双侧PVP治疗老年人骨质疏松性胸腰段椎体压缩骨折穿刺外展角的测量分析

李　磊（衡阳市中心医院骨科，湖南421001）

双侧PVP治疗老年人骨质疏松性胸腰段椎体压缩骨折穿刺外展角的测量分析

李磊
（衡阳市中心医院骨科，湖南421001）

目的测量及分析老年人骨质疏松性胸腰段椎体压缩骨折的横断面CT，探讨双侧经皮椎体成形术（PVP）中穿刺外展角的安全范围。方法选取2014年1～9月该院收治的160例老年骨质疏松性胸腰段椎体压缩骨折患者的横断面CT（男、女各80例），首先确定半椎体平面（近似半圆形）的重心为穿刺终点，分别测量经椎弓根外缘（穿刺最大角）、内缘（穿刺最小角）至终点的连线与矢状线的夹角。结果男女各指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。T11的最大角、最小角及安全角度分别为（22.1±1.4）°、（7.5±2.1）°和（14.6±1.8）°；T12的最大角、最小角及安全角度分别为（37.5±1.1）°、（14.5±2.1）°和（23.0±1.5）°；L1的最大角、最小角及安全角度分别为（23.8±1.5）°、（9.8±2.2）°和（14.0±1.8）°；L2的最大角、最小角及安全角度分别为（19.5±1.8）°、（6.2±2.2）°和（13.3±2.1）°。结论老年人骨质疏松性胸腰段椎体压缩骨折在行双侧PVP时，选择半椎体平面的重心为穿刺终点，根据不同椎体的安全角度进行穿刺，能降低穿刺风险，获取最佳疗效。

关节成形术；脊柱骨折；骨质疏松；胸腰段压缩性骨折；老年人

老年性骨质疏松症［1-2］是引起胸腰背痛的一个主要原因，患者易发生骨折，胸腰段［3］（T11～L2）椎体为其最易发生骨折的部位。经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty，PVP）是一种治疗老年人骨质疏松性胸腰段椎体压缩骨折的微创技术，因该术式能使患者迅速缓解疼痛、创伤小、并发症少、费用低，已广泛应用于临床［4-5］。目前对PVP单侧与双侧入路有争议。单侧穿刺创伤小、手术时间短、降低穿刺风险、减少放射暴露［6-7］。双侧穿刺能获得较好的骨水泥填充，平衡椎体两侧的强度和刚度，且减少每侧骨水泥的注射量，降低渗漏风险［8］。本研究通过对老年人骨质疏松性胸腰段椎体压缩骨折横断面CT的测量及分析，探讨双侧PVP术中穿刺外展角的安全范围，有助于提高双侧穿刺的临床疗效、降低并发症。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2014年1～9月在衡阳市中心医院放射科因老年骨质疏松性胸腰段椎体压缩骨折行CT扫描的160例椎体骨折患者，男、女各80例，其中T11骨折20例，男、女各10例，T12骨折36例，男、女各18例，L1骨折40例，男、女各20例，L2骨折24例，男、女各12例。纳入标准：（1）60岁以上者；（2）胸腰段有大于或等于1处骨折需行PVP治疗者；（3）双能X射线骨密度仪测量骨密度T≤-2.5者。排除标准：椎体压缩大于75%、椎体后侧不完整、脊柱侧弯或严重退变畸形者。

1.2测量方法观察发现胸腰段椎体在横断面CT中的影像大致为圆形。理论上将骨水泥填充于半侧椎体的重心位置，将使该半侧椎体获得最佳的强度和刚度。根据巴普斯定理［9］可以推算出半圆平面的重心在垂直于半圆直径的半径上，其离半圆平面的圆心距离为2d/ 3π≈0.212d（d为半圆直径）。首先确定重心（椎体前后1/2分界线上距离椎体中心约0.212×椎体最大横径处）为穿刺终点，经椎弓根外缘至终点连线与矢状线的夹角为最大角，经椎弓根内缘至终点连线与矢状线的夹角为最小角，位于最大角与最小角之间为穿刺外展角的安全范围。左右半椎体对称，以右侧椎弓根及半椎体为测量对象，见图1。

图1　双侧PVP穿刺示意图

1.3统计学处理应用SPSS17.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结　果

男、女性各指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。将男、女资料合并后得出：T11的最大角、最小角及安全角度分别为（22.1±1.4）°、（7.5±2.1）°和（14.6±1.8）°；T12的最大角、最小角及安全角度分别为（37.5±1.1）°、（14.5± 2.1）°和（23.0±1.5）°；L1的最大角、最小角及安全角度分别为（23.8±1.5）°、（9.8±2.2）°和（14.0±1.8）°；L2的最大角、最小角及安全角度分别为（19.5±1.8）°、（6.2±2.2）°和（13.3± 2.1）°。见表1。T11、L1、L2的穿刺角度及安全角度相近，T12的穿刺角度及安全角度相对较大。

