家庭医生签约服务在老年慢性疾病健康管理中的应用效果评价

邓　莉，张平华（.重庆市南岸区基层医疗卫生服务管理中心400060；.重庆市南岸区弹子石街道社区卫生服务中心40006）

家庭医生签约服务在老年慢性疾病健康管理中的应用效果评价

邓莉1，张平华2（1.重庆市南岸区基层医疗卫生服务管理中心400060；2.重庆市南岸区弹子石街道社区卫生服务中心400061）

目的探讨家庭医生签约服务在老年慢性疾病健康管理中的应用效果。方法选取重庆市南岸区弹子石街道社区内自愿参加家庭医生签约服务的171例老年高血压、2型糖尿病患者作为观察组，同时选取110例非家庭医生签约服务的老年高血压、糖尿病患者作为对照组。比较分析两组患者血压、血糖、血脂等指标。结果干预后，观察组收缩压、舒张压、空腹血糖、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白、总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白等各项指标均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），且观察组对慢性病知识知晓情况和自我控制能力也明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论对老年慢性疾病患者实施家庭医生签约服务可有效改善其血压、血糖及血脂等各项指标，提升慢性疾病的健康管理效果。

医师，家庭；慢性病；老年人；高血压；糖尿病；健康状况；社区卫生服务

2010年我国慢性疾病患者达7 956万人，已成为威胁我国居民健康和影响生活质量的主要因素，因此，建立城乡居民基本医疗卫生体制、改进初级卫生保健系统成为慢性疾病健康管理的重要任务［1-2］。目前，基层医疗卫生服务机构实施的家庭医生服务模式是一种以全科团队为基础的社区卫生服务模式，有助于提高对社区居民的健康管理［3］。本研究抽查重庆市南岸区弹子石街道社区内自愿参加家庭医生签约服务管理对象171例，将其与110例非家庭医生签约服务管理对象的管理效果进行对照分析，探讨家庭医生签约服务在老年慢性疾病健康管理中的应用效果。

1　资料与方法

1.1一般资料选取本社区自愿参加家庭医生签约服务老年高血压、2型糖尿病患者171例作为观察组，同时选取非家庭医生签约服务的老年高血压、2型糖尿病患者110例作为对照组。两组患者均符合原发性高血压诊断标准［4］和2型糖尿病诊断标准［5］，均无智力障碍、精神疾病史、恶性肿瘤及严重并发症。观察组男93例，女78例；年龄61～74岁，平均（67.16±4.62）岁；对照组男61例，女49例；年龄61～73岁，平均（66.84±4.57）岁。两组患者性别、年龄等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1治疗方式观察组：（1）签约后建立健康档案，评估健康状况及危险因素，制订干预计划与目标；（2）定期进行随访（包括电话随访和家庭访视），一般每月1次，随访内容主要包括测量血压和血糖、生活方式干预、饮食指导、用药等，记录患者的血压、血糖及血脂等危险因素的控制情况，为下一步干预提出建议；（3）定期组织专家进行高血压与糖尿病健康知识讲座及慢性疾病健康知识讨论等，加强签约患者的健康教育。对照组：不进行家庭医生签约服务。

1.2.2观察指标（1）检测并记录干预前后两组患者的收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、空腹血糖（PFG）、餐后2小时血糖（2hPG）、糖化血红蛋白（HbA1c）、总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）等各项指标。（2）应用自行设计的慢性疾病相关知识知晓调查表和慢性疾病自我控制能力调查表评价两组患者对慢性疾病相关知识的知晓情况和自我控制能力。

1.3统计学处理应用SPSS19.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，采用独立样本t检验；计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验。检验水准α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结　果

2.1两组患者干预前后血压、血糖和血脂情况比较干预前，两组患者的SBP、DBP、PFG、2hPG、HbA1c、TC、TG、HDL、LDL等各项指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，观察组患者以上各项指标均明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2两组患者对慢性病知识知晓情况比较干预后，观察组患者对慢性疾病知识的知晓情况明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表1　两组患者干预前后血压、血糖和血脂情况比较（±s）

