3种入路内固定联合VSD治疗SchatzkerⅤ型、Ⅵ型骨折效果观察

郑　华，何盛江

(重庆医科大学附属永川医院骨科，重庆 402160)



3种入路内固定联合VSD治疗SchatzkerⅤ型、Ⅵ型骨折效果观察

郑华，何盛江△

(重庆医科大学附属永川医院骨科，重庆 402160)

目的探讨复杂型胫骨平台骨折的手术方式选择及其治疗效果和术后并发症的差异。方法对收治的66例SchatzkerⅤ型、Ⅵ型急诊骨折患者的临床诊治经过及术后随访资料进行回顾性分析，根据手术方式分为A组(18例，膝前外侧切口单钢板内固定)、B组(24例，膝内外侧双切口双钢板内固定)、C组(24例，膝内外后多切口三钢板内固定)，3组患者术后均进行负压引流(VSD)治疗。结果B组的手术时间(133.8±15.4)min、术中出血量(348.4±68.5)mL显著高于其他两组患者(P<0.05)，A组的术后负重开始时间(70.0±4.2)d显著长于其他两组患者(P<0.05)。B、C组术后第6、12个月及末次随访的膝关节功能HSS评分均显著高于A组(P<0.05)。末次随访B、C组的优良率分别为87.50%、83.33%,均显著高于A组的55.56%(P<0.05)。结论膝前外侧切口单钢板内固定具有操作简单的优势，但术后膝关节的功能恢复不及膝内外侧双切口双钢板内固定、膝内外后多切口三钢板内固定术。

骨折；骨折固定术，内；膝关节；复杂型胫骨平台骨折；膝前外侧切口单钢板内固定；膝内外侧双切口双钢板内固定；膝内外后多切口三钢板内固定

SchatzkerⅤ型、Ⅵ型骨折又称复杂胫骨平台骨折，多见于创伤能量较高的青壮年，主要表现为胫骨平台劈裂、移位甚至塌陷，关节面严重破坏，且常伴半月板、交叉韧带、侧副韧带，以及周围软组织的严重损伤[1]。早期易发生骨筋膜室综合征且需切开减张，2期骨折复位、内固定，手术后的并发症较多，具有较高的致残率[2]。因此，对于复杂胫骨平台骨折的手术时机及治疗方式的选择至关重要。为此，本研究针对复杂型胫骨平台骨折的手术方式选择及其治疗效果和术后并发症的差异进行探讨，现将研究总结报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料以本院骨科2009年1月至2012年7月收治的66例SchatzkerⅤ型、Ⅵ型急诊骨折患者作为观察对象。A组18例，其中男14例、女4例；交通事故伤12例、高处坠落伤5例、重物砸伤1例。B组24例，其中男18例、女6例；交通事故伤15例、高处坠落伤6例、重物砸伤3例。C组24例，其中男19例、女5例；交通事故伤14例、高处坠落伤7例、重物砸伤3例。3组患者的一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。纳入标准：所有患者外伤史明确，经医师临床体格检查及X线片、CT检查确诊的胫骨平台骨折SchatzkerⅤ型、Ⅵ型患者，局部肿胀明显，有骨筋膜室综合征早期表现者。术前均签订知情同意书。排除标准：合并严重贫血、骨质疏松者；合并同侧膝关节运动神经损伤、脊髓损伤者；合并同侧股骨踝间、踝上骨折、双侧膝关节胫骨平台骨折者；合并膝关节周围严重开放性损伤者；合并其他部位严重危及生命损伤的患者；术后未能接受随访观察者。

1.2方法

表1　　3组患者一般资料比较

1.2.1手术方法患者入院后均根据具体的身体状态、骨折类型、损伤是否开放及肢体的肿胀程度选择合适的治疗方案。所有患者手术时均采用全身麻醉，平卧位，在大腿根部扎气囊止血带进行止血。(1)A组采用膝前外侧切口单钢板内固定：于胫骨外侧髁前缘做一切口并延伸至胫骨结节下方，暴露胫骨外侧平台并将胫前肌群在胫骨的附着点剥离，并将膝下的外侧血管束结扎并切断，切开冠状韧带暴露胫骨外侧关节面。在C臂机X射线的辅助下进行胫骨内侧平台撬拔、复位，根据胫骨平台的骨折塌陷的情况将塌陷或者压缩的骨块撬起，并在塌陷面之下用人工骨，或者桡骨远端支持钢板将其固定。(2)B组采用膝内外侧双切口双钢板内固定：在A组膝前外侧切口的基础上加用膝关节后内侧切口，于腓肠肌与半腱肌的内侧头间隙做切口进入，将半月板与关节囊的连接处切开，并用半月板拉钩暴露出胫骨平台的后内侧关节面，根据胫骨平台的骨折塌陷的情况将塌陷或者压缩的骨块撬起，并在塌陷面之下用人工骨，或者使用“T”型钢板固定。(3)C组采用膝内外侧合并后侧入路三钢板内固定，在B组基础上，加用膝关节后方L型切口，沿腓肠肌内侧缘和腘窝屈曲痕迹做1个L形切口，必要时可在外侧延长成Z形。术中分离腓肠肌内侧头，向内牵开半膜肌，保护血管神经，必要时可在胫骨止点处切断腘肌，牵开筋膜，充分显露后方关节及骨块，手术操作时应仔细、小心，避免骨块的软组织剥离，利用螺钉或者重建钢板进行内固定。

