自身免疫性疾病D-二聚体水平测定及其临床意义

章梁君，陈茂林，钟辉秀，刘伟平，殷明刚，杨新春



·检验医学·

自身免疫性疾病D-二聚体水平测定及其临床意义

章梁君1，陈茂林2，钟辉秀1，刘伟平1，殷明刚1，杨新春1

目的：探讨检测D-二聚体在自身免疫性疾病(autoimmune disease,AID)患者中的临床意义。方法：收集AID患者血浆标本214例，按照美国风湿病学会分类标准对AID患者进行分类，其中类风湿性关节炎(RA)组77例，系统性红斑狼疮(SLE)组69例，特发性血小板减少性紫癜35例，全身性硬皮病15例，原发性干燥综合征18例。采用乳胶增强透射免疫比浊法测定血浆中D-二聚体水平，观察各类疾病不同活动度间及治疗前后D-二聚体水平差异，并结合血常规和生化各指标进行相关性分析。结果：RA组D-二聚体水平均高于与其他4类疾病(P<0.05～P<0.01)；RA组和SLE组患者中高活动组D-二聚体水平均明显高于低活动组(P<0.01)；RA组和SLE组患者治疗后D-二聚体水平均低于治疗前和治疗中(P<0.05～P<0.01)；在RA组中，类风湿因子水平与D-二聚体水平呈正相关关系(P<0.01)，在SLE组中，D-二聚体水平与尿酸水平呈正相关关系(P<0.01)，与红细胞和血小板数量均呈负相关关系(P<0.01)。结论：在常见5类AID患者中，RA患者血浆D-二聚体水平增高最为明显，其次为SLE，且D-二聚体水平高低与疾病活动性和治疗阶段密切相关。提示RA和SLE患者的D-二聚体水平可作为临床判断病情活动度和治疗效果的参考指标之一。

自身免疫性疾病；D-二聚体；类风湿性关节炎；系统性红斑狼疮

自身免疫性疾病(autoimmune disease,AID)是一类自身机体免疫系统对自身组织细胞发生免疫应答而造成细胞或组织损伤并出现相应临床症状的疾病，总体发病率约占世界人口的5%[1]，具有发病人群广泛、病因不明、表现复杂多样等特点，已受到全世界临床医生的广泛关注。大多数AID患者体内均存在着普遍的凝血-纤溶系统异常，并致使患者处于高凝状态或导致血栓形成，系统损害进一步加重。血浆D-二聚体是交联纤维蛋白单体经活化因子交联后，再经水解所产生的一种特异性降解产物，可以作为高凝状态和纤溶亢进的分子标志物，且明显优于标志纤维蛋白溶解的标志物。本研究通过测定AID患者的血浆D-二聚体水平以及观察治疗前后疾病变化情况，分析患者血浆D-二聚体水平与相关临床指标的相关性，探讨D-二聚体对AID诊断及治疗的临床价值。现作报道。

1　资料与方法

1.1一般资料选取四川省自贡市第一人民医院2014年1月至2015年4月住院的AID患者214例，男86例，女128例，年龄17～91岁。所有患者均符合美国风湿病学会的分类标准，并严格排除合并严重感染、肝肾功能异常、妊娠、外伤和血栓性疾病等可影响凝血系统疾病的患者。类风湿性关节炎(RA)组77例，其中疾病低活动期52例，高活动期25例,未纳入中活动期患者。判定标准为疾病活动指数28(DAS28)计算法[2]，DAS28<3.2为低活动期，3.2～5.1为中活动期，>5.1为高活动期。系统性红斑狼疮(SLE)组69例，其中疾病稳定期46例，疾病活动期23例。疾病活动度判断根据2000年修订的SLE疾病活动指数(SLEDAI-2000)[3]，SLEDAI-2000<10分为疾病稳定期，>10分为疾病活动期。特发性血小板减少性紫癜(ITP)组35例。全身性硬皮病(SSc)组15例，原发性干燥综合征(pSS)组18例。ITP、SSc、PSS暂无疾病活动分期标准。本研究已获得医院伦理委员会批准。

