不同科室分离金黄色葡萄球菌耐药差异及意义探讨

伍晨辉，宋秋月，李培群，余阳，陈小文，陈开森

（1、南昌大学第一附属医院检验科，江西 南昌330006；2、南昌大学公共卫生学院检验系，江西 南昌330006）

不同科室分离金黄色葡萄球菌耐药差异及意义探讨

伍晨辉1，2，宋秋月1，2，李培群2，余阳1，陈小文1，陈开森1

（1、南昌大学第一附属医院检验科，江西 南昌330006；2、南昌大学公共卫生学院检验系，江西 南昌330006）

目的 探讨南昌大学一附院不同科室来源金黄色葡萄球菌耐药差异，为更加合理地抗感染治疗提供依据。方法通过医院信息系统收集我院2014年11月-2015年10月临床分离的金黄色葡萄球菌，并对患者特征、来源、耐药状况等信息进行统计分析。结果 1.2014年11月-2015年10月内共收集金黄色葡萄球菌菌株616株，其中男性404株，女性212株；标本来源主要是分泌物、痰液和血流；主要感染科室为骨科、五官科、烧伤科、脑外科和肾内科。2.各科抗生素耐药水平存在较大差异，例如骨科和五官科分离株对庆大霉素、利福平、四环素耐药水平低于平均值（P＜0.05）；烧伤科和脑外科菌株对苯唑西林、氨苄西林/舒巴坦、利福平和四环素耐药水平高于平均值（P＜0.05），且脑外科的喹诺酮类药物耐药率最低。未出现利奈唑胺和万古霉素耐药菌株。3.MRSA菌对青霉素、庆大霉素、氨苄西林/舒巴坦、苯唑西林、利福平、复方新诺明、红霉素、四环素、氯林可霉素和奎努普叮/达福普叮的耐药率均高于MSSA菌（P＜0.05）。结论 各科室分离的金黄色葡萄球菌耐药水平差异明显，各科室应根据本室耐药监测数据合理使用抗菌药物。

金黄色葡萄球菌；MRSA；耐药差异；合理治疗

金黄色葡萄球菌（Staphylococcus aureus，S.aureus）是临床感染的常见病原菌之一，是引起社区与医院获得性感染的重要病原菌，其产生的各种毒素如溶血素、肠毒素、杀白细胞素（Panton-Valentine leukocidin，PVL）、毒素休克综合征毒素-1（toxicshock syndrome toxin 1，TSST-1）等介导了细菌的致病性，可造成脓肿、坏死性肺炎、骨髓炎、脓毒血症等临床重症［1］。金黄色葡萄球菌具有分布广泛、致病性强、耐药率高等特点，尤其是伴随高耐药率的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 （Methicillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA）的感染，已成为临床抗感染治疗的重点和难点［2］。

由于各病区及部位分离的病原体种类及耐药性不同，故临床在抗感染治疗中应根据患者感染病原体的来源及这些病原体的耐药状况做出有针对性的治疗。考虑到金黄色葡萄球菌是最为常见的革兰阳性球菌之一，且耐药性及致病能力强，故有必要对不同病区及不同部位分离的菌株做统计分析，以对抗感染治疗提供第一手资料，现报告如下。

1　材料与方法

1.1菌株来源2014年11月-2015年10月我院共计送测标本总数为61367例，这些标本包括痰液、尿液、分泌物、血液、胸腹水、脑脊液等。

1.2质控菌株金黄色葡萄球菌ATCC25923和ATCC29213（购于中国药品生物制品检定所）。

1.3菌株鉴定及药敏实验常规分离培养，法国生物梅里埃公司VITEK-2-Compact全自动细菌分析仪进行鉴定及药敏试验。

1.4MRSA筛选 采用生物梅里埃公司阳性球菌药敏鉴定卡（GP67）。

1.5培养基哥伦比亚营养琼脂粉系英国Oxoid公司产品，脱脂羊血购于温州康泰生物科技有限公司，各种平板按文献［3］配制。

1.6统计分析采用SPSS 17.0进行统计学分析，Chi-square test分析MRSA和MSSA间耐药差异，P＜0.05认为具有统计学差异。

2　结果

2.1菌株来源共计61367例标本中，分离到616株金黄色葡萄球菌，培养阳性率约为1.00%。菌株分离的最大患者92岁，最小2d，平均45.7岁，男性404例，女性212例。分离前三位的标本分别是分泌物328株（53.07%）；痰液152株（24.60%）及血流78株（12.62%）。

