退变性腰椎管狭窄减压术后下肢疼痛的恢复规律及影响因素

李信　黄永辉　陈奇　徐小峰　李大鹏　孙继芾

·临床研究论著·

退变性腰椎管狭窄减压术后下肢疼痛的恢复规律及影响因素

李信黄永辉陈奇徐小峰李大鹏孙继芾

目的观察退变性腰椎管狭窄（degenerative lumbar spinal stenosis，DLSS）减压术后下肢疼痛的恢复规律，并探索影响疼痛恢复的相关因素。方法回顾性分析2013年1月至2014年12月于我科行腰椎管减压术治疗DLSS的153例患者。记录不同时间（术前、术后第1～7天、术后第1～12个月）患者的下肢疼痛视觉模拟量表（visualanalogue scale，VAS）评分，观察其变化规律。选择年龄、性别、术前腰椎稳定性、术前VAS评分、手术节段、减压术式作为可能的影响因素，以有序Logistic回归分析影响术后下肢疼痛缓解的相关因素。结果下肢疼痛在减压术后即开始缓解，虽然在术后第2天出现疼痛反跳，但通过脱水及营养神经治疗，VAS评分在术后第5天恢复到术后第1天水平。术后3个月后疼痛缓解达到最佳，之后不再有明显变化。年龄、性别、术前VAS评分是影响椎管减压术后下肢疼痛改善的相关因素，而病程、手术节段、减压术式及术前腰椎稳定性与下肢疼痛改善无关。结论手术减压治疗DLSS术后下肢疼痛的恢复遵循一定规律，年轻、男性及术前疼痛程度较轻的患者实施腰椎管减压术后，其下肢疼痛恢复更好。

椎管狭窄；腰椎；减压术，外科；下肢；疼痛

退变性腰椎管狭窄症（degenerative lumbar spi⁃nal stenosis，DLSS）是间歇性跛行及腰腿痛的主要病因之一，多发生于50岁以上的中老年人。后天因素导致的腰椎椎管、神经根管以及椎间孔容积减小是主要的病理改变［1］，致使通过上述结构的内容物（如脊髓圆锥、马尾、神经根以及血管）受压引起的一系列症状。初发患者及不能耐受手术的老年患者可选择保守治疗［2］。在保守治疗效果欠佳的情况下，目前多主张进行腰椎管减压手术，以扩大椎管容积，从而缓解症状［3］。但由于患者的个体化差异，术后下肢疼痛恢复情况存在差异。

本研究旨在观察腰椎管减压术后下肢疼痛的恢复规律，探索下肢疼痛恢复的影响因素，指导临床治疗，提高治疗效果。

资料与方法

一、一般资料

本研究为回顾性研究，病例均来源于我科2013 年1月至2014年12月收治的DLSS患者。

纳入标准：①符合DLSS临床诊断；②正规保守治疗4周以上，效果欠佳，有手术减压指征；③全身状况良好，能够耐受手术；④术后能够配合功能锻炼；⑤能够正确描述疼痛；⑥同意参与研究，能够完成随访。

排除标准：①先天性腰椎管狭窄、肿瘤、感染者；②合并颈、胸及胸腰段椎管狭窄者；③术前有神经内科疾患、肢体缺损、下肢静脉曲张等其他引起疼痛的病因，术后无法配合功能锻炼者；④有手术并发症者；⑤存在认知功能障碍，精神、心理疾患，如神经官能症、重度抑郁症者；⑥随访资料不完整者。

根据纳入及排除标准，共获得153例，平均年龄为（58.16±13.30）岁，男81例，女72例，平均病程为（64.50±59.68）d，平均住院时间为（15.65±5.44）d。其中，30例患者（19.61%）术前合并有腰椎不稳［4］，45例患者（29.41%）术前合并有高血压，37例患者（24.18%）术前合并有骨质疏松症，12例患者（7.84%）术前合并有糖尿病；99例患者（64.71%）为单节段发病，54例患者（35.29%）为多节段发病。

二、治疗方法

患者入院后完善术前检查，根据病情选择椎管减压术式：①以前方椎间盘压迫为主的患者选择单纯髓核摘除术（术式1），通过有限开窗摘除突出的髓核；②以骨性椎管狭窄为主的患者（包括关节突关节内聚增生、后方韧带结构钙化增生）选择椎板切除减压术（术式2），症状以单侧为主则行半椎板切除减压，双侧均有症状则选择全椎板减压，减压范围包括椎板切除、潜行切除双侧关节突关节内侧部分，扩大神经根管，直至探针探查到受压硬膜囊已松解；③前、后方均有压迫的患者选择广泛椎板切除减压+全髓核摘除术（术式3）；④合并腰椎不稳的患者，在术式3的基础上，行椎间植骨融合内固定（术式4）。

