以肺部感染控制窗为切换点有创-无创序贯机械通气治疗重症肺炎的临床效果观察
2016-09-05戚黎明
戚黎明
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以肺部感染控制窗为切换点有创-无创序贯机械通气治疗重症肺炎的临床效果观察
戚黎明
目的探究以肺部感染控制窗为切换点有创-无创序贯机械通气治疗重症肺炎的临床效果。方法选取2014年6月—2015年6月宜兴市人民医院收治的重症肺炎患者120例,根据随机数字表法将患者分为对照组和观察组,每组60例。两组患者均给予有创机械通气治疗,待出现肺部感染控制窗时观察组患者切换为无创机械通气,对照组患者继续行有创机械通气。比较两组患者机械通气时间、ICU入住时间、总住院时间、呼吸机相关性肺炎(VAP)发生率、病死率,治疗前后肺功能指标〔氧合指数(PaO2/FiO2)、呼吸频率(RR)、肺静态顺应性(Cst)、血管外肺水指数(EVLWI)〕及乳酸(Lac)水平。结果观察组患者机械通气时间、ICU入住时间、总住院时间均短于对照组,VAP发生率及病死率均低于对照组(P<0.05)。治疗前两组患者PaO2/FiO2、RR、Cst、EVLWI比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗后观察组患者PaO2/FiO2、Cst高于对照组,RR、EVLWI低于对照组(P<0.05)。治疗前两组患者Lac水平比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗后对照组患者Lac水平高于观察组(P<0.05)。结论以肺部感染控制窗为切换点有创-无创序贯机械通气治疗重症肺炎的临床效果确切,能有效缩短患者住院时间,降低VAP发生率,改善肺功能。
肺炎;呼吸,人工;肺部感染控制窗;治疗结果
戚黎明.以肺部感染控制窗为切换点有创-无创序贯机械通气治疗重症肺炎的临床效果观察[J].实用心脑肺血管病杂志,2016,24(2):103-105.[www.syxnf.net]
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重症肺炎是呼吸内科常见的危重症,临床表现为气促、咳嗽、呼吸困难及肺部湿啰音[1]。重症肺炎起病急骤,且易并发多种并发症,严重威胁患者的生命安全。机械通气是临床常用的重症肺炎辅助治疗方式,但常规性气管插管为有创操作,机械通气时间过长易增加患者呼吸机相关性肺炎(VAP)的发生率及病死率[2]。有临床研究显示,有创-无创序贯机械通气能有效降低长期机械通气患者的并发症发生率[3]。而影响序贯通气成功与否的关键因素是有创机械通气与无创机械通气切换时机的选择,有研究指出,以肺部感染控制窗作为有创-无创序贯机械通气切换点能有效提高患者的治疗效果[4]。本研究旨在探究以肺部感染控制窗为切换点有创-无创序贯机械通气治疗重症肺炎患者的临床效果,现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料选取2014年6月—2015年6月宜兴市人民医院收治的重症肺炎患者120例,纳入标准:(1)符合2001年美国胸科学会(ATS)制定的重症肺炎的诊断标准;(2)经胸部X线检查确诊,血清肺炎支原体IgM抗体(MP-IgM)呈阳性;(3)患者及其家属均签署知情同意书。排除标准:(1)肺结核、支气管哮喘等呼吸系统疾病患者;(2)入组前接受过免疫抑制剂、免疫调节剂及糖皮质激素等药物治疗患者。根据随机数字表法将患者分为对照组和观察组,每组60例。对照组中男38例,女22例;年龄20~58岁,平均年龄(28.6±2.1)岁;病程3~7 d,平均病程(5.2±0.8)d。观察组中男34例,女26例;年龄20~62岁,平均年龄(29.8±2.8)岁;病程3~7 d,平均病程(4.9±0.8)d。两组患者性别(χ2=0.856)、年龄(t=0.189)、病程(t=0.886)比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究通过宜兴市人民医院伦理委员会批准。
1.2方法
1.2.1有创机械通气两组患者气管插管最初4~12 h内行辅助-控制模式,而后改为同步间歇指令通气(SIMV)+压力支持通气(PSV)模式。根据患者通气状况、血气分析结果和通气耐受性及时调整吸入氧浓度、潮气量。患者初始吸气压力为0.294 kPa,呼气压力为0.490 kPa,每5~15 min调整1次压力,吸气及呼气压力每次增加0.098 kPa,吸气压力不超过2.450 kPa,呼气压力为0.490~2.450 kPa。
1.2.2肺部感染控制窗判断标准(1)有创机械通气1~2 d后胸片显示患者支气管肺部感染较之前明显吸收,无明显融合斑;(2)痰量较之前明显减少,痰液从白色转为浅色,黏稠度降低至Ⅱ度以下;(3)同时合并以下指征中的一项:①外周血白细胞计数≤10×109/L;②体温较之前下降且低于38 ℃。当患者符合上述条件时可将机械通气支持SIMV频率下调至10~12 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)。
1.2.3观察组通气方式待观察组患者出现肺部感染控制窗后,拔除气管内导管,改为经鼻面罩双水平气道正压通气,Harmony无创呼吸机由美国Respironic公司提供。根据患者呼吸情况调整压力水平,动脉血氧分压(PaO2)65~90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),呼吸频率(RR)≤28 次/min,动脉血二氧化碳分压(PaCO2)45~60 mm Hg。将呼气末正压调至4~6 cm H2O,待患者可自主呼吸后撤离无创呼吸机。
1.2.4对照组通气方式待对照组患者出现肺部感染控制窗后继续行有创机械通气,模式为SIMV+PSV,逐渐将PSV水平调至5~7 cm H2O,稳定4 h后撤机拔管。
