成随机分配卡片，加信封密封，信封序号与卡片序号相同。合格病例进入试验时，按其进入的先后次序，拆开号码相同的信封，按信封内卡片规定的分组进行治疗。随机数字表按要求进行保存。

纳入标准：①首次发病，既往无脑血管病史；②中医诊断符合中华人民共和国中医药行业标准—中医病证诊断疗效标准（ZY/T001.1-94）；西医诊断符合1995年中华医学会第四次全国脑血管病会议制定的脑卒中诊断标准，中医辨证依据参照2003年中国中医药出版社出版《中医内科学》，中风恢复期分为风痰瘀阻、气虚络瘀、肝肾亏虚三型；③经头颅CT或MRI确诊为脑梗死或脑出血；④年龄30～70岁，病程1～6个月；⑤偏瘫侧上肢改良Ashworth分级Ⅱ～Ⅲ级；⑥神智清楚，生命体征稳定，能够积极配合检查及治疗；⑦患者均签署知情同意书。

排除标准：①中风中脏腑，有严重认知功能障碍及精神障碍；②既往有运动功能障碍；③并发有严重心、肝、肾、造血系统和内分泌系统等严重原发性疾病；④同时使用抗痉挛药物。

剔除标准：①受试对象依从性差，未按医嘱进行治疗；②受试过程中自行退出；③出现严重并发症乃至患者死亡。

三组患者性别、年龄、病程、病变性质等一般资料比较无显著性差异（P＞0.05）。见表1。

1.2方法

1.2.1基础治疗

基础药物治疗均参照《中国脑血管病防治指南》［5］的方案控制血压和血糖、调节血脂、抗血小板聚集以及对症治疗。康复以抗痉挛治疗为主，包括良肢位的摆放、维持关节活动度、肌肉痉挛的静态牵拉等。以上治疗由不参与课题研究的康复治疗师进行一对一治疗，每次30 min，每天1次，每周6 d。

表1　各组一般资料比较

1.2.2针刺治疗

根据脑卒中上肢屈肌痉挛模式，在上肢伸肌群取穴，针刺在拮抗肌肌腹。上肢取肩髃、臂臑、清冷渊、天井、手三里、外关、八邪；选用直径0.30 mm华佗牌一次性无菌针灸针，长25～40 mm，施以平补平泻手法，留针30 min，10 min捻转1次，TDP局部照射，每天1次，每周6 d。

1.2.3体感音乐疗法

在专业的体感音乐治疗室内进行。采用体感音波治疗系统XTG-1（广州新体感实业有限公司）。受试患者采取仰卧位，置于体感音乐治疗床，确认背部与体感音乐垫接触良好，播放音乐曲目根据患者不同证型，选择不同音乐。风痰瘀阻配角调式（木）音乐，气虚络瘀配宫调式（土）音乐，肝肾亏虚配羽调式（水）音乐。选择完音乐后，调整至合适的振动量及音量，治疗时间为30 min/次，每天1次，每周6 d。

治疗组：基础治疗+针刺+体感音乐疗法，针刺时患者躺在体感音乐床上，针刺和体感音乐同时治疗，疗程4周。

对照组1：基础治疗+体感音乐疗法，疗程4周。

对照组2：基础治疗+针刺，疗程4周。

1.3疗效观察

三组患者均由未参与分组和治疗过程的同一治疗师分别于治疗前及治疗4周后对患者上肢功能进行评定，三组患者上肢肌张力评定采用改良Ashworth量表（modified Ashworth Scale，MAS）［6］，上肢运动功能评定采用Fugl-Meyer上肢功能评分（Fugl-Meyer Assessment，FMA）［7］，日常生活活动能力（activities of daily living，ADL）评定采用改良Barthel指数（modified Barthel index，MBI）［8］。疗效评价以MAS分级为基础［9］。基本痊愈：肌张力下降至0级。显效：肌张力降低1级以上。有效：肌张力降低达1级。无效：治疗后肌张力无明显变化。

1.4统计学分析

采用SPSS 20.0统计软件包进行统计分析。计量资料以（±s）表示，组内治疗前后比较采用配对t检验，三组间比较采用方差分析。计数资料采用χ2检验。等级资料采用秩和检验。显著性水平α=0.05。

2　结果

2.1MAS分级

治疗前，各组间MAS分级比较无显著性差异（P＞0.05）。治疗后，三组患者MAS分级均较治疗前显著降低（P＜0.001）；治疗后组间比较，治疗组MAS分级明显低于对照组1和对照组2（P＜0.01），对照组1与对照组2 MAS分级比较无显著性差异（P＞0.05）。见表2。

