脉搏指示连续心排量监测在急性肾损伤容量过负荷患者血液滤过中的应用

柳彦涛　侯亚利　李叶宁　王培华　郭隗



脉搏指示连续心排量监测在急性肾损伤容量过负荷患者血液滤过中的应用

柳彦涛1侯亚利2李叶宁1王培华1郭隗1

目的 探讨脉搏指示连续心排量（PiCCO）监测在急性肾损伤（AKI）合并容量过负荷患者血液滤过中的应用。方法 选择23例AKI合并容量过负荷且需要连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）及机械通气的患者，随机分为常规组12例和PiCCO组11例。比较两组患者的一般资料及CVVH治疗时间、液体达平衡时间、机械通气时间、住ICU时间等指标。结果 两组患者的一般资料，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后PiCCO组与常规组相比CVVH治疗时间、液体达平衡时间、机械通气时间、住ICU时间均缩短（P＜0.05）。结论PiCCO监测在AKI合并容量过负荷患者的CVVH治疗中可以有效指导液体管理。

脉搏指示连续心排量；急性肾损伤；容量过负荷；血液滤过；血流动力学

急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）是由多种病因引起的急性肾脏损伤性病变，常见的危险因素包括肾缺血、全身严重感染、创伤、休克等［1］。部分患者由于早期液体复苏、少尿或无尿期延长等因素可导致容量过负荷，严重者出现心力衰竭、呼吸衰竭，甚至需要机械通气［2］。此类患者常常需要接受血液滤过治疗进行液体管理，维持内环境稳定［3］。当患者需要脱水限制容量时，通常是根据患者的症状、心率、血压、水肿等临床情况进行调节脱水速度及液体管理。脉搏指示连续心排量（pulse indicator continous cardiac output，PiCCO）监测是应用间断经肺热稀释及连续脉搏轮廓分析进行血流动力学监测的一种新技术。PiCCO可以实现微创连续监测心排量、容量负荷、血管外肺水等指标，在各种休克复苏中有很高的应用价值［4］。本研究将探讨PiCCO技术指导AKI合并容量过负荷患者在血液滤过治疗中对容量限制的指导意义。

1　资料与方法

1.1一般资料

选择本院重症医学科2015年7月～2016年6月住院治疗的各种原因导致的AKI患者，AKI诊断符合急性肾损伤网络（AKIN）的诊断标准及分期；患者年龄18～60岁，性别不限；有明显的容量过负荷表现，需要行连续性静脉-静脉血液滤过（continuous veno-venous hemofiltration，CVVH）治疗并脱水限制容量，需要机械通气者。排除标准：既往有慢性肾脏病、慢性心脏病或心衰者。研究对象应用随机数字表法分为常规组和PiCCO组。研究获得医院伦理委员会批准及患者知情同意。共有23例符合条件的AKI患者入选。采用前瞻性随机对照研究方法。常规组12例，男性7例，女性5例，平均年龄（42.3±9.5）岁；PiCCO组11例，男性6例，女性5例，平均年龄（44.1±10.8）岁。两组患者的性别、年龄等一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗前的APACHE II评分、SOFA评分、CVP、MAP、尿量、氧合指数、血乳酸、NT-proBNP等指标对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

常规组患者CVVH治疗期间由专科主治医师根据患者的症状、体征、心率、血压、尿量等指标结合临床经验进行脱水速度调节及容量管理。PiCCO组在CVVH治疗期间同时行PiCCO监测，根据监测的每搏输出量（SV）、心指数（CI）、胸腔内总血容积（ITBV）、心脏舒张末期总容积（GEDV）、血管外肺水（EVLW）等指标进行脱水速度调节及容量管理。

1.3观察指标

治疗前对比两组患者的一般临床资料，包括急性生理与慢性健康评分II（APACHE II）、感染相关性器官衰竭评分（SOFA）、中心静脉压（CVP）、平均动脉压（MAP）、尿量、氧合指数、血乳酸、脑钠肽（NT-proBNP）等。治疗结束后比较两组患者的CVVH治疗时间、液体达平衡时间、机械通气时间、住ICU时间。

表1　治疗结束后两组患者的效果比较 （d）

1.4统计学方法

应用SPSS 15.0软件进行数据处理及统计分析。计量资料以（）表示，组间对比采用非配对t检验。统计学显著性检验水平为双侧检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者治疗后对比

治疗结束后PiCCO组与常规组相比CVVH治疗时间、液体达平衡时间、机械通气时间、住ICU时间均较短，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