围手术期按规范预防性使用抗菌药物，术后切口内置双引流管，48 h内拔除。术后第2天开始抬腿练习。术后卧床6周，6周后佩戴支具下床活动，但避免弯腰负重。为准确反映患者的下肢疼痛，所有参与研究的患者，围手术期均不采取镇痛治疗（征得患者同意）。

三、研究方法

在不同时间（术前、术后第1～7 d、术后第1～12个月）采用疼痛视觉模拟量表（visualanalogue scale，VAS）评测下肢疼痛情况，观察椎管减压术后患者神经功能的恢复情况。

选择年龄、性别、术前腰椎稳定性、术前VAS评分、是否多节段、病程及减压术式为可能的影响因素，以VAS评分改善程度为因变量，分析上述因素与术后下肢疼痛缓解的关联性。其中，年龄为连续变量，VAS评分改善程度、性别、术前腰椎稳定性、是否多节段、减压术式为分类变量（表1）。

表1　 分类变量赋值表

四、统计学分析

采用SPSS 17.0统计软件包进行统计学分析，数值变量以均数±标准差表示，采用配对t检验比较手术前后的VAS评分，采用有序Logistic回归进行关联性分析，检验水准α值取双侧0.05。

结果

一、术后下肢疼痛缓解规律

术后第1天，下肢疼痛开始缓解，VAS评分较术前明显降低（t=20.94，P=0.000），但从第2天开始，疼痛出现反跳，予脱水及营养神经治疗，疼痛逐渐缓解；术后第5天，VAS评分恢复至术后第1天水平（t=-0.22，P=0.830，图1）。

随访1年发现，下肢疼痛的缓解发生在术后前3个月，其中以第1个月为主，VAS评分从6.19分降低至2.93分。而术后第4个月，下肢疼痛VAS评分与术后第3个月相比无明显变化（t=1.54，P= 0.120）。下肢疼痛的缓解开始进入平台期，术后随访1年时的VAS评分与术后3个月时相近（t=1.20，P=0.230，图2）。

二、术后下肢疼痛的影响因素分析

将选定的可能影响因素纳入有序Logistic回归模型中分析，发现术后VAS评分的改善程度与年龄、性别、术前VAS评分有关（表2），年龄越小、术前下肢疼痛程度越轻的患者，减压术后下肢疼痛恢复越好。而男性患者在腰椎管减压术后，下肢疼痛缓解程度优于女性患者。减压术后下肢疼痛的缓解与病程、术前腰椎不稳、手术节段以及减压术式无关。

图1　术后1周内的下肢疼痛VAS评分变化趋势

图2　术后1年内的下肢疼痛VAS评分变化趋势

表2　术后VAS评分改善程度影响因素的回归分析

讨论

椎管减压术是治疗DLSS的主要手术方法，通过椎间盘摘除或/和椎板切除解除来自前方或/和后方的压迫，从而缓解神经根及血管受压导致的下肢根性疼痛，大部分患者能够获得满意的远期疗效［2，5］。但有文献报道，部分患者术后出现一过性的坐骨神经痛加重，通过脱水及营养神经治疗，能够在24～48 h内恢复［6⁃8］。这与本研究观察到的结果一致，术后第2～5天，疼痛的缓解存在一过性的“反跳期”。一方面，来自于减压过程中对神经根的牵拉［9］，另一方面，与炎症反应和麻醉造成的神经根敏感性增高有关［10］。糖皮质激素虽然能够减轻炎症反应，从而缓解神经根性疼痛，但副作用较多。我科对于术后出现反跳症状的患者，常规不使用糖皮质激素治疗，在脱水及营养神经治疗的同时鼓励患者适度进行直腿抬高训练，缓解神经根粘连，同样取得良好的效果，患者大多在术后5～7 d缓解。经过为期1年的随访发现，减压术后下肢疼痛的缓解集中在前3个月，3个月之后进入平台期，下肢疼痛程度维持在一个相对稳定的水平，无明显变化。因此，术后前3个月的护理和功能锻炼尤为重要。一方面，应积极进行患肢直腿抬高练习，防止血肿机化和瘢痕形成所导致的神经根粘连，恢复相关肌群的肌力；另一方面，在无负重的状态下练习背部伸肌力量，避免弯腰负重、高强度劳动以及脊柱扭曲，防止脊柱序列变化以及内固定物松动。对于植骨的患者，在影像学证实植骨融合之前，建议佩戴牢固的腰背部支具。