表2　各组治疗前后MAS分级比较（n）

2.2FMA评分

治疗前，各组间FMA上肢评分比较无显著性差异（P＞0.05）。治疗后，三组患者FMA上肢评分均较治疗前明显升高（P＜0.01）；治疗后组间比较，治疗组FMA上肢评分高于对照组1和对照组2（P＜0.05），对照组1与对照组2无显著性差异（P＞0.05）。见表3。

表3　各组治疗前后FMA评分比较

2.3MBI评分

治疗前，各组间MBI评分比较无显著性差异（P＞0.05）。治疗后，三组MBI评分均较治疗前明显升高（P＜0.01）；治疗后组间比较，治疗组MBI评分高于对照组1和对照组2（P＜0.05），对照组1与对照组2比较无显著性差异（P＞0.05）。见表4。

表4　各组治疗前后MBI评分比较

2.4临床疗效

治疗组总有效率为80%，对照组1总有效率为50%，对照组2总有效率为53%。治疗组总有效率高于对照组1和对照组2（P＜0.05）。对照组1和对照组2疗效无显著性差异（P＞0.05）。见表5。

表5　各组临床疗效比较（n）

3　讨论

痉挛是一种由牵张反射高兴奋性所致的、速度依赖的紧张性牵张反射增强伴腱反射亢进为特征的运动障碍［6］。Delwaid等认为痉挛是下行易化抑制的丧失，影响了Ia中间神经元抑制作用的结果。Ia中间神经元介导的交互抑制作用依赖于上级中枢的易化作用。中枢神经系统损伤后，中间神经元不能“关闭”拮抗肌的放电，导致速度依赖的运动阻力增加［10］。从神经递质方面来看，脑卒中后痉挛的形成与中枢系统中的抑制性神经递质γ-氨基丁酸（GABA）减少有关［11］。

脑卒中后肢体痉挛常表现为上肢屈肌痉挛和下肢伸肌痉挛模式。由于上肢投影区域在大脑皮质中所占比例较大，其功能损伤也更为明显，故而上肢痉挛状态较下肢更为严重［12］。脑卒中后肢体痉挛的治疗重点应以协调和平衡肌群间肌张力为主，既要强化上肢伸肌运动，又要拮抗上肢屈肌运动，从而促进共同运动向分离运动转化，建立正常运动模式［13］。

音乐疗法可分为被动性音乐疗法和主动性音乐疗法。被动性音乐疗法是让患者在欣赏音乐的过程中，通过音乐旋律、节奏、和声、乐音等因素影响人的神经系统，发挥疗效，是目前国内外音乐治疗的主要方法［14］。主动性音乐疗法是指患者在康复过程中利用乐器来进行主动训练活动［15］。

中医五音疗法历史悠久，最早在两千多年前《黄帝内经灵枢·邪客》将五音纳入五行系统，给予了五音（角、徵、宫、商、羽）不同的属性，对应人体的五脏（肝、心、脾、肺、肾），调节人体的五志（怒、喜、思、忧、恐），为音乐疗法提供了理论依据。五音可以影响五脏、五志的变化［16］。

现代研究表明，音乐治疗可以提高大脑皮层的兴奋性，促进神经系统重组。神经元受损后，脑源性神经营养因子（brain-derived neurotrophic factor，BDNF）表达增加，BDNF可抵抗神经损伤，促进神经元的修复、分化、增殖，对于神经功能的恢复非常重要［17-18］。音乐可以通过听觉传导通路将冲动传至大脑皮层，促进BDNF的形成［19-20］，从而助于神经功能恢复。

本研究针刺选穴以局部取穴与辨证取穴相结合，并依据脑卒中后上肢屈肌痉挛的特点，选取拮抗肌群部位的腧穴给予针刺治疗，兴奋拮抗肌群的运动神经元通路，从而抑制痉挛肌群的运动神经元通路，抑制痉挛肌的活性，达到促进共同运动向分离运动转化，缓解痉挛的目的［13］。从神经递质方面来说，针刺拮抗肌群能产生Ia类神经信息，该信息可以通过抑制性中间神经元，抑制主动肌群脊髓α运动神经元兴奋性，从而起到缓解肌痉挛的作用。针刺也可能升高GABA的含量或增加GABA受体的表达，从而使痉挛肌群的肌张力降低［21］。