2.2科室分布各科室金黄色葡萄球菌分离数量及MRSA构成比见表1。

表1　各科室MRSA/MSSA的构成

从表中可知，金黄色葡萄球菌分离主要来源于脑外科、烧伤科、骨科、五官科和肾内科，虽然该五个科室仅占全院总病床数的不到 30%（850/ 3500），但分离总数高达68.61%。进一步分析这些科室MRSA构成比，发现脑外科、烧伤科显著高于骨科、五官科和肾内科（P＜0.05）。2.3金黄色葡萄球菌在不同科室分布和耐药情况考虑到金黄色葡萄球菌主要来源于脑外科、烧伤科、骨科和五官科，故有必要了解这些科室金黄色葡萄球菌药敏结果。从表2中可知，烧伤科和脑外科分离的金黄色葡萄球菌对苯唑西林的耐药率显著高于骨科和五官科分离的菌株（P＜0.05）。此外，五官科分离菌株对庆大霉素、利福平和四环素耐药水平显著低于平均水平 （P＜0.05），但喹诺酮类（包括环丙沙星、左氧氟沙星和莫西沙星）、红霉素和林可霉素的耐药水平显著高于平均水平 （P＜0.05）。然而骨科分离株对四环素，脑外科分离株对喹诺酮类耐药水平显著低于全体平均值（P＜0.05）。未分离到对利奈唑胺和万古霉素耐药菌株。

表2　金黄色葡萄球菌在不同科室分布和耐药情况（%）

2.4MRSA和MSSA耐药水平比较因为MRSA是患者预后的独立危险因素，且几乎对所有的beta-内酰胺类抗生素耐药，故有必要了解我院MRSA和MSSA耐药的特征。对不同来源的菌株分析发现：痰感染株MRSA比例最高（63.16%），而分泌物和血流感染株相对较低 （分别为 46.34%和46.15%）。MRSA和MSSA耐药的差别结果见表3。从表中可知：MRSA和MSSA对青霉素的耐药性均较高，且都未出现对利奈唑胺和万古霉素耐药的菌株。此外，MRSA耐药显著高于MSSA的药物有青霉素、氨苄西林/舒巴坦、苯唑西林、庆大霉素、利福平、四环素、红霉素、林可霉素和复方新诺明（P＜0.05）。耐药率无差别的分别是喹诺酮类药物和奎努普叮/达福普叮（P＞0.05）。

表3　MRSA和MSSA耐药水平比较

3　讨论

金黄色葡萄球菌是重要的革兰阳性病原菌，临床分离株具有指示感染的作用［3］。经过笔者的回顾性分析，发现我院近一年的临床分离金黄色葡萄球菌为616株，总分离率为1%，低于王莉［4］等的研究结果，这可能是因为地域不同及送检频次等因素导致。本次研究发现，我院分离的金黄色葡萄球菌主要来源各类分泌物，这与谢强等［5］的报道一致，与林少华等［6］认为金黄色葡萄球菌主要来源于下呼吸标本的研究结果不同，可能的原因是各地方患者构成及微生物标本送检习惯不同有关。另外，我院是江西省综合性三甲医院，科室齐全，所分离菌株的患者来源于医院各科室，例如最小患者仅2d，而最大患者为92岁。

随着各类抗菌药物的临床广泛应用，MRSA的分离率也随之显著升高，造成临床治疗十分困难［7］。我院MRSA的分离率从2010的69.7%［8］下降到了49.2%，这应该与我院近几年对抗生素使用的严格控制有直接关联。但相比起儿童性医院［9］来说还处于高水平，笔者认为其可能原因为MRSA和 MSSA的易感人群有差异。且在对男女患者分离菌株的药敏结果进行分析发现一有趣现象：即男性患者MRSA分离率（216/404）远高于女性患者（86/ 212）（P=0.002），但MSSA分离率无差异，具体原因不详。

根据分离菌株的科室不同分析，发现我院金黄色葡萄球菌分离最多的科室是骨科，其次为五官科和烧伤科，这与周春艳［10］和郝秀红［11］的研究结果不同，这可能是因为我院骨科是江西省重点科室，许多患者到我院即存在严重感染，而创面早期感染以金黄色葡萄球菌最为多见，与文献报道［12］不一致，这应该是地域差异和细菌分布的差异所导致的；另一原因是我院骨科开放病床250张，病人基数大，导致分离的金黄色葡萄球菌多。五官科多为创伤性手术，创面分泌物标本较多由金黄色葡萄球菌感染所致。烧伤科患者多存在皮肤软组织损伤，金黄色葡萄球菌常可定值及感染；另外我院烧伤科为江西省烧伤中心，少数严重患者存在烧伤面积大于50%，这些患者存在病情重，免疫力低下等情况，这为金黄色葡萄球菌感染创造了条件。脑外科金黄色葡萄球菌感染率的上升与我院创立了脑外ICU具有关系，一般而言，脑外科ICU患者具有长期卧床，气管导管的广泛使用及存在机械性损伤操作，这些是细菌感染常见的危险因素，这与王莉等［4］的研究一致。

