根本原因分析法在护理用药错误中的研究

申　蓉（忠县中医医院护理部，重庆404300）

根本原因分析法在护理用药错误中的研究

申蓉（忠县中医医院护理部，重庆404300）

目的探讨临床护理工作中用药错误的原因，采取有效措施减少同类错误的发生，倡导健康安全的用药文化和理念。方法应用根本原因分析法（RCA）对2013年1月至2015年12月该院报告的53例用药错误案例进行回顾性研究，分析用药错误发生的原因。结果用药错误分级统计中，第一层级错误8例，占15.1%，第二层级错误40例占75.5%，第三层级错误5例，占9.4%，无第四层级错误；用药错误分类统计中，以患者身份识别错误最常见，共17例，占32.1%；组织管理、制度、流程、等系统原因导致错误发生的有42例，占79.2%；护士个人原因导致错误发生的有11例，占20.8%；用药错误发生时间以白班为主，共35例，占66.0%。结论运用RCA质量管理工具能有效识别护理用药错误的主要因素，从而不断改进系统与过程，落实制度，优化流程，减少临床护理用药错误的发生。

护理；给药错误；安全管理；药用制剂；回顾性研究

用药错误是指药品在临床使用及管理全过程中出现的、任何可以防范的用药疏失，这些疏失可导致患者发生潜在或直接的损害［1］。美国卫生系统药师学会将用药错误分为12个具体类型，按照用药的主体，用药错误涉及的相关人员为医生、护士、药师、患者，其中护士给药环节最为隐匿，风险也最高，仅有2%的用药错误可被发现并得到制止［2］。本研究通过对2013年以来本院53例临床护理用药错误（占全院护理不良事件的42.4%）进行回顾性研究，分析发生的原因，探讨防止用药错误的方法，并从错误中学习和改进，以达到用药的“5R”（即正确患者、正确药物、正确剂量、正确时间、正确途径）［3］。

1　对象与方法

1.1研究对象对2013年1月至2015年12月本院上报的护士用药错误事件进行研究，包括用药错误事件发生类别、分级、主要因素分布、发生时间分布、当值护士层级分布等内容。上报用药错误事件的描述时，避免主观性，尊重真实性，进行客观描述。

1.2方法

1.2.1研究方法采用根本原因分析法（RCA）进行回顾性研究。RCA是一种回顾性失误分析法，即找出事件的潜在错误，针对组织中系统的问题，进行有益探讨，常用于护理不良事件讨论分析过程中，以帮助建立预防文化，确保患者安全。通过RCA，从流程、方法、人员、用具、环境等维度进行思考，分析发生用药错误的根本原因，再针对根本原因制订改进建议、行动计划、流程再造及标准化，以预防同类用药错误的发生。

1.2.2评价指标

1.2.2.1用药错误的分级统计根据用药错误造成后果的严重程度，参考国际标准分为A～I共九级［4］：第一层级，无错误（隐患事件）伤害，包括A级；第二层级，有错误无伤害，包括B、C、D级；第三层级，有错误有伤害，包括E、F、G、H级；第四层级，错误导致患者死亡，包括I级。

1.2.2.2用药错误分类统计包括患者身份识别错误，给药剂量错误，名称、种类错误，给药途径错误，给药时间错误，未授权给药，重复给药等。

1.2.2.3用药错误的主要因素采用特性要因图寻找大要因、中要因、小要因，确定护理用药错误的主要影响因素。

2　结　果

2.1用药错误的分级统计临床护理用药错误上报结果显示，第一层级错误8例（15.1%），如2例患者的输液瓶挂在同一个输液架上引起混淆，幸好在穿刺前被另一名护士发现，未滴注给患者。第二层级错误40例（75.5%），如将住院患者的皮试液注射给患者的家属，虽未造成不良后果，但需加强观察。第三层级错误5例（9.4%），如将医嘱10%氯化钾溶液30 mL+生理盐水20 mL以4 mL/h的速度通过外周静脉泵入，导致患者皮肤、皮下坏死，住院时间延长。第四层级错误0例。