1.2.2术后负压引流(VSD)处理患者手术后常规需静脉注射抗生素2 d，创口内常规负压引流管引流，针对肿胀明显及伤口缝合张力高的患者，皮肤不予缝合而安置VSD封闭创面，待肿胀减轻后2期缝合。所用到的材料为武汉维斯第医用科技有限公司生产的VSD材料、负压源和半透性黏贴薄膜。使用大小、形状适合于创面、创腔形状的VSD材料进行创面密封，并进行持续的负压引流。并对创面封闭后的负压情况进行观测，并保持负压为125～175 mm Hg，在1～2周后根据创缘周围的肉芽组织生长情况考虑是否将负压引流装置拆除。并将患肢抬高3～6 d，于手术后即刻开始进行病床上的患肢锻炼，4周后可以帮助患者进行不负重的行走练习，手术后10周左右可进行X射线及CT检查，根据骨折愈合及患肢功能恢复的情况负重。

1.2.3观察指标及疗效标准查阅患者的临床治疗资料，比较3组患者的手术时间、术中出血情况、术后引流情况、术后石膏制动时间、术后开始负重时间；比较3组患者术后并发症、骨折愈合情况；比较3组患者术后第6个月、第12个月、末次随访的膝关节功能评分。膝关节功能评分采用美国纽约特种外科医院(HSS)膝关节功能评分，按照该量表各项标准进行打分。疼痛总分30分、功能总分22分、活动度总分18分、肌力总分10分、屈曲畸形总分10分、关节稳定性总分10分，≥85分为优、70～<85分为良、60～<70分为中、<60分为差。优良率=(优+良)/本组样本量×100%。

2　结　　果

2.13组患者的术中术后情况比较患者手术前后影像学检查结果，见图1。3组患者的术后引流量差异无统计学意义(P>0.05)。B组的手术时间、术中出血量显著高于其他两组患者(P<0.05)，A组的术后负重开始时间显著长于其他两组患者(P<0.05)，见表2。

A：术前正侧位X线片；B:术前CT检查结果；C:术后10周复查结果。

图1　　手术前后的影像学资料

a:P<0.05，与A组比较；c:P<0.05,与C组比较。

2.23组患者术后骨折愈合时间、及术后并发症情况3组患者的术后骨折愈合时间、内固定失效率、切口感染率差异无统计学意义(P>0.05)，A、C组各有1例患者术后发生切口浅感染，采用伤口清创并隐神经营养血管蒂逆行岛状皮瓣覆盖治愈；A组有1例患者内固定失效，采用外固定支架固定加负压引流术治愈，见表3。

表3　　3组患者的骨折愈合情况及膝关节HSS评分情况

2.3不同随访时间3组患者的膝关节HSS评分差异及末次随访膝关节功能评定术后第6、12个月及末次随访的膝关节功能HSS评分可见，B、C组评分均显著高于A组(P<0.05)，B、C组之间差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。3组患者末次随访膝关节功能评定：B、C组的优良率分别为87.50%、83.33%,均显著地高于A组的55.56%(P<0.05),B组与C组之间差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表4　　3组患者术后不同时间膝关节HSS评分变化，分)

a:P<0.05，与A组比较。

表5　　末次随访3组患者的膝关节功能评定(n)

3　讨　　论

胫骨平台骨折是膝关节创伤中最常见的骨折之一，多涉及高能量损伤，骨折移位压迫腘动静脉、血肿渗入骨筋膜室、软组织肿胀等原因均可导致骨筋膜室压力增高发生骨筋膜室综合征[3]。尤其是 SchatzkerⅤ型、Ⅵ型，损伤严重，骨折块粉碎、移位，其骨折复位治疗不满意或者内固定不牢固均会导致膝关节的不稳、疼痛甚至畸形。因此，SchatzkerⅤ型、Ⅵ型胫骨平台骨折的手术时机及手术方法的选择对患者的预后有着至关重要的影响。

