每天短时血液透析对尿毒症患者心脏功能的影响*

李　引，朱　辉（重庆市铜梁区人民医院肾内科402560）

每天短时血液透析对尿毒症患者心脏功能的影响*

李引，朱辉△
（重庆市铜梁区人民医院肾内科402560）

目的观察每天短时血液透析（sDHD）对尿毒症患者心脏功能的影响。方法采用序贯治疗法对30例慢性肾功能衰竭患者进行常规血液透析（CHD）治疗2个月后，转为sDHD治疗2个月。观察治疗前后患者的血常规、血清总蛋白（TP）、清蛋白（Alb）及肾功能，计算患者的溶质清除指数（SRI）、时间平均尿素浓度（TACurea），测定患者干体质量（DW），观察透析过程中患者的血压波动情况及四肢抽搐发生率变化，心脏彩色多普勒检查CHD和sDHD治疗前后患者心脏的A峰与E峰流速比值（E/A）和左心室射血分数（LVEF）变化。结果与CHD比较，sDHD治疗2个月后，其反映患者透析充分性的指标SRI和TACurea较治疗前明显改善，患者DW、血清TP、Alb及血红蛋白（Hb）指标较治疗前均明显增加，差异均有统计学意义（P＜0.05）。透析低血压、高血压、抽搐发生率及透析后体质量变化较CHD期间明显降低。而反映心脏左心室舒张功能的心脏二尖瓣口血流频谱E/A较治疗前明显减低，E/A＜1的患者增多，反映心脏收缩功能的LVEF较治疗前明显增加，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论与CHD比较，sDHD能够保证患者透析的充分性，改善患者的营养状况，减少透析相关的急性并发症、改善患者的心功能。

尿毒症；肾透析；短时血液透析；心脏功能

维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）的尿毒症患者由于常合并高血压、贫血、尿毒症毒素的影响及钙、磷代谢紊乱，容易发生严重的心血管并发症，包括左心室肥大、心力衰竭、动脉粥样硬化等，这些心脑血管并发症是尿毒症患者最主要的死亡原因。常规血液透析（conventional hemodialysis，CHD）作为肾脏的部分替代治疗措施，是终末期肾脏病患者维持生命所必需的主要治疗方式之一。MHD早期透析模式是每周透析1次，经过不断地摸索及改进，最终Cambi等［1］研究发现每周透析3次，每次持续4 h可以明显改善临床疗效。由于这种模式方便、经济，因此在世界各地被推广，并逐渐成为CHD最经典的模式。然而，由于这种CHD采用间断性脉冲式的治疗，使尿毒症患者的血容量和生化指标波动幅度较大，并不符合患者的生理学特点，因此，患者上述并发症较普通人群发生率更高、更严重［2］。因此，选择有效的血液净化方式，以减少患者的心血管并发症、改善患者的预后是临床研究的热点。近年来，有学者研究发现，每天透析1.5～2.5 h，每周6～7 d的每天短时血液透析（short-daily hemodialysis，sDHD）方式较传统的间歇性血液透析透析充分，因此，在高危尿毒症患者的应用中有一定优势［3-5］。本文采取随机对照方法观察了sDHD对尿毒症患者并发症及心脏功能的影响，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选择2012年1月至2014年12月本院血液净化中心MHD患者30例，其中男18例，女12例；年龄33～67岁，平均（47.52±10.43）岁；平均透析龄（26.31± 7.82）个月。原发疾病：慢性肾炎16例，糖尿病7例，高血压肾小动脉硬化5例，其他疾病2例。所有患者病情均相对稳定，近期无感染，近3个月无输血、失血及手术史，无晚期心血管疾病（如心瓣膜病、不稳定型心绞痛等）。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1治疗方法所有尿毒症患者治疗时间为4个月，分2个阶段，采用序贯治疗的方式，即第1个阶段患者采用CHD治疗2个月，每周3次，每次4 h；第2个阶段为sDHD治疗2个月，患者每周透析6 d，每次2 h。血液透析均使用聚砜膜透析器、碳酸氢盐透析，采用常规肝素或低分子肝素抗凝。参数设定为：血流量200～230 mL/min，透析液流量500 mL/min。一般综合治疗包括口服降压药控制高血压、右旋糖酐铁、叶酸及皮下注射重组人红细胞生成素10 000 U，每周2次，纠正肾性贫血等。

1.2.2观察指标

1.2.2.1透析的充分性评价（1）计算患者溶质清除指数（solute removal index，SRI），其计算公式为：SRI=［（RG×Td）/（V1×C1）］×100，其中R为溶质清除量，G为溶质生成率，C1为透析前血浆溶质浓度（mmol/L），Td为透析时间（min），V1为透析前尿素分布容积；（2）计算患者时间平均尿素浓度（time-average concentration of urea，TACurea），其计算公式为：TACurea=（C1+C2）×Td+（C2+ C3）×Id/2（Td+Id），其中C1、C2、C3代表透析前后和下一次透析前的血尿素氮（BUN）浓度，Id分别表示透析时间和透析间期时间（hr）；（3）检测患者干体质量（dry weight，DW）：采用超声检测下腔静脉直径（IVC），反映中心静脉压，计算VCD=IVC/体表面积反映DW。