1.3观察指标分别于治疗前后采用美国GEM Premier 3000血气分析仪测定两组患者的氧合指数〔PaO2/吸入氧浓度(FiO2)〕、RR、肺静态顺应性(Cst)及乳酸(Lac),采用脉搏指示连续心排血量仪监测血管外肺水指数(EVLWI)。比较两组患者机械通气时间、ICU入住时间、总住院时间、VAP发生率、病死率,治疗前后肺功能指标(PaO2/FiO2、RR、Cst、EVLWI)及Lac水平。
2 结果
2.1两组患者机械通气时间、ICU入住时间、总住院时间、VAP发生率及病死率比较观察组患者机械通气时间、ICU入住时间、总住院时间均短于对照组,VAP发生率及病死率均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05,见表1)。
表1两组患者机械通气时间、ICU入住时间、总住院时间、VAP发生率及病死率比较
Table 1Comparison of mechanical ventilation time,ICU stays,total hospital stays,incidence of VAP and mortality between the two groups
组别例数机械通气时间(x±s,d)ICU入住时间(x±s,d)总住院时间(x±s,d)VAP〔n(%)〕病死率〔n(%)〕对照组607.25±2.1217.85±2.7822.85±3.4519(31.67)14(23.33)观察组604.02±1.4511.85±3.0214.89±3.584(6.67)4(6.67)t(χ2)值7.0215.7897.78512.102a6.536aP值0.0000.0000.0000.0000.011
注:a为χ2值;VAP=呼吸机相关性肺炎
2.2两组患者治疗前后肺功能指标比较治疗前两组患者PaO2/FiO2、RR、Cst、EVLWI比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗后观察组患者PaO2/FiO2、Cst高于对照组,RR、EVLWI低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05,见表2)。
表2 两组患者治疗前后肺功能指标比较±s)
注:与治疗前比较,aP<0.05;PaO2/FiO2=氧合指数,RR=呼吸频率,Cst=肺静态顺应性,EVLWI=血管外肺水指数
2.3两组患者治疗前后Lac水平比较治疗前对照组患者Lac水平为(1.72±0.62)g/L,观察组为(1.74±0.65)g/L,差异无统计学意义(t=0.107,P>0.05);治疗后对照组患者Lac水平为(1.50±0.58)g/L,高于观察组的(1.12±0.56)g/L,差异有统计学意义(t=5.236,P<0.05)。
3 讨论
重症肺炎是呼吸内科常见的危重症,其起病急骤,临床常采用机械通气辅助治疗,但并发症发生率较高。有创机械通气由于在气管内留置导管,会导致细菌沿气管-支气管上行或气囊滞留物下行,从而引起肺部感染,导致患者病情反复,迁延不愈[5]。而无创正压通气对重症肺炎患者具有较好的治疗效果,可使部分患者免于气管插管。由于无创正压通气不会引起急性呼吸衰竭,即无须遵循“插管-上机-撤机-拔管”的顺序,提高了序贯通气在技术上的可能性[6]。
有临床研究显示,在确保患者机械通气治疗效果的前提下,尽量缩短留置导管时间有助于降低相关并发症的发生率,因此有创-无创序贯机械通气应运而生[7]。然而,有创-无创序贯机械通气治疗的难点是有创机械通气与无创机械通气的切换时机,过早将有创机械通气转为无创机械通气会因无创机械通气无法维持而需再次行气管插管,过晚转为无创机械通气则会增加VAP的发生风险,影响治疗效果[8-9]。因此选择合适的撤机时机及方式对缩短气管内导管留置时间、降低VAP发生率、提高呼吸机机械通气效果具有重要意义[10]。Luo等[11]认为对有创机械通气患者合理应用抗生素治疗后,在感染6~7 d时均可有效控制,这个阶段即为肺部感染控制窗。肺部感染控制窗期间患者引流问题不突出,但呼吸肌疲劳较明显,患者仍需要接受较高水平的通气支持。
本研究结果显示,观察组患者机械通气时间、ICU入住时间、总住院时间均短于对照组,VAP发生率及病死率均低于对照组;表明以肺部感染控制窗为切换点有创-无创序贯机械通气能有效降低重症肺炎患者VAP发生率及病死率,缩短住院时间。分析原因可能如下:(1)无创机械通气能有效缓解呼吸肌疲劳,从而增强患者气道自洁能力[12];(2)无创机械通气不需建立人工气道,有助于声门闭合、保留患者咳嗽能力,避免声门下间隙及口咽部细菌定植,此外,患者经口部进食可避免鼻饲反流所致的误吸;(3)肺部感染控制窗时期患者痰液引流问题明显改善,而呼吸肌疲劳问题较明显,因此需要提高患者通气支持水平,而此时撤离有创机械通气改为无创机械通气可降低VAP发生率,有利于改善患者预后[13]。治疗前两组患者PaO2/FiO2、RR、Cst、EVLWI间无差异,治疗后观察组患者PaO2/FiO2、Cst高于对照组,RR、EVLWI低于对照组;表明以肺部感染控制窗为切换点有创-无创序贯机械通气较有创机械通气能明显改善患者肺功能。治疗前两组患者Lac水平间无差异,治疗后对照组患者Lac水平高于观察组;表明以肺部感染控制窗为切换点有创-无创序贯机械通气能有效降低重症肺炎患者体内Lac水平,间接提示治疗效果良好。
综上所述,以肺部感染控制窗为切换点有创-无创序贯机械通气治疗重症肺炎的临床效果确切,能有效缩短患者住院时间,降低VAP发生率,改善肺功能,值得临床借鉴。
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(本文编辑:毛亚敏)
214200江苏省宜兴市人民医院呼吸内科
R 563.1
B
10.3969/j.issn.1008-5971.2016.02.031
2015-10-29;
2016-01-06)