表1　不同椎体骨折双侧PVP术中穿刺的最大角、最小角及安全角度（±s，°）

表1　不同椎体骨折双侧PVP术中穿刺的最大角、最小角及安全角度（±s，°）

项目男女n　最大角度　最小角度　安全角度n　最大角度　最小角度　安全角度T 1 1 T 1 2 L 1 L 2 1 0 1 8 2 0 1 2 2 2 . 3 ± 1 . 6 3 7 . 6 ± 1 . 1 2 3 . 9 ± 1 . 5 1 9 . 7 ± 1 . 7 7 . 6 ± 2 . 1 1 4 . 7 ± 2 . 0 9 . 9 ± 2 . 3 6 . 3 ± 2 . 4 1 4 . 7 ± 1 . 8 2 2 . 9 ± 1 . 3 1 4 . 0 ± 1 . 9 1 3 . 4 ± 2 . 0 1 0 1 8 2 0 1 2 2 1 . 8 ± 1 . 2 3 7 . 4 ± 1 . 2 2 3 . 7 ± 1 . 6 1 9 . 4 ± 1 . 9 7 . 4 ± 2 . 2 1 4 . 4 ± 2 . 1 9 . 7 ± 2 . 0 6 . 1 ± 2 . 0 1 4 . 4 ± 1 . 9 2 3 . 0 ± 1 . 6 1 4 . 0 ± 1 . 8 1 3 . 3 ± 2 . 1

3　讨　论

胸腰段椎体及椎弓根的形态特征胸腰段（T11～L2）是胸椎后凸与腰椎前凸的转折点，外界暴力容易集中于胸腰段造成骨折，为老年人骨质疏松性椎体压缩骨折的多发部位。观察发现胸腰段椎体在横断面CT中的影像大致为圆形，左右基本对称，半侧椎体近似半圆平面。椎弓根是整个椎骨上力学强度最大部分，可以承受很大的应力，经椎弓根穿刺既可避免损伤临近的脊髓或神经根，又不至于造成新发骨折，还能方便术中定位。T11、T12椎弓根较粗大、内倾角较小，而L1、L2椎弓根较细小、内倾角相对较大［10］。

目前对PVP单侧与双侧入路的研究尚存争议。单侧穿刺具有创伤小、骨水泥用量少、手术时间短、降低穿刺及渗漏风险、减少放射暴露等优点［11-12］。单侧穿刺时若骨水泥填充未超过椎体中线，则非穿刺侧刚度明显低于穿刺侧［13］，为保证远期疗效就不得不尽量加大外展角以使骨水泥能越过中线，而加大外展角意味着增加破坏椎弓根内侧皮质的风险。作者认为，单侧穿刺主要适用于病变椎体单侧塌陷、单侧椎弓根破坏等情况。双侧穿刺时椎体两侧分别注入骨水泥，能获得较好的骨水泥填充，使椎体两侧的强度和刚度均衡，且不必刻意加大外展角以致穿破椎弓根内壁，同时减少每侧骨水泥的注射量从而降低渗漏风险。传统的PVP为降低渗漏风险多要求穿刺终点位于椎体前中1/3交界处，较少考虑骨水泥填充后的重心平衡。有学者认为，骨水泥的不对称分布可导致椎体的单侧载荷转移，对称分布的骨水泥能更好地恢复脊柱的稳定性［14］。本研究以半椎体平面的重心为双侧穿刺时穿刺终点，将使半侧椎体获得较好的骨水泥填充和重心平衡，既能降低穿刺风险，又能使椎体两侧的强度和刚度均衡。

在双侧PVP过程中，正确选择穿刺角度尤其是外展角是保证手术成功的关键［15］。本研究中选择半椎体平面的重心为穿刺终点，进针点确定为椎弓根正位像外缘处，在侧位像上平行于上终板沿椎弓根轴向进针。经椎弓根外缘至终点连线与矢状线的夹角为最大穿刺角，经椎弓根内缘至终点连线与矢状线的夹角为最小穿刺角，位于二者之间为穿刺外展角的安全范围。本研究发现男性的穿刺角度及安全角度比女性稍偏大，主要与男、女椎体的大小差异有关，但差异无统计学意义（P＞0.05）。根据本研究测量数据，T11、L1、L2的安全角度相近，约14°。T12的安全角度约23°。

随着人口老龄化的发展，老年人骨质疏松性胸腰段椎体压缩骨折已成常见病，椎体成形术是治疗该病安全有效的方法，已得到广泛应用。单侧与双侧PVP各有优缺点，术前检查（X射线、CT、MRI）十分重要，根据病变椎体的具体情况具体分析。在行双侧PVP时，选择半椎体平面的重心为穿刺终点，根据不同椎体的安全角度进行穿刺，能降低穿刺风险，获取最佳疗效。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.04.034

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（2015-10-28）