1.2方法

1.2.1标本采集所有患者清晨空腹抽取静脉血3 mL置于枸橼酸钠抗凝管中，室温下以3 000 r/min离心15 min，取血浆用于检测。

1.2.2仪器和试剂仪器：希森美康SYSMEX CA-7000型全自动血凝仪(威士达医疗有限公司)。试剂：D-二聚体特异性单克隆抗体标记乳胶颗粒，质控品和标准品(上海长岛生物科技有限公司)。

1.2.3实验操作待测标本严格按照临床实验室检测标准及流程操作，采用免疫增强透射比浊法检测D-二聚体，选择D-二聚体配套校准品，按照全自动血凝仪稀释程序测定不同浓度的D-二聚体校准品得到D-二聚体含量，以吸光度变化值为横坐标，以相应D-二聚体校准品浓度为纵坐标，做双对数校准曲线，再检测样本得出D-二聚体含量。

1.3观察指标采用电阻抗法和半导体激光流式细胞术法检测血常规，观察指标为红细胞计数(RBC)、白细胞计数(WBC)、血小板计数(PLT)、血红蛋白浓度(Hb)、中性粒细胞比例。采用免疫投透比浊法检测类风湿因子(RF)，采用免疫透射比浊法检测C反应蛋白(CRP)，采用尿酸酶法检测尿酸(UA)，采用颗粒增强型免疫投射比浊法检测抗“O”(抗O)，以上生化指标(RF、UA、抗O)均按照公司配套5个不同水平的校准品使用要求，9 g/L的NaCl溶液为空白，经校准测定后，拟合成校准品曲线，对标本进行检测。采用红细胞下沉原理检测血沉(SR)，将枸橼酸钠抗凝剂的血沉管混匀后垂直放置在仪器样品架上，在重力的作用下，红细胞会渐渐下沉，在血沉管的上部会留下一段透明的血浆，仪器利用一对红外发送和接收管上下移动来测定红血球和透明血浆的分界面，在一定时间内可测出红细胞的动态沉降变化情况。

1.4统计学方法采用秩和检验和直线相关分析。

2　结果

2.15类疾病D-二聚体水平比较RA组D-二聚体水平均高于其他4类疾病(P<0.05～P<0.01)。而SLE、ITP、SSc和pSS疾病D-二聚体水平差异均无统计学意义(P>0.05)(见表1)。RA组和SLE组患者D-二聚体水平低活动期均明显低于高活动期(P<0.01)(见表2)。

表15类疾病D-二聚体水平比较[中位数(四分位数间距)]

两两比较秩和检验：与RA组比较，*P<0.05，**P<0.01

表2RA和SLE组患者不同活动期间D-二聚体水平比较[中位数(四分位数间距)]

2.2RA和SLE组患者不同治疗疗程中D-二聚体水平比较RA组患者治疗后D-二聚体水平明显低于治疗前和治疗中(P<0.01)。同样SLE组患者治疗后D-二聚体水平亦均低于治疗前和治疗中(P<0.01和P<0.05)(见表3)。

表3　RA组和SLE组患者不同治疗疗程中D-二聚体水平比较[中位数(四分位数间距)；ng/mL]

两两比较秩和检验：与治疗前比较**P<0.01；与治疗中比较△P<0.05，△△P<0.01

2.3RA和SLE组患者D-二聚体水平与各临床指标相关分析在RA组患者中，RF与D-二聚体水平呈正相关关系(P<0.01)。在SLE组患者中，UA与D-二聚体水平呈正相关关系(P<0.01)。RBC和PLT与D-二聚体水平均呈负相关关系(P<0.01)。抗O、CRP、SR、WBC、Hb和中性粒细胞比例分别在RA组和SLE组中与D-二聚体水平均无相关关系(P>0.05)(见表4)。