2.2用药错误的分类统计用药错误分类统计中以患者身份识别错误最常见，共17例，占32.1%。见表1。

表1　53例护理用药错误类别

2.3用药错误的主要因素在53例护理用药错误中，组织管理、制度、流程、沟通、护理人力资源配置、教育培训等系统原因导致错误发生的有42例，占79.2%；如在治疗室摆放药物中，未严格落实双人核查制度，导致配药错误；护士个人原因导致发生的有11例，占20.8%。见表2。

表2　53例护理用药错误主要因素

2.4用药错误的发生时间、当事护士层级分布临床护理用药错误发生时间以白班（08：00～16：00）为主，共35例（66.0%），见表3。用药错误发生的当事人员层级分布：护士41例（77.3%），护师7例（13.2%），主管护师5例（9.4%）。

表3　53例护理用药错误发生时间分布

3　讨　论

3.1护理用药错误的发生原因

3.1.1与用药安全文化和理念有关医疗机构用药错误的监管体系、组织构架、报告流程处理仍不健全，管理者对用药错误的认识水平也参差不齐［6］。目前，用药错误上报普遍存在报告不足甚至不报的现象，医药护三方在安全用药的互动与合作较少，用药错误报告主要由医疗机构药学部门主管，护理用药处于下游环节，报告的比例尚属冰山一角。本研究结果显示，系统原因是导致临床护理用药错误的主要危险因素，这与杜燕京等［5］提出的确保患者安全用药，需要医药护共同预防和管控，改进有缺陷的系统相一致。

3.1.2与制度流程有关在53例用药错误中，患者身份识别错误所占的比例最高，这与医嘱执行制度和流程、患者身份识别制度和流程、给药及核对流程等有关。护理人员对错误医嘱的识别力不足，患者腕带的佩戴率和有效使用率较低；查对制度的执行过程中，没有明确哪些环节需要独立双重查对，配液和抽吸过程中个体操作容易导致错误且不易被发现。

3.1.3与组织管理有关病区药品管理混乱也是导致药物使用错误的重要因素。备用药品品种、数量较多，混放，无标识；不同剂量、规格的药品未分开存放；药品未按照失效期的先后顺序存放，不利于检查，导致药品变质。

3.1.4与信息化建设有关计算机系统进行医嘱处理缺乏约束条件和强制力，不能发挥基本的用药错误识别和防范功能，如奥美拉唑要求使用生理盐水溶解，医生开具了5%的糖水而系统无法识别；没有使用掌上电脑（PDA）条码识别系统对患者进行身份识别，对患者用药最后一个环节的监管薄弱。

3.1.5与培训和沟通有关护理培训和继续教育对护理人员药学专业知识及安全防范的培训较少。对临床新进药品的说明书未重视，没有注意过敏反应、禁忌证、溶媒等。据统计，仅有40.96%和24.96%的护士能做到常规查看药物说明书和了解药物不良反应［7］。例如，鲑降钙药品说明书明确要求使用前进行药物过敏试验，而常被忽视没有进行过敏试验等；又如沟通无效导致一位产妇在转运、手术过程中未及时观察头孢类皮试结果，连续做了3次才观察到皮试结果。

3.1.6与个人有关一些护理人员责任心缺乏，不遵守操作流程，工作疏忽，药学知识缺乏，自我学习和风险防范的意识薄弱也是导致用药错误的原因。

3.2对策

3.2.1构建健康的安全用药文化给药错误目前仍居临床差错中的第一位，因此建立合理有效的临床药物安全管理体系有着重要的意义［8］。由分管院长负责，医务部、护理部、药剂科、信息科、临床医护人员共同参与，形成临床安全用药三级管理网络和小组，形成管理机制，落实管理职责。鼓励护理人员积极参与用药错误及药物不良反应的识别和非惩罚性上报，加强护理人员与医生、药师的互动与合作，开展用药错误的监测，定期进行数据的收集、整理和反馈。在医疗护理活动中，采取多种形式鼓励患者及家属参与安全管理，减少不良事件的发生。