本研究通过有序Logistic回归分析了减压术后下肢疼痛缓解的影响因素。年龄与减压手术的效果密切相关，年龄越大，术后神经功能及疼痛的恢复效果越差。首先，随着年龄的增长，前/后纵韧带、黄韧带、关节突关节等脊柱稳定结构的退变逐渐加重，使得术后脊柱稳定性，特别是动态稳定性降低［9］；其次，老年患者的神经根对机械应力以及炎性刺激的耐受性降低；第三，老年患者内科合并症较多［10］，术后功能锻炼的依从性较差。性别也是影响术后下肢疼痛缓解的重要因素。研究发现，男性患者术后下肢疼痛的缓解优于女性患者。一方面，女性对疼痛敏感性更高［11］。另一方面，女性绝经期后雌激素水平的忽然降低，引起广泛的骨质疏松性疼痛，且由于雌激素的神经保护作用忽然下降，导致神经根对外界刺激的耐受性降低［12］。术前下肢疼痛程度越重，术后改善越差，这与神经根长时间受压损伤的不可逆性有关。

与朱迪等［13］的研究结果相似，本研究的统计学分析结果显示，受累节段、减压术式以及术前腰椎不稳与术后神经功能和疼痛恢复关联性不大。Gillet等［14］认为，由于邻近节段退变，长节段固定可能导致术后神经功能恢复欠佳。但邻近节段退变究竟是由于融合引起的，还是自然病程的一部分，至今仍有争议。Lee等［15］的研究认为，虽然长节段固定影响生活质量，但在腰腿痛的改善方面，与短节段固定并无显著差异。手术方式的选择取决于腰椎管狭窄的具体原因。大多数学者认为，减压手术的效果最终取决于减压是否彻底，而与术式选择无关［16］。对于DLSS，原则上只对责任节段进行减压，无需广泛扩大椎管减压，以期最大程度保护软组织及脊柱后方稳定结构。本组病例中，由于对术前存在腰椎不稳的患者给予了椎间植骨融合椎弓根系统内固定，脊柱稳定性得以恢复；统计学分析显示术前腰椎不稳与术后VAS评分的改善无明显关联。

综上所述，对于DLSS的患者进行腰椎管减压，术后下肢疼痛可在3个月内逐渐缓解，3个月后不再有明显改变。在缓解期内，术后第2～5天，出现下肢疼痛的反跳，经过治疗可逐渐恢复。年龄、性别、术前VAS评分是影响下肢疼痛缓解的相关因素。而病程、术前腰椎不稳、手术节段以及减压术式与手术效果无关。

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Regularity of melosalgiaalleviationandanalysis of relevant factors of surgical decompression for de⁃generative lumbar spinal stenosis.

LI Xin，HUANG Yonghui，CHEN Qi，XU Xiaofeng，LI Dapeng，SUN Jifu. Department of Orthopaedics，Affiliated Hospital of Jiangsu University，Zhenjiang 212000，China

HUANG Yonghui，E⁃mail：913022754@qq.com

ObjectiveTo observe the regularity of melosalgiaalleviationafter surgical decompression for degenerative lumbar spinal stenosis（DLSS），and find out the relevant factors.MethodsCases of DLSS treated in our hospital from January 2013 to December 2014 wereabstracted on inclusive criteriaand were sub⁃jected to surgical decompression.VAS scores for pain were recordedat different time points（pre⁃operation，the first 7 days post⁃operation，and the first day of each month in one year post⁃operation），and change in VAS score was observed.Age，gender，pre⁃operative stability of lumbar spine，pre⁃operative VAS score，segments involved，and surgical procedures were selected for possible relevant factors.Ordinal Logistic regressionanalysis was per⁃formed to determine relevant factors.ResultsMelosalgia was releasedafter surgeryandbest recovery ob⁃tainedat the 3rd month，and thereafter lower limb pain seldom changed.Alleviation of pain re⁃bouncedat the 2nd day.However，VAS score recovered to the sameas the 1st dayafter surgeryby dehydrationand nerve nutri⁃tion treatment.Age，genderand pre⁃operative VAS scoreaffectedalleviation of melosalgia，whilst segments in⁃volved，method of surgical decompression，pre⁃operative stability of lumbar spineand time length of disease were irrelevant.ConclusionThe melosalgia causedby DLSS wasalleviated regularlyafter surgical decom⁃pression for DLSS.Younger male patients with less pre⁃operation lower limb pain obtainedbetteralleviationaf⁃ter surgical decompression.

Spinal stenosis；Lumbar vertebrae；Decompression，surgical；Leg；Pain

10.3969/j.issn.1674⁃8573.2016.03.005

江苏省临床医学科技专项基金（BL2012004）

212000江苏镇江，江苏大学附属医院骨科

黄永辉，E⁃mail：913022754@qq.com

2015⁃12⁃02）