表4RA组和SLE组的D-二聚体水平与各临床指标相关性分析

3　讨论

AID是指机体对自身抗原发生免疫反应而导致自身组织损害所引起的疾病。RA是一种以关节滑膜炎和血管炎为主要表现的AID，其致残性强，危害性大。大多数因为对病变活动度的判断不一致，延误了治疗。早期确诊和控制RA病变活动对患者的预后至关重要。本研究发现RA组患者D-二聚体水平均高于其他4类疾病(P<0.05～P<0.01)。说明在RA疾病发生过程中D-二聚体可能起着更为突出的作用。RA患者的关节损伤可导致凝血酶原活化，进而激活凝血反应形成纤维蛋白，D-二聚体作为纤维蛋白的最终降解产物，关节腔内纤维蛋白的堆积、滑膜炎症性改变等变化都可能成为引起D-二聚体增高的因素[4]。本研究发现在RA患者高活动期中，D-二聚体水平高于低活动期(P<0.01)，且在治疗后D-二聚体水平均明显低于治疗前和治疗中(P<0.01)。说明D-二聚体在RA的早期诊断、疾病进展观察和疗效判断中具有一定的参考价值。

在RA组患者中，RF与D-二聚体水平呈明显正相关关系(P<0.01)，这与夏婷[5]研究结果不一致。RF是最早应用于RA诊断的自身抗体，其灵敏度和特异度较高，能反映RA疾病的活动度[6]，可随着病情发展逐渐升高。本研究测定D-二聚体的方法是单克隆免疫增强透射比浊法，而RF是一种变性的IgG，它与天然的IgG结合能力较差，但易与免疫复合物IgG发生聚集反应，使结果偏高。因此，需进一步做抗干扰实验来证实。

SLE是一种多系统损害的AID，患者普遍存在着高凝和血栓前状态，其原因是多方面的，作为SLE基本病理改变的血管炎是主要原因，各种致病性抗体的存在，血管内皮细胞功能改变及免疫复合物的沉积等亦起重要作用。SLE患者免疫复合物性血管炎可能通过补体活化及白细胞浸润损伤血管内皮，从而导致组织因子释放或组织因子途径抑制物释放受抑等异常，最终引起血凝-纤溶系统异常，并进一步导致血栓形成。SLE患者的血栓形成可能无明显的临床症状，容易漏诊，因此早期发现血栓前状态的证据尤为重要。血浆D-二聚体是一种交联纤维蛋白单体经活化因子交联后，再经水解所产生的特异性降解产物，可以作为高凝状态和纤溶亢进的分子标志物，它的生成或增高直接反映了凝血和纤溶系统的激活[7]。本研究结果发现，SLE组在5种常见的AID中，D-二聚体的增高较明显，且高活动期的D-二聚体水平明显高于低活动组(P<0.01)，并随着对SLE疾病的治疗进展D-二聚体水平均低于治疗前和治疗中(P<0.01和P<0.05)，这与郑小庆等[8]研究结果一致。说明SLE越严重，患者体内产生的免疫复合物越多以及纤溶系统异常越明显，纤维蛋白原沉积和微血栓形成就越多，因此反映高凝和纤溶活性的D-二聚体水平就越高。如果治疗有效，则可以使免疫复合物减少，纤溶功能恢复，以及清除沉积物，改善高凝状态[9]，血浆D-二聚体水平也就会随之下降。所以血浆D-二聚体水平不仅对判断SLE患者血液高凝与纤溶状态是有用指标，也可作为判断SLE患者血栓形成趋势和疗效检测的指标，更有利于早期发现SLE患者的高凝状态及早预防性治疗。