3.2.2规范作业流程和严格操作规程对医嘱处理、打印药物领取清单、领取药物、储存药物、摆放药物、标签粘贴、配制药物、使用药物的环节进行流程优化和标准化。开展腕带使用现状调查，改进腕带佩戴和管理方法，为全部住院患者佩戴腕带，采用至少2种核对方式识别患者身份。条形码管理及掌上电脑（PDA）的普及将是患者身份识别和保证安全的发展方向。

3.2.3明确独立的双重查对环节2015年医疗机构关注十大患者安全问题之六——独立双重查对实施不力的安全事件，报道了美国安全用药研究机构的调查，即独立双重查对可以减少95%的错误［9］。其详细阐述了独立双重查对的意义和方法，要求必须理解独立完成双重查对的重要性，真正做到独立双重查对，也就是说，第二位查对者应是以“在我这里从零做起”，完全独立地检查前一位查对者告诉的信息。根据RCA，结合本院查对流程的执行情况，明确摆放药物和使用药物执行双人查对和印章签字，并加大现场的考核和督导。

3.2.4标识化分类管理病区药品全院统一购买重叠抽屉式储纳柜，库存药品最小化，根据药名、剂量进行分类标识，每周专人检查；看似和听似的药品错位放置；明确高危药品种类，统一高危标识专柜管理；软袋液体存放与使用实行从左到右，先进先出的原则；参考朱海燕等［10］的经验，制作规范的特殊用药警示牌，如“暂不加药”、“剧毒药物，请小心查对！”等警示牌，给予温馨提示，避免错误的发生。

3.2.5信息化防止人为出错改进有缺陷的系统，计算机信息处理系统增加强制力和约束条件，充分利用软件功能，从源头上杜绝可能的差错，如皮试药物增加警示框的弹出，溶媒的选择、配伍禁忌等。医嘱的录入全部电子化，逐步推行条码识别系统，这对于防止人为错误有重要的意义。

3.2.6注重培训教育和有效沟通根据不同科室的需求，开展有针对性的安全用药、用药流程的培训，提高用药风险防范的意识和能力。科室建立药物说明书收集本，及时组织培训，更新药物知识，利用早晨开会时间进行抽考，促进护理人员掌握基本用药、专科用药、出院用药的注意事项、不良反应等。建立清单，以便于医护、护护、护患之间和患者转运期间的沟通与交接。

综上所述，现代医疗安全理念更多地倾向于把用药错误归纳为系统的问题，运用RCA可识别护理用药流程中潜在的执行偏差和因果关系，从而对系统原因进行分析和改善，从错误中学习，落实核心制度，加强环节管理，确保用药安全。

［1］合理用药国际网络，中国中心组临床安全用药组，中国药理学会药源性疾病学专业委员会，中国药学会医院药学专业委员会．中国用药错误管理专家共识［J］．药物不良反应杂志，2014，16（6）：321-326．

［2］陈宁，王婷，马莉．345例用药错误原因分析及对策［J］．中国药物警戒，2015，12（2）：106-109．

［3］梁元芬，李玲，吴琼，等．质量分析工具在护理用药错误管理中的运用［J］．家庭心理医生，2015，11（5）：421．

［4］合理用药国际网络，中国中心组临床安全用药组，中国药理学会药源性疾病学专业委员会．中国用药错误管理专家共识［J］．药物不良反应杂志，2014，16（6）：321-326．

［5］杜燕京，王淑玲，封宇飞，等．医院用药错误的成因及防范策略分析［J］．中国药业，2015，24（7）：64-66．

［6］岳小林．用药错误风险管理刍议［J］．药物不良反应杂志，2015，17（3）：167-169．

［7］荣国琴，杨玉凤．药物安全使用中的影响因素及对策［J］．中国当代医药，2013，20（28）：179-180．

［8］张胜安．临床药物安全管理体系的建立与实践分析［J］．中国当代医药，2011，18（31）：161．

［9］沈宗灵.法理学［M］．北京：高等教育出版社，1994：51-52．

［10］朱海燕，陈妙虹，赖玉兰，等．标识化管理在综合病房药物安全管理中的应用［J］．海南医学，2009，20（5）：108-110．

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.15.069

C

1009-5519（2016）15-2441-03

（2016-04-07）