3　讨论

AKI在重症患者中十分常见［5］，由于各种原因导致肾脏的排泄功能在短时间内迅速下降、尿量减少、血肌酐及尿素氮迅速升高，并出现水、电解质及酸碱平衡紊乱等急性尿毒症症状。AKI的发病率和病死率一直居高不下，并有增长趋势，住院患者AKI的发病率可达7%［6］。液体管理是AKI治疗中最基本的一个重要环节，无论是少尿期还是多尿期，无论是防止AKI的加重还是促进AKI的恢复，都离不开恰当的液体管理策略［7］。早期或轻度AKI患者往往需要液体复苏维持灌注，但部分重度AKI及少尿或无尿患者在早期积极液体复苏后，全身状况开始改善，毛细血管渗漏减轻，组织液回流入血管内，而肾脏功能仍未完全恢复，此时容易出现液体过负荷导致心衰及呼衰。常规的限制液体及利尿剂往往效果较差，CVVH可以方便高效地进行液体管理，同时清除炎症因子，维持内环境稳定。

PiCCO技术的出现在危重症患者液体管理中发挥了巨大作用，但由于其成本较高及设备不普及而限制了其广泛应用。通常在CVVH治疗时，根据患者的临床情况制订脱水计划，难免存在较大偏差，若过度脱水会导致组织器官低灌注及脏器损伤加重，若脱水速度过慢，则导致患者水肿、心肺并发症延迟或加重。本研究对需要限制液体的AKI患者在CVVH治疗期间同时进行PiCCO监测，根据监测的SV、CI、ITBV、GEDV、EVLW等参数，综合评估患者心功能、容量负荷状态、肺水肿程度等，实时快速调整CVVH参数，在保证心输出量及组织灌注的前提下，尽早尽快脱水至液体平衡状态［8］。治疗过程中未出现严重的相关并发症，结果发现PiCCO组液体达平衡时间明显缩短，同时降低了CVVH治疗时间，快速恢复液体平衡后肺水肿减轻，心肺功能恢复，同时机械通气及住ICU时间也相应缩短。

综上所述，利用PiCCO监测技术指导AKI伴容量过负荷患者CVVH期间的液体管理安全有效，可以缩短病程，促进器官功能恢复，减少并发症。

［1］Shum HP，Kong HH，Chan KC，et al.Septic acute kidney injury in critically ill patients: a single-center study on its incidence，clinical characteristics，and outcome predictors［J］.Ren Fail，2016，38（5）: 706-716.

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［3］Chuang CL.Fluid Management in Acute Kidney Injury［J］.Contrib Nephrol，2016，187:84-93.

［4］Duan J，Cong LH，Wang H，et al.Clinical evaluation compared to the pulse indicator continuous cardiac output system in the hemodynamic assessment of critically ill patients［J］.Am J Emerg Med，2014，32（6）:629-633.

［5］黄莉，翚晓芳，廖蕴华.住院患者急性肾损伤流行情况的单中心研究［J］.中国全科医学，2013，16（26）:3078-3080.

［6］Yang L，Xing G，Wang L，et al.Acute kidney injury in China: a cross-sectional survey［J］.Lancet，2015，386（10002）:1465-1471.

［7］Ostermann M，Straaten OV，Forni LG.Fluid overload and acute kidney injury: cause or consequence？［J］.Crit Care，2015，19: 443.

［8］韦妍飞，曹莉，张黎，等.PiCCO指导限制液体管理对重症肺炎心肺功能的影响［J］.广西医科大学学报，2014，31（6）:953-955.

The Application of Pulse Indicator Continous Cardiac Output in Hemofiltration in Patients With Acute Kidney Injury and Volume Overload

LIU Yantao1HOU Yali2LI Yening1WANG Peihua1GUO Wei11 Department of ICU，The Central Hospital of Luohe City，Luohe He'nan 462000，China，2 Department of Endocrinology

Objective To investigate the value of pulse indicator continous cardiac output （PiCCO） in hemofiltration in patients with acute kidney injury （AKI） and volume overload.Methods 23 cases of patients with acute kidney injury （AKI） and volume overload were randomly divided into control group （12 cases） and PiCCO group （11 cases）.General date，the duration of CVVH，duration of achieving fuid balance，duration of mechanical ventilation and duration of ICU stay were compared between two groups.Results The difference was not statistically signifcant about general information between two groups（P ＞ 0.05）.Compared with the conventional group，the CVVH treatment time，the liquid reached the balance time，the mechanical ventilation time and the ICU time in the treatment group were shorter （P ＜ 0.05）.Conclusion PiCCO can improve the capacity management in CVVH in patients with AKI and volume overload.

PiCCO，Acute kidney injury，Volume overload，Hemofltration，Hemodynamics

R540

A

1674-9308（2016）21-0078-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.21.047

1 河南省漯河市中心医院重症医学科，河南 漯河 462000；2 内分泌科