运用品管圈活动降低放射治疗记录单不合格率

黄显玉　张宗春　王　惠　纪雪梅

运用品管圈活动降低放射治疗记录单不合格率

黄显玉张宗春王惠纪雪梅

目的 通过引入品管圈的管理活动，遵循PDCA循环，降低放射治疗记录单的不合格率。方法 成立品管圈小组，选定活动主题，通过详细调查2014年2～7月858份放射治疗记录单中不合格的放疗单，分析不合格原因，并采取相应的措施，实施质量持续改进。结果 放射治疗记录单不合格率从活动前的30.5%降低到活动后的4.5%。结论 品管圈管理活动的开展有效地降低了放射治疗记录单的不合格率，规范了放射治疗记录单的书写流程、审核流程、考核标准，保证了放疗质量与安全，提高了工作效率和患者满意度，同时提高了医院病案质量。确保放射治疗过程高效、精确、顺利进行。

品管圈；放射治疗记录单；不合格率；降低

《世界癌症报告》预测全球癌症病例将呈现迅猛增长态势，由2012年的1 400万人，逐年递增至2025年的1 900万人，到2035年将达到2 400万人，中国新增癌症病例高居第一位。目前约75%的肿瘤患者需要在不同阶段行使放射治疗，放射治疗已成为肿瘤三大主要治疗手段之一［1］。而放射治疗治疗记录单是执行放射治疗计划的主要依据，同时也是放射治疗中必不可少的重要资料；它自始至终地贯穿着整个放射治疗过程，如实地反映患者放射治疗的经过。技术员必须按照放射治疗记录单上的医嘱如实执行。这份放射治疗记录单对今后病例分析和科学研究具有非常重要的价值，也是遇到纠纷的有效法律保障。因此书写放疗治疗记录单必须客观、真实、准确、及时、完整、规范，这是医务人员的必备素质。因放射治疗记录单需要由放疗医师、物理师、技师三组人员共同填写完成，科室一直存在放射治疗记录单不合格率高的问题。而对于不合格的放射治疗记录单需重新返回修改，修改时间至少需要1 d，耽误患者放射治疗的连续性，不仅影响患者的情绪，同时增加患者的经济负担，影响医务人员的工作效率，因此此问题迫在眉睫。需要由放疗医师、物理师和技术员共同协作解决放射治疗记录单不合格率高的现状，以达到放射治疗记录单书写更加规范，各个环节更加准确，放疗实施更加高效的目的，杜绝由此导致的差错事故发生。提高放疗实施的准确性以及患者的满意度［2-3］。

1　资料与方法

1.1一般资料

选择调查2014年2～7月我院放一科、放二科、放三科、妇瘤科和肿瘤综合治疗科五个科室共计858份放射治疗记录单进行统计分析。

1.2品管圈活动开展方法

1.2.1组圈2014年7月，由2名放疗医师、4名物理师、4名技师共10人自愿参加自发组成。选出1名圈长，科主任任辅导员，经圈员运用评价打分法确定“众惢圈”为圈名，代表放疗医师、物理师、技师三方人员“人心思齐，众志成城”“心心相印，同心戮力”为患者服务。并确定圈徽、口号、圈会活动时间等。圈徽由三个齿轮组成，代表我们期望三方人员啮合紧密、运转顺畅，确保放射治疗每一环节都高效精确，顺利进行。由圈长召集并开展圈活动，每1～2周召开圈会1次，每次l～2 h。旨在让基层员工自动自发参与，使其享有更高的自主权、参与权、管理权。

1.2.2选定活动主题全体圈员通过5/3/1评分法从5个备选题目中根据上级政策、重要性、可行性及圈能力几个方面评分，最后总分最高的课题“降低放射治疗记录单的不合格率”确定为本期活动主题。

1.2.3拟定活动计划全体圈员召开会议，按照PDCA循环，运用甘特图拟定活动计划，PDCA四个阶段分别按照30%、40%、20%、10%的比例拟定，并严格遵照执行。本次活动计划6个月完成，2014年7月下旬、8月为确定活动主题、现状调查、设定目标、解析、对策拟定阶段；9～10月、11月上旬为对策实施与检讨阶段；11月下旬、12月上旬为效果确认、标准化阶段；12月下旬为检讨与改进、总结资料及成果发表阶段［4］。

1.2.4现状把握小组共调查2014年2～7月858份放射治疗记录单，不合格例数为262份，不合理项数为998项目，不合格率达到了30.5%。三大质量等级分别有如下定义。优秀：格式规范，项目填写完整，术语规范，字迹工整清晰。合格：必要项遗漏1项以内或非必要项目遗漏或填写错误2项之内。不合格：单项否决项遗漏或填写错误1项以上，必要项遗漏或填写错误2项以上，或者非必要项遗漏或填写错误3项以上。放射治疗记录单单项否决项共12项（患者姓名、ID号、性别、年龄、治疗部位、治疗方案、诊断、负责医师、放疗计划的具体内容、患者治疗体位、摆位信息、医嘱）。必要项共7项（住院号、病理、病房、日期、患者联系方式、医师联系方式、治疗记录）。非必要项共3项（床号、门诊、临床分期）。

作者单位：青岛市中心（肿瘤）医院放射物理科，山东 青岛 266042

不合格的放射治疗记录单需重新返回修改，修改时间少则半天，多则几日，耽误患者放射治疗的连续性，影响治疗效果，延长住院天数，增加住院费用，降低患者及家属的满意度，同时也降低医务人员的工作效率。按照放射治疗记录单评定标准进行评价，统计结果如表1。