表1　两组患者干预前后血压、血糖和血脂情况比较（±s）

注：1 mm Hg=0.133 kPa。

指标S B P （m m H g ）D B P （m m H g ）P F G （m m o l / L ）2 h P G （m m o l / L ）H b A 1 c （% ）T C （m m o l / L ）T G （m m o l / L ）H D L （m m o l / L ）L D L （m m o l / L）干预前对照组（n = 1 1 0）　观察组（n = 1 7 1 ）t P 干预后对照组（n = 1 1 0）　观察组（n = 1 7 1 ）t P 0 . 0 0 3 6 0 . 0 0 1 8 0 . 0 0 7 5 0 . 0 0 3 5 0 . 0 0 5 8 0 . 0 0 4 6 0 . 0 0 8 3 0 . 0 0 1 4 0 . 0 0 2 4 1 4 4 . 6 1 ± 1 1 . 3 7 9 2 . 1 3 ± 5 . 6 4 7 . 2 3 ± 1 . 1 6 1 1 . 4 1 ± 1 . 3 8 7 . 9 2 ± 1 . 0 7 5 . 1 9 ± 0 . 6 9 2 . 1 4 ± 0 . 8 6 0 . 9 2 ± 0 . 3 1 2 . 5 1 ± 0 . 7 4 1 4 5 . 1 8 ± 1 1 . 9 2 9 2 . 9 4 ± 5 . 2 8 7 . 4 5 ± 1 . 2 1 1 1 . 2 9 ± 1 . 3 5 7 . 8 5 ± 1 . 0 4 5 . 1 6 ± 0 . 6 5 2 . 1 2 ± 0 . 8 4 0 . 9 0 ± 0 . 3 5 2 . 7 3 ± 0 . 6 9 9 . 1 3 8 2 7 . 9 1 3 8 8 . 4 6 2 9 9 . 5 0 4 2 8 . 2 4 3 6 8 . 6 4 9 2 7 . 9 4 3 8 9 . 3 4 8 5 7 . 6 4 1 8 0 . 1 5 7 3 0 . 3 5 0 8 0 . 1 8 4 6 0 . 6 2 1 4 0 . 3 0 5 1 0 . 4 0 8 1 0 . 2 6 1 7 0 . 3 4 2 8 0 . 6 5 2 1 1 4 2 . 1 8 ± 9 . 7 5 8 9 . 5 9 ± 5 . 1 6 7 . 1 6 ± 1 . 0 4 9 . 8 2 ± 2 . 0 6 7 . 8 5 ± 1 . 7 3 5 . 0 6 ± 0 . 7 1 1 . 8 6 ± 0 . 5 1 1 . 0 3 ± 0 . 2 1 2 . 4 2 ± 0 . 7 1 1 3 5 . 2 6 ± 7 . 4 9 8 5 . 3 4 ± 4 . 1 8 6 . 1 5 ± 0 . 8 6 8 . 0 4 ± 1 . 2 8 6 . 1 7 ± 1 . 2 5 3 . 1 8 ± 0 . 6 4 1 . 3 5 ± 0 . 4 2 1 . 3 9 ± 0 . 2 8 1 . 5 4 ± 0 . 5 6 2 . 1 5 7 2 1 . 6 0 2 4 3 . 1 6 2 8 2 . 6 1 5 6 1 . 6 2 8 4 2 . 3 4 2 8 1 . 9 6 2 4 3 . 5 1 6 2 2 . 6 4 1 7

表2　两组患者对慢性疾病知识知晓情况比较［n（%）］

2.3两组患者的自我控制能力比较干预后，观察组患者的自我控制能力明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3　两组患者的自我控制能力比较［n（%）］

3　讨　论

高血压、2型糖尿病是我国居民最常见的慢性疾病，也是冠心病、卒中和肾功能衰竭等疾病的独立高危因素［6-7］。这类慢性疾病不仅需要药物治疗，更需要加强患者对疾病相关知识的知晓率、提高自我控制能力，以提高对血压、血糖控制的达标率，改善预后。但慢性疾病患者，尤其是老年患者由于多种原因导致其无法改变不良生活行为、饮食习惯等，以及常常不遵医嘱治疗、定期监测血糖、血压等，导致血压、血糖长期不达标，血糖、血压反复波动，进而引起心、脑、肾、血管等器官损害，甚至发生心脑血管不良事件，影响患者生活质量［8］。

有研究表明，社区防治是控制高血压、糖尿病等慢性疾病最有效的方法［9］，与社区慢性疾病患者签订《家庭医生式服务协议》，通过定期随访、组织健康宣教活动等方式，使其主动愿意参与到疾病的健康管理中，医患之间通过定期沟通、交流，医生对健康管理中存在的问题给予有针对性的指导，有利于提高患者对疾病的认知及对治疗的依从性。本研究结果显示，干预后观察组患者的SBP、DBP、PFG、2hPG、HbA1c、TC、TG、HDL、LDL等各项指标均明显优于对照组，对慢性病知识知晓情况和自我控制能力也明显优于对照组，与文献报道一致［6，9-10］。

综上所述，对社区高血压、糖尿病等老年患者实施家庭医生签约式服务能有效改善血压、血糖及血脂等各项指标，提升慢性疾病的健康管理效果，是慢性疾病管理行之有效的方法，值得广泛推广应用。

［1］徐蔚．我国城市社区老年人健康状况评价及医疗服务需求调查［J］．中国全科医学，2010，13（25）：2846-2849．

［2］温秀芹，韩琤琤，路瑜，等．北京市德胜社区签约慢性病患者健康行为现状调查及影响因素分析［J］．中国全科医学，2014，17（18）：2123-2126．

［3］刘登，曹海涛，潘毅慧，等．上海市闸北区居民对家庭医生服务需求的调查研究［J］．中国全科医学，2012，15（10）：1148-1150．

［4］中国高血压防治指南修订委员会．2004年中国高血压防治指南（实用本）［J］．高血压杂志，2004，12（6）：483-486．

［5］中华医学会糖尿病学分会．中国2型糖尿病防治指南［M］．北京：北京大学医学出版社，2011：5-8．

［6］常永智，王少彬．家庭医生签约服务在实施老年高血压患者社区护理管理中的应用［J］．中国医药导报，2014，11（10）：98-100．

［7］徐哲，周源源．家庭签约式服务在社区2型糖尿病视网膜病变管理中的效果观察［J］．护士进修杂志，2015，30（20）：1885-1887．

［8］汪星，张建凤，李志菊，等．社区2型糖尿病患者自我管理行为现状调查［J］．中国护理管理，2012，12（7）：52-56．

［9］荆媛，景琳，丁富军．家庭医生团队签约服务对慢性病健康管理的效果评价［J］．中国初级卫生保健，2013，27（11）：70-71．

［10］邓声海．家庭医生团队签约服务对慢性病健康管理效果分析［J］．深圳中西医结合杂志，2015，25（21）：188-190．

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.15.049

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1009-5519（2016）15-2400-02

（2016-04-01）