进一步将SLE组患者的D-二聚体水平与临床指标进行了相关性分析，发现UA水平与D-二聚体水平呈明显正相关系(P<0.01)。陈宪等[10]发现UA水平的增高与SLE患者狼疮性肾炎发生发展密切相关，血UA水平升高是SLE患者发生肾损害的危险因素。有研究[11]表明，UA的升高可能影响血栓形成、炎症及低密度脂蛋白的产生，而D-二聚体作为反映血栓形成的灵敏指标，其D-二聚体和UA两者指标的联合应用常用于脑梗死、肺栓塞和高血压等疾病的发生发展的判定。本研究还发现，D-二聚体水平与RBC和PLT均呈明显负相关关系(P<0.01)。SLE最常见的并发症之一就是PLT减少，且PLT减少与SLE疾病活动相关[12]，SLE患者疾病活动度越高PLT越低，这是由于SLE患者细胞免疫功能紊乱从而产生各种自身抗体，如PLT抗体、抗PLT生成素抗体、抗PLT生成素受体抗体等多种自身抗体，均可抑制和破坏巨核细胞，最终导致PLT减少。本研究结果表明，D-二聚体水平也可作为评估SLE患者活动的一个参考指标，因此，SLE患者疾病活动度越高D-二聚体水平可能越高，而PLT越低。

综上所述，相比于ITP、pSS、SSc患者，D-二聚体水平在RA和SLE疾病中升高更为明显，可作为RA和SLE诊断与病情活动性判断的参考指标之一。

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(本文编辑马启)

The levels of plasma D-dimer in patients with autoimmune diseases and its clinical significance

ZHANG Liang-jun1,CHEN Mao-lin2,ZHONG Hui-xiu1,LIU Wei-ping1,YIN Ming-gang1,YANG Xin-chun1

(1.DepartmentofClinicalLaboratory,ZigongFirstPeople′sHospital,ZigongSichuan643000;2.ChengduUniversityofTraditionalChineseMedicine,ChengduSichuan610072,China)

Objective:To detect plasma D-dimer levels in patients with autoimmune diseases (AID) and study the clinical significance.Methods:The levels of plasma D-dimer in 214 patients with AID were detected by latex particle enhanced immunoturbidimetric assay.The AID patients were classified with Classfication Standard of American Rheumatism Association,77 patients with rheumatoid arthritis(RA),69 patients with systemic lupus erythematosus(SLE),35 patients with idiopathic thrombocytopenic purpura,15 patients with systemic sclerosis and 18 patients with primary sjogren′s syndrome were selected.The levels of plasma D-dimer were observed during the different activities of these diseases,before and after treatment,the correlations of D-dimer levels with blood routine and biochemical indexes were also analyzed.Results:Plasma D-dimer level in RA patients was significantly higher than that in the other 4 groups (P<0.05 toP<0.01).During the time of the disease with high activity,D-dimer levels in RA and SLE patients were both significantly higher than those of the disease with low activity(P<0.01).After therapy,D-dimer levels in RA and SLE patients were significantly lower than that during and before therapy(P<0.05 toP<0.01).In RA group,the rheumatoid factor was positively correlated with the level of D-dimer(P<0.01).In SLE group,D-dimer level was positively correlated with plasma uric acid level(P<0.01),negatively correlated with the numbers of red blood cell and platelet(P<0.01).Conclusions:In the five common type AID patients,the level of plasma D-dimer in RA patients was highest,following in SLE,and the level of D-dimer was closely associated with disease activity index and treatment phases.The findings suggested plasma D-dimer level may use as a clinical reference index of the disease activity and curative effectiveness in RA and SLE patients.

autoimmune diseases；D-dimer；rheumatoid arthritis；systemic lupus erythematosus

2015-07-25

单位] 1.四川省自贡市第一人民医院 检验科，643000；2.成都中医药大学，四川 成都 610072

[作者简介] 章梁君(1985-)，女，硕士，主管技师.

1000-2200(2016)05-0666-04

R 593.2

A

10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2016.05.038