1.2.2.2评价患者的营养状况抽取患者2个治疗阶段开始的第1次血液透析前和治疗阶段结束后下一次血液透析前的外周静脉血，检测总蛋白（total protein，TP）、清蛋白（albumin，Alb），抽取全血测定血红蛋白（haemoglobin，Hb）。

12.2.3观察患者透析时并发症发生率监测透析高血压或低血压发生率、抽搐发生率（并发症发生率=并发症发生次数/透析总次数×100%），同时测定每次透析前后体质量变化。

1.2.2.4评价不同透析方法对心血管并发症的影响采用心脏超声彩色多普勒超声检测患者心脏二尖瓣口血流频谱E峰与A峰流速比值（E/A），以评价心脏左心室舒张功能；测定左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）以评估左心室收缩功能。

1.3统计学处理应用SPSS11.5统计软件进行数据分析，计量资料以x±s表示，分别采用非参数配对秩和检验和单向方差分析ANOVA；计数资料采用四格表概率法，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结　果

2.1sDHD对尿毒症患者透析充分性的影响CHD 2个月前后患者的SRI、TACurea和DW比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。与CHD比较，sDHD 2个月后，其反映患者透析充分性的指标包括SRI和TACurea较治疗前明显改善，同时，患者的DW较CHD前后均略有增加，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1　尿毒症患者不同血液透析方式透析充分性变化（±s）

表1　尿毒症患者不同血液透析方式透析充分性变化（±s）

注：sDHD前为CHD后。

时间C H D 前s D H D 前s D H D 后P S R I （%）　T A C u r e a （m g / d L）　D W （k g ）7 2 . 4 3 ± 3 . 6 2 7 1 . 7 8 ± 5 . 3 2 7 6 . 3 0 ± 6 . 2 3 0 . 0 0 5 4 5 . 1 2 ± 6 . 3 2 4 4 . 8 7 ± 4 . 9 2 4 1 . 1 2 ± 5 . 9 1 0 . 0 1 4 5 1 . 3 2 ± 4 . 5 6 5 1 . 4 1 ± 4 . 6 2 5 4 . 0 2 ± 4 . 1 2 0 . 0 3 0

2.2sDHD对患者营养指标的影响CHD 2个月前后患者的TP、Alb及Hb水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。sDHD 2个月后，与sDHD前（CHD后）比较，其外周静脉血TP、Alb及Hb指标较治疗前有明显升高，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2　不同透析方式下尿毒症患者营养指标变化（±s，g/L）

表2　不同透析方式下尿毒症患者营养指标变化（±s，g/L）

注：sDHD前为CHD后。

时间C H D 前s D H D 前s D H D 后P T P 　A l b 　H b 5 4 . 3 2 ± 7 . 2 3 5 5 . 1 4 ± 8 . 2 3 5 8 . 2 3 ± 9 . 2 1 0 . 1 6 0 3 5 . 3 0 ± 5 . 2 1 3 5 . 6 0 ± 4 . 9 2 3 8 . 3 0 ± 5 . 2 3 0 . 0 4 8 9 6 . 4 3 ± 8 . 9 2 9 5 . 3 6 ± 1 0 . 9 3 1 0 4 . 5 4 ± 8 . 9 2 0 . 0 1 0

2.3sDHD对尿毒症患者发生急性并发症的影响sDHD期间患者透析低血压、高血压、抽搐发生率及透析后体质量变化较CHD期间明显降低，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3　不同血液透析方式下尿毒症患者透析急性并发症发生率及体质量变化（±s）

表3　不同血液透析方式下尿毒症患者透析急性并发症发生率及体质量变化（±s）

时间C H D s D H D P透析低血压（%）透析高血压（%）抽搐（%）透析后体质量变化（k g ）3 . 2 3 ± 1 . 1 2 0 . 7 1 ± 0 . 2 1 0 . 0 0 0 5 . 3 1 ± 1 . 2 2 0 . 5 2 ± 0 . 0 4 0 . 0 0 0 3 . 1 5 ± 0 . 3 4 0 . 2 1 ± 0 . 0 2 0 . 0 0 0 3 . 3 4 ± 1 . 0 2 1 . 2 3 ± 0 . 2 5 0 . 0 0 0

2.4sDHD对尿毒症患者心脏功能的影响sDHD期间反映心脏舒张功能的E/A较前明显减少，E/A＜1的患者比例较治疗前增多，而反映心脏收缩功能的LVEF较治疗前明显增加，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4　不同血液透析方式下尿毒症患者心脏功能的变化