考虑到各科室患者疾病的严重程度不同，故治疗的方式方法存在差异，但参照细菌的耐药监控进行经验性治疗显得尤为重要。对这些金黄色葡萄球菌重要来源的科室进行耐药性统计发现：五官科耐甲氧西林金黄色葡萄球菌比例较低（37.21%），另外耐药率低于平均水平的药物包括庆大霉素、氨苄西林/舒巴坦、利福平和四环素，但这些药物中仅庆大霉素和利福平的耐药率低于10%，故严重性感染时可考虑经验性采用这些药物治疗。骨科耐药率低于平均水平的药物分别是庆大霉素、利福平和四环素，但这3种药物的耐药率都高于10%，故常规经验性抗生素使用应考虑采用氨基糖苷类、利福平及喹诺酮类的两种或三种联合使用。烧伤科和脑外科金黄色葡萄球菌分离率较高，且部分患者存在严重的危及生命的疾病，故抢救生命是第一首要任务。对于严重感染患者应采用联合性广谱抗生素的使用，例如万古霉素、利奈唑胺和奎努普叮/达福普叮等与其它抗生素的联合抗感染。对于症状较轻患者，则可以采用莫西沙星和复方新诺明。但总体上仍未出现对万古霉素和利奈唑胺耐药的菌株，这与李丽民［13］和金春梅［14］的研究一致。

虽然各重点科室分离的菌株数量具有一定的差别，但更为重要的是来源部位不同。例如骨科和五官科的金黄色葡萄球主要来源于皮肤/软组织、烧伤科主要来源于创面及血流，而脑外科导管痰最为多见。根据MRSA菌分离率最高的为痰液，且MRSA菌耐药率明显高于MSSA菌，其中耐药性差异有统计学意义的药物有以下几种 （表3）：青霉素、庆大霉素、氨苄西林/舒巴坦、苯唑西林、利福平、复方新诺明、红霉素、四环素、氯林可霉素和奎努普叮/达福普叮，这与尧荣凤等［15］的研究结果一致，这主要取决于MRSA菌内含的多种耐药基因和耐药机制。这也提示临床上对于MRSA和MSSA应该区别用药，以免不必要的医疗资源的浪费及加重病人的负担，更重要的是可以减少耐药菌的产生。

总之，不同科室分离的金黄色葡萄球菌具有不同的耐药水平，临床上可以根据这些流行病学资料在实验室药敏结果出来之前也能尽量做到合理有效的使用抗菌药物，例如骨科、五官科可以经验性使用利福平、庆大霉素等药物控制患者的感染情况；脑外科和烧伤科的感染则优先莫西沙星和复方新诺明；对于严重性危害生命的金黄色葡萄球菌感染则采用万古霉素、利奈唑胺或奎努普叮/达福普叮治疗。

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The study of the drug resistance difference and treatment significance of Staphylococcus aureus in different departments

WU Chenhui1，2，SONG Qiuyue1，2，LI Peiqun2，et al.1.School of Public Health of Nanchang University，Nanchang 330006，China；2. Department of Clinical Laboratory，the First Affiliated Hospital of Nanchang University，Nanchang 330006，China.

Objective To investigate difference in drug resistance of S.aureus in different departments from the First Affiliated Hospital of Nanchang University，the aim is to offer evidence for more reasonable treatment.Methods Collecting clinical S.aureus isolated by adopting hospital internal information system during Nov 2014 to Dec 2015.And statistical analysis was made on the characteristics，origin and drug resistance of the patients.Results 1.616 strains S.aureus were collected during Nov 2014 to Dec 2015，404 strains were isolated from men and 212 strains from female.These strains were mainly isolated from the excretion，sputum and bloodstream.Department of orthopedics，otolaryngology，burn，neurosurgery and renal were mainly clinical sources.2.The drug-resistance level had much difference in these departments.For example，the drug-resistance to gentamicin，rifampicin and tetracycline was much lower in orthopaedics and otolaryngology departments than the average level（P＜0.05）.The drug-resistance to oxacillin，ampicillin/sulbactam，rifampicin and tetracycline in burn and neurosurgery departments was much higher than the average level（P＜0.05），and the level of quinolone resistance was the lowest in the neurosurgery department.There were no strains resistant to linezolid and vancomycin.3.the drug-resistance of MRSA was higher than that of MSSA，including penicillin，gentamicin，ampicillin/sulbactam，oxacillin，rifampicin，cotrimoxazole，erythromycin，tetracycline，clindamycin and quinupristin/dalfopristin（P＜0. 05）.Conclusions The differences of drug resistance of Staphylococcus aureus isolated from different departments were obvious，and all the departments should use antimicrobial agents rationally according to the drug resistance surveillance data.

S.aureus；MRSA；Different drug-resistance；Rational therapy

R446.5

A

1674-1129（2016）04-0435-04

10.3969/j.issn.1674-1129.2016.04.008

江西省卫生厅科技支撑计划项目，项目编号：20161036作者简介：伍晨辉，女，1995年6月出生，现就读于南昌大学公共卫生学院医学检验专业。

陈开森，男，1975年8月出生，医学博士，主要研究方向：金黄色葡萄球菌分子流行病学及基因功能。电子信箱：Chenks100@126.com。

（2016-03-29；

2016-06-16）