胰岛素敏感性与冠状动脉扩张病变的相关性分析*

唐振旺，陈　仲，彭喜意，葛晨亮，谭小进

(1.南华大学附属第一医院心血管内科，湖南衡阳 421001；2.湖南省衡阳市祁东县人民医院心血管内科　421600)



论著·临床研究

胰岛素敏感性与冠状动脉扩张病变的相关性分析*

唐振旺1，陈仲1，彭喜意2，葛晨亮1，谭小进1

(1.南华大学附属第一医院心血管内科，湖南衡阳 421001；2.湖南省衡阳市祁东县人民医院心血管内科421600)

目的分析冠状动脉扩张(CAE)患者胰岛素敏感性与CAE病变程度的相关性。方法选取96例CAE患者作为研究对象，检测稳态模型胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)指数并作为分组依据，分为冠脉扩张合并胰岛素抵抗(IR-CAE)组(57例)与冠脉扩张合并胰岛素敏感(IS-CAE)组(39例)。比较两组的一般指标及生化指标差异性，以及CAE病变程度的差异性。应用Pearson相关分析HOMA-IR指数与CAE病变程度的相关性，应用多元Logistic回归分析各种指标与CAE发生的危险因素。结果与IR-CAE组相比，IS-CAE组患者的BMI、腹围、收缩压、舒张压、空腹胰岛素(FINS)、总胆固醇、三酰甘油均显著较低(P<0.05)，而高密度脂蛋白胆固醇显著较高(P<0.05)。两组CAE病变严重程度差异有统计学意义(P<0.05)。Pearson相关分析显示HOMA-IR指数与CAE病变程度呈正相关(r=0.703，P=0.025)。多元Logistic回归分析显示，FINS及HOMA-IR指数为CAE发生的危险因素(P<0.05)。结论CAE患者胰岛素敏感性越差，其CAE病变程度越严重。

胰岛素；高胰岛素血症；冠状动脉疾病；胰岛素抵抗

冠状动脉(后称冠脉)扩张(coronary artery ectasia，CAE) 是指在冠脉内壁顺应性下降、免疫复合物侵袭、遗传易感性及其他基础性疾病等多种因素影响下，冠脉血管壁异常变薄，冠脉发生弥漫性或局部性扩张[1]。临床研究发现，CAE不仅与冠脉粥样硬化(AS)具有相同的临床转归，且能诱发AS患者冠脉栓塞形成，影响患者预后。目前CAE主要通过冠脉造影来临床诊断，其发病机制缺乏权威性研究。近年来，实验研究显示胰岛素及胰岛素敏感性对CAE病变有相关性[2-3]，但在临床仍缺乏研究报道，故本研究分析胰岛素抵抗(IR)与胰岛素敏感(insulin sensitive，IS)性CAE的病变特点，探讨血浆胰岛素水平(plasma insulin levels，PIL)与CAE病变关系。

1　资料与方法

1.1一般资料在2012年6月至2014年5月南华大学附属第一医院行冠脉造影检查4 800例患者中，选取确诊为CAE的96例(2%)患者作为研究对象。其中男73例，女23例；年龄(38.5～75.4)岁，平均年龄(64.5±4.8)岁；CAE病程1.2～4.5年，平均病程(2.5±1.2)年。根据HOMA稳态模型作为诊断IR的标准，将CAE患者分为两组，分别为：(1)IR-CAE组，共57例，合并高脂血症16例(28.07%)、高血压22例(38.60%)、糖尿病16例(28.07%)、介入治疗3例(5.26%)；(2)IS-CAE组，共39例，合并高脂血症15例(38.46%)、高血压病7例(17.95%)、糖尿病14例(35.90%)、介入治疗(cypher支架植入)3例(7.69%)。两组患者在性别、年龄、病程等基础资料差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：(1)患者冠脉造影检查结果符合CAE诊断标准；(2)口服葡萄糖耐量试验(OGTT) 2 h血糖7.8～11.1 mmol/L，空腹血糖(FPG)大于6.1 mmol/L；(3)具有CAE的典型症状。排除标准：患有川崎病、结缔组织疾病、马凡氏综合征及血管感染性疾病、Ⅰ型糖尿病、高血压3期、恶性肿瘤，有心胸手术史及临床病案资料不全者。