研究显示，复杂胫骨平台骨折手术时机的选择，在于对严重的软组织损伤造成的切口愈合不良及皮肤缺血坏死等切口并发症进行及时的处理，创伤后2 d内的急诊开放性损伤患者手术术后并发症的发生率较高，且闭合性骨折患者骨折后3～5 d是炎症水肿最严重的时期，其软组织血供尚未建立，切口的组织张力较高，强行对局部进行缝合会加重局部的血液循环障碍，因此极易发生切口坏死[4]。骨折分型越差，软组织肿胀越重，局部张力越高，越需要早期手术处理，一旦骨折恢复解剖后，周围软组织、血管也会尽快恢复到生理情况，肿胀随之迅速消退，从而减少骨筋膜室综合征发生，有利于恢复[5]。本研究入选患者的局部软组织肿胀明显，且合并有早期骨筋膜室综合征表现，此类患者骨折情况往往严重，肢体持续性剧烈疼痛，且进行性加剧，传统方法给予患者1期切开减张，2期骨折手术，增加了患者痛苦，延长了治疗周期，加大感染、软组织坏死的风险[6]。故本研究着重于1期骨折内固定术，针对无法缝合的高张力切口，采用VSD封闭创面，大大减少了感染率，待肿胀减轻后再给予2期缝合伤口。

既往文献认为，膝前外侧切口单钢板内固定的切口简单，但无法充分暴露侧平台，适合于内侧平台骨折且无位移，不需要对关节腔进行探查的患者[7]。膝内外侧双切口双钢板内固定由于平台暴露完全，适合于不需要进行关节腔探查的双侧移位的平台骨折，但因双切口的距离较近，极易发生皮肤的缺血和坏死[8]。膝内外后多切口三钢板内固定适合于三柱损伤且需要探查关节腔的患者，具暴露完全的优点，能够对后侧平台进行显露、复位[9]。本研究结果显示，B组的手术时间及术中出血量最优，A组的术后负重开始时间最长。术后第6、12个月及末次随访的膝关节功能HSS评分可见，B、C组评分均显著高于A组，但是B组和C组之间差异并不显著。末次随访B、C组的优良率均显著高于A组,这表明胫骨平台骨折患者在行手术治疗时应结合患者实际病情，慎重考虑，利于缩短骨折的愈合时间，减少骨折的致残率。

VSD负压引流利用Vacusea材料作为创面和引流管之间的媒介，将引流管与负压装置连接，达到对全创面进行引流的目的，并及时地将创面渗出物清除[10]。由于持续负压的作用可以加快创面的血液循环，并有效地减轻组织水肿，特殊的封闭式敷料可以有效地防止外界环境对创面的污染，降低手术感染的发生率[11]。本研究结果显示，3组患者的术后切口感染率明显低于Sciadini 等[12]未使用术后VSD负压引流的研究数据。这说明，急诊复杂型胫骨平台骨折术后采用VSD负压引流可以明显减少患者术后切口感染的发生率，值得临床应用和推广。

综上所述，膝前外侧切口单钢板内固定具有操作简单的优势，但术后膝关节的功能恢复不及膝内外侧双切口双钢板内固定、膝内外后多切口三钢板内固定术，应根据患者实际情况谨慎选择手术方法。结合术后VSD负压引流可以明显较少急诊复杂型胫骨平台骨折手术的术后切口感染的发生率[13-14]。

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The effect observation of Schatzker Ⅴ,Ⅵ fracture after three approach-and-internal fixations and VSD combination treatment

ZhengHua,HeShengjiang△

(DepartmentofOrthopedics,YongchuanHospital,ChongqingMedicalUniversity,Chongqing402160,China)

ObjectiveTo investigate the choice of surgical methods for the treatment of complex tibial plateau fractures and the difference of the therapeutic effect and postoperative complications.MethodsA total of 66 patients whose type were retrospective analysed.According to the operation mode,all cases were divided into group A(18 cases,anterior knee lateral incision in the single plate fixed),group B(24 cases,knee medial and lateral two incision double plate fixation),group C(24 cases,knee external incision three plate internal fixation).Negative pressure drainage(VSD) was performed in the 3 groups after operation.ResultsThe operation time[(133.8±15.4)min] and bleeding[(348.4±68.5)mL] in the B group were significantly higher than those in the other two groups(P<0.05).The time of weight loading after operation of group A[(70±4.20)d] was significantly longer than those of the other two groups(P<0.05).HSS scores of group B and C were significantly higher than those in group A(P<0.05) at 6 and 12 months after operation.The excellent rates of group B and C were 87.50% and 83.33% at the last follow-up，which were significantly higher than those in group A(55.56%)(P<0.05).ConclusionSingle plate internal fixation with anterior lateral incision has advantages of simple operation,but the functional recovery of the knee joint is not inferior to that of the double incision double plate internal fixation and internal and external fixation of three steel plate with multiple incision.

fractures;fracture fixation,internal；knee joint；complex tibial plateau fractures;within a single anterior incision lateral plate fixation;surgical fixation double knee lateral incision double plate;knee external incision three plate infernal fixation

郑华(1980-)，副主任医师，硕士，主要从事骨科创伤研究。△

，E-mail:redantzh@163.com。

论著·临床研究

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.14.016

R683.42

A

1671-8348(2016)14-1920-04

2015-11-08

2016-02-01)