体感音乐疗法是通过听觉和触振动觉接收及传导的方式，使人体感知音乐，达到身心治疗目的。体感音乐治疗的生理效应主要为放松肌肉，降低血压和心率，促进血流速度，改善微循环［22］。体感音乐振动传导研究证实，体感音乐振动在人体内传导表现为骨传导、软组织传导和经络传导，它是一种和谐的声波振动，可与组织、细胞产生共振，产生类似细胞按摩的作用，调节机体细胞的兴奋性或抑制性［23］。这种物理作用，有利于增加受损脑组织的血流，对脑组织细胞产生微小的按摩作用，增强脑细胞的活性和膜的通透性，有利于细胞膜内外物质交互，促进脑细胞再生［24］。脑卒中患者躺在体感音乐床上，在音乐振动的刺激下，患者很快就能身心愉悦，血压降低，心率变慢，肢体逐渐从痉挛紧张状态缓解放松。治疗中，患者的上肢背侧肢体与体感音乐治疗床垫密切接触，相应的低频电振动刺激肱三头肌，起到兴奋拮抗肌群运动神经元通路的作用，从而抑制痉挛肌的活性，达到缓解痉挛的目的。同时，体感音乐疗法还能够显著改善患肢循环，增强肢体血氧供应，从而促进神经、肌肉功能恢复［25］。

针刺与体感音乐相结合，通过五行音乐调理身心，舒缓紧张情绪，消除恐惧，降低张力，加上针刺与低频电治疗亦缓解痉挛，三者结合，能更好地减轻患者痛苦，增加治疗的协同作用，相互增强治疗效果，更好地解除痉挛。

本研究采用MAS、FMA以及MBI为评价指标，从痉挛程度、运动功能及ADL三方面全方位对比针刺结合体感音乐、体感音乐、单纯针刺的临床疗效差异。本组研究显示，体感音乐疗法与针刺疗法在改善痉挛程度、运动功能及生活能力方面效果相当，针刺配合体感音乐对比体感音乐、单纯针刺能更有效降低脑卒中后上肢痉挛患者的肌张力，改善上肢运动功能，提高ADL，适于临床推广应用。

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Effect ofAcupuncture Combined with Vibroacoustic Therapy on Upper Limb Spasticity Post Stroke

QU Fei，MIN Yu，LIU Yan-wei，HUANG Zhen
Guangzhou Panyu Central Hospital，Guangzhou，Guangdong 511400，China

Correspondence to HUANG Zhen.E-mail：mishz@126.com

Objective To observe the clinical effect of acupuncture combined with vibroacoustic therapy on upper limb spasticity post stroke.Methods From November，2014 to November，2015，90 patients with upper limb spasticity post stroke were randomized into treatment group（acupuncture combined with vibroacoustic therapy），control 1 group（simple vibroacoustic therapy）and control 2 group（simple acupuncture）with 30 cases in each group.All the patients accepted routine fundamental treatment and rehabilitation training.The modified Ashworth Scale（MAS），Fugl-Meyer Assessment（FMA）and modified Barthel Index（MBI）were used to assess the upper limb muscle tension，motor function and activities of daily living before and four weeks after treatment.Results After treatment，MAS score decreased in all groups（Z＞3.067，P＜0.001），and FMA score and MBI score increased（t＞3.326，P＜0.01）.MAS score decreased more（Z＞2.919，P＜0.01），and FMA score and MBI score increased more（P＜0.05）in the treatment group than in the control groups after treatment.However，there was no significant difference between the control groups（P＞0.05）.The total effective rate was 80%in the treatment group，50%in the control group 1 and 53%in the control group 2（χ2=8.573，P=0.014），respectively.Conclusion Acupuncture combined with vibroacoustic therapy can alleviate the upper limb spasticity，and promote the recovery of motor function and activities of daily living.

stroke；upper limb spasticity；acupuncture；vibroacoustic therapy

10.3969/j.issn.1006-9771.2016.08.010

R743.3

A

1006-9771（2016）08-0927-05

广州市中医药科技项目（No.20142A011030）。

1.广州市番禺区中心医院康复医学科，广东广州市511400。作者简介：屈菲（1982-），男，汉族，湖北荆州市人，硕士，主治医师，主要研究方向：神经康复。通讯作者：黄臻，女，主任医师。E-mail：mishz@126.com。

（2016-03-07

2016-06-02）