1.2方法

1.2.1一般指标及生化指标所有患者均测量身高、体质量、腹围(AG)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、BMI；采集空腹状态下患者的静脉血10 mL，放置离心机15 min(2 500 r/min，5 ℃)，分离血清，利用酶联免疫试剂盒(由上海酶联生物研究所提供)测定空腹胰岛素(FINS)；利用全自动生化分析仪(贝克曼库尔特AU5800)测定总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)。

1.2.2胰岛素敏感性评估本研究以稳态模型胰岛素抵抗(HOMA-IR)指数作为判断IR程度的观察指标。根据HOMA稳态模型作为诊断IR的标准，具体为HOMA-IR指数=FPG×FINS/22.5[4]。

1.2.3CAE病变评估本研究通过予以冠脉造影检查诊断CAE，根据CAE病变类型共分为Ⅰ～Ⅳ型，Ⅰ型：2支或3支冠脉弥漫性扩张；Ⅱ型：1支冠脉弥漫性扩张，混合1支冠脉局部性扩张；Ⅲ型：单支冠脉弥漫性扩张；Ⅳ型：单支冠脉局部性或节段性扩张。并以冠脉钙化(CAC)评分作为评价CAE病变程度，具体为CAC评分=钙化灶密度积分×钙化面积[5]。

2　结　　果

2.1临床监测指标对比IR-CAE组患者的BMI、AG、SBP、DBP、FINS、TC、TG均显著高于IS-CAE组，HDL-C显著低于IS-CAE组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1　　两组患者的临床监测指标对比±s)

2.2CAE病变类型对比IR-CAE组与IS-CAE组Ⅰ型CAE发生率分别为49.12%、12.82%，Ⅱ型CAE发生率分别为31.58%、10.26%，Ⅲ型CAE发生率分别为14.04%、51.28%，Ⅳ型CAE发生率分别为5.26%、25.64%。两组患的CAE病变程度差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2　　两组患者CAE病变类型对比[n(%)]

2.3CAC评分与HOMA-IR指数的相关分析应用Pearson相关分析显示，CAC评分与HOMA-IR指数呈正相关(r=0.703，P=0.025)。

2.4多元Logistic回归分析仅FINS及HOMA-IR为CAE的危险因素(OR=1.498、1.312，P<0.05)，见表3。

表3　　临床指标多元Logistic回归分析比较

3　讨　　论

IR是指机体葡萄糖代谢障碍，胰岛素代偿性分泌增多，多导致高胰岛素血症发生。研究发现，IR的部分诱发因素与CAE的危险因素具有交叉性，如肥胖、高血糖及肿瘤坏死因子等。有研究者分析指出，IR能介导冠脉内皮细胞损伤、冠脉内壁平滑肌细胞增殖分化及脂质代谢紊乱，促使冠脉内膜纤维化、降低冠脉内壁顺应性及促使脂质沉附于冠脉内壁，进而诱导CAE发生、发展[6-8]。生理学研究证实，生理水平胰岛素在具有血糖代谢调节的基础上，可改善心脏微循环、抑制冠脉内皮细胞凋亡、消除免疫炎症因子及扩张冠脉，从而达到改善CAD预后的作用[9]。而高胰岛素可刺激内皮细胞分泌NO、抑制环氧酶活性、减少内皮素分泌，从而整体降低NO/内皮素系统的内皮功能，产生扩张冠脉、激活凝血系统及促进冠脉内壁粥样硬化。