3　讨　论

本研究发现，与CHD采用的每周透析3次，每次4～5 h的脉冲式治疗模式不同，采取sDHD（每天透析2 h，每周治疗6 d），被认为更符合患者的生理需要，可明显改善危重症患者的预后［6］，但是对于一般长期MHD的普通尿毒症患者预后的影响报道不多。本研究采用序贯治疗方法比较了CHD和sDHD对尿毒症血液透析充分性的影响，结果发现，与常规间歇性血液透析相比，sDHD治疗2个月后，患者的SRI较治疗前明显升高，而TACurea较治疗前则明显降低，表明虽然sDHD与CHD每周治疗时间均为12 h，但前者能更好地保证患者血液透析的充分性。既往Suri等［7］也有类似报道，认为sDHD 其SRI高可能与CHD时毒素的清除主要集中在透析前2 h以内有关。作者进一步研究发现，患者转sDHD治疗2个月后，其DW较治疗前增加，差异有统计学意义（P＜0.05），且患者的外周血TP、Alb及Hb水平也较治疗前有所升高，提示其营养状况较治疗前改善，这可能与sDHD 2h的治疗模式有关。由于每周对小分子毒素的清除能力高于CHD，且每天均清除毒素与水分，使得患者每天体内的毒素和血容量不至于波动太大，患者治疗过程中整体舒适度明显改善，精神食欲均较治疗前好转，因此其DW增加增加、营养状况也明显改善［8］。

本研究通过分析sDHD对患者透析相关急性并发症的影响发现，从常规透析转sDHD治疗后，患者发生透析相关性低血压或透析高血压及四肢抽搐概率也明显降低。原因可能是sDHD治疗时每天均要超滤脱水，患者透析前体质量变化小，容量负荷相对较轻，因此，每次超滤脱水量也相对少，这样患者在血液透析过程中由于容量变化小，其血压波动小，因透析超滤过多导致四肢抽搐发生率也相应降低。

慢性肾功能衰竭的患者常发生左心室肥厚、心力衰竭，这是尿毒症患者的主要死亡原因之一，其机制与尿毒症患者长期高血压难以控制、血容量波动大、尿毒症毒素的心肌损伤、营养障碍等多种因素有关。采用心脏彩色多普勒超声检查测定患者E/A来反映其心脏舒张功能，测定LVEF来反映心脏收缩功能。结果发现，转sDHD治疗后，患者心脏E/A减少，E/A＜1的患者例数和LVEF较治疗前明显增加，表明sDHD治疗后，患者的心脏舒张功能和收缩功能均明显改善。既往也有研究报道，采取连续低效sDHD治疗的方式，可以改善顽固性心力衰竭合并肾功能不全患者的左心室舒张末内径和LVEF和心输出量［9］；同时，冯江超等［10］也报道，sDHD治疗也可以改善尿毒症患者的心胸比例和左心室质量指数。与常规血液透析治疗比较，sDHD治疗由于更符合生理状况，患者sDHD清除毒素和体内多余水分，其血容量波动变化小，血压更容易控制，患者营养状况也更好，对患者的心血管系统影响小，因此长期sDHD治疗无疑对尿毒症患者其心脏的舒缩功能均有较好的保护。

综上所述，sDHD治疗能够保证患者透析的充分性、改善患者的营养状况、减少透析相关的急性并发症、改善患者的心功能。

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Influence of daily short-time hemodialysis on heart function of uremic patients*

Li Yin，Zhu Hui△（Department of Nephrolo-gy，Tongliang District People′s Hospital，Chongqing 402560，China）

ObjectiveTo observe the effect of short-daily hemodialysis（sDHD）on the heart function of uremic patients. MethodsThe sequential treatment was adopted to conduct the conventional hemodialysis（CHD）for 2 months and then 2-month sDHD in 30 cases of chronic renal failure.Routine blood test，serum total protein（TP），albumin（Alb）and kidney function before and after treatment were detected，the solute removal index（SRI）and time-average concentration of urea（TACurea）were calculated，the dry weight（DW）was measured.The blood pressure fluctuation situation and the occurrence rate change of limbs twitch during hemodialysis process were observed.The changes of cardiac A peak to E peak flow velocity ratio（E/A）and LVEF before and after CHD and sDHD were measured by using the color Doppler echocardiography.ResultsCompared with CHD，SRI and TACurea as reflecting hemodialysis adequacy indicators after 2-month sDHD were significantly improved compared with before treatment，DW，serum TP，Alb and Hb were significantly increased compared with before treatment，the differences were statisti cally significant（P＜0.05）.The occurrence rates of dialysis hypotension，hypertension and convulsion and body mass change after dialysis were decreased compared with the CHD period.The E/A ratio as reflecting the left ventricular diastolic function was significantly reduced compared with before treatment，the patients number of E/A＜1 was increased，LVEF as reflecting cardiac systolic function was significantly increased compared with before treatment，the differences were statistically significant（P＜0.05）. ConclusionCompared with CHD，sDHD could ensure the dialysis adequacy，improves the nutritional status of patients，reduces the incidence of acute dialysis-related complications and improves the cardiac function of patients.

Uremia；Renal dialysis；Short-daily hemodialysis；Heart function

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.04.006

A

1009-5519（2016）04-0494-03

重庆市卫生计生委科研基金资助项目（2011-2-478）。

李引（1989-），硕士研究生，住院医师，主要从事肾脏疾病的研究。

△，E-mail：tlzhui1116@163.com。

（2015-11-14）