CAE的主要病理特征为冠脉血管壁受到多种危险因素刺激下，异常变薄并扩张的病理过程，研究发现促进CAE发生的危险因素也能直接或间接地促进AS进程。由于IR可促使高血压、高脂血症的发生，不仅是导致CAD的基础，也增加CAE病发的风险。同时高胰岛素能导致TG、LDL-C循环水平上升，而HDL-C循环水平下降。因此推测机体IS与CAE的病变程度具有一定的相关性，然而目前大多数研究仅限于实验研究，临床报道较少见，因此本研究对此进行探讨。

在本研究中，IR-CAE组患者的BMI、AG、SBP、DBP、FINS、TC、TG均显著高于IS-CAE组，而IR-CAE组患者的HDL-C显著低于IS-CAE组，提示IR可造成肥胖、高血压与脂质代谢紊乱等异常代谢，增加CAE病发的风险。由于高胰岛素参与冠脉中外膜病理结构重构，加重冠脉内壁硬化程度。本研究中IR-CAE组的Ⅰ型、Ⅱ型CAE发生率显著大于IS-CAE组；而IS-CAE组的Ⅲ型、Ⅳ型CAE发生率显著大于IR-CAE组，提示IR可促进CAE恶化发展，呈多支冠脉弥漫性及(或)局部性扩张，可作为CAE转化为急性期CAD的危险因素。HOMA-IR指数作为评价IR程度的指标，与FINS呈正相关；CAC评分作为评价CAE病变程度的指标，用于预测CAE突发栓塞现象的风险[10]。通过对CAC评分与HOMA-IR指数的相关程度采用Pearson 相关性分析，CAC评分与HOMA-IR指数呈正相关。进一步应用多元Logistic回归分析影响CAE发生的危险因素，结果也证实为高胰岛素血症及HOMA-IR指数。

综上所述，胰岛素抵抗会促进CAE病变发展，但本研究由于纳入例数较少且为单中心临床研究，仍需要多中心大样本临床研究来证实。

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The correlation analysis of insulin sensitive level and the degree of coronary artery ectasia*

TangZhenwang1，ChenZhong1，PengXiyi2,GeChenliang1,TanXiaojin1

(1.DepartmentofCardiovascularMedicine,theFirstAffiliatedHospital,NanhuaUniversity,Hengyang,Hunan421001,China;2.DepartmentofCardiovascularMedicine,thePeople′sHospitalofQidongCounty,Hengyang,Hunan421600,China)

ObjectiveTo analyze the correlation of insulin sensitive level and the degree of coronary artery ectasia (CAE) in patients with CAE.MethodsA total of 96 cases of patients with CAE were collected to research and divided into two groups according to HOMA-IR index,which were IR-CAE group (57 cases) and IS-CAE group (39 cases).The normal and biochemical indexes of two groups were compared and so as to the degrees of CAE.The correlations of HOMA-IR index and the degrees of CAE were evaluated by Pearson correlation analysis.The risk factors of CAE in patients were confirmed by multivariate Logistic analysis.ResultsCompared to IR-CAE group,the indexes of BMI,AG,SBP,DBP,FINS,TC,TG in the IS-CAE group were lower (P<0.05),and the HDL-C of IS-CAE group were higher(P<0.05).There was significant difference in the degree of CAE between two groups(P<0.05)The positive correlations of HOMA-IR index and the degree of CAE were confirmed by Pearson correlation analysis (r=0.703,P=0.025).Logistic analysis showed that the FINS and HOMA-IR were independent risk factors to the degree of CAE.ConclusionThe negative correlation of insulin sensitive level and the degree of CAE was confirmed.

insulin；hyperinsulinism；coronary artery disease；insulin resistance

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.14.013

湖南省卫生厅科研基金资助项目(B2012-049)。作者简介：唐振旺(1969-)，主任医师，博士，主要从事冠心病心脏介入研究。

R541.4

A

1671-8348(2016)14-1912-03

2015-11-18

2016-01-23)