1.2.5目标设定根据工作年限、学历、改善能力计算出圈能力值为81.2，再根据公式计算出此次活动的目标值：现况值-（现况值×改善重点×圈能力）=30.5%-（30.5%×77.8%×81.2%）=6.1%，考虑到小组能力所及留有一定余地，小组决定将降低放射治疗记录单不合格率目标值设定为7%。

1.2.6解析（1）原因分析：小组深入现场对2014年2～7月统计的放射治疗记录单不合格原因，利用“分层法”进行了分类统计，得出了降低放射治疗记录单书写不合格率的症结问题：放射治疗记录单设计缺陷、监督流程不完善。根据收集到的意见绘制关联图，共找出10条末端原因。（2）真因确认：小组对放射治疗记录单设计不合理及监督流程不完善原因分析的关联图中10个末端原因，由全体成员采用评价打分法进行要因确认，最终确定8条要因。根据8条要因，通过现场调查以及查找资料的方法，逐条进行真因验证。最终小组确定放射治疗记录单存在非必要项、重复项、缺失项、位置不合理、分格不合理以及监管环节过少为放射治疗记录单设计不合理的六大真因。

1.2.7对策拟定全体全员根据六大真因召开头脑风暴会议，并采用评价法进行评价打分，最后制定出六大对策。

1.2.8对策实施（1）删除非必要项：2014年8月小组成员通过调查现存放射治疗记录单空项，并且与中国医学科学院肿瘤医院进修回来的放疗医师交流沟通及向临床放疗医师发放问卷调查，分析发现患者信息页中的床号和临床分期在放射治疗记录单中属非必要项；摆位信息页中的面积、方边、子野数、床角、SSD、深度、PDD/TRP/Scp、Dt、总Dt，治疗记录页分格剂量和累计剂量适用于常规放疗，已不适用于目前先进的精确放疗，也属非必要项。将其删除后空项率降低，填写依从性提高，对策有效。（2）合并同类项：通过调查分析发现，门诊和病房只需二选一即可；将病房、门诊两项进行合并后空项率降低，填写依从性提高，对策有效。（3）添加缺失项：通过放疗医师、物理师和技术员的反馈发现患者识别页缺少治疗机房序号、患者体位及治疗野数，治疗记录页缺少收费栏项目。增加治疗机房序号、患者体位及治疗野数，并在治疗记录页添加收费栏项目后，方便了技师安排患者治疗顺序及所需的面膜、体垫等，提高了工作效率，对策有效。（4）调整项目位置：小组成员在调查过程发现患者摆位信息在不同页，且医嘱与摆位信息在同一页，既不方便摆位，且导致医嘱模块空间太小。将分散的摆位信息调整至摆位信息页，并将医嘱项单独设置一页，方便了技师核对和摆位，提高了工作效率，医嘱页也更加清晰，减少了差错率，对策有效。（5）调整项目分格：通过调查发现，由于放疗计划需多次调整，多次下达医嘱，医嘱空格过少，医嘱信息填写混乱，易导致差错。根据临床治疗需求，将医嘱模块分为五格，使医嘱更加清晰，减少了出错率，确保放疗实施更加准确顺利地进行，对策有效。（6）增加监督环节：在原有摆位检和终末检的基础上增加了首次治疗检和每周检两个环节，增加监管力度，施行摆位检、首次治疗检、每周检、终末检，形成“四步检”监督流程，确保放射治疗记录单全程无误，对策有效。

2　结果

2.1有形成果

2.1.1本次QC小组活动在各级领导大力支持和配合下，经过小组成员积极研究探讨，集思广益，创新工作，顺利结束。对2014年10～12月466例适形调强放射治疗记录单的效果确认，从表2中可得到改善后放射治疗记录单的不合格率降到了4.5%，确保患者放射治疗更加顺利的进行。由于我们在解决两项症结问题的过程中，加强了与各放疗科室医生之间的沟通，解决了沟通不足的原因。并通过建立监管流程标准解决了责任分工不明确的原因，因此放射治疗记录单的不合格率超过了目标值。结果如表2。

2.1.2通过这次活动小组成员在对放射治疗记录单书写规范、质量方面取得了经验改进后的放射治疗记录单在青岛市抗癌协会放射治疗专业委员会质控研讨会上进行汇报展示，得到与会专家的认可，并在多家医院得以推广。

2.2无形成果

通过此次品管圈活动，全体圈员在QCC手法、团队精神、沟通协调和活动信心等方面均得到进步和成长。圈员们的分析问题解决问题的能力得到提高，增强了团队凝聚力。

2.3标准化

小组在2014年8～9月通过调查研究，分别制定了《放射治疗记录单书写流程》、《放射治疗记录单审核流程》、《放射治疗记录单考核标准》。由科室负责人审核通过后，《放射治疗记录单书写流程》于2014年8月18日开始实施，改善前《放射治疗记录单考核标准》于2014年8月18日开始实施，《放射治疗记录单审核流程》于2014年9月29日开始实施，改善后《放射治疗记录单考核标准》于2014年9月29开始实施。效果确认后，分别上报医院医务部和青岛市放射治疗委员会备案存档。

表1　2014年2～7月不合格放射治疗记录单中缺项项目例数

表2　改善前后放射治疗记录单不合格数据比较

3　结论

品管圈是指运用质量管理理论和方法开展活动的小组，即选择课题、调查现状、设定目标、分析要因、制定对策并实施、评价效果、巩固措施、标准化、改进等。品管圈活动是解决诸多问题的好模式和好手段［5］。近年来，随着医学模式的转变和医院服务功能的扩大，医疗风险随之增加，医疗纠纷越来越多。放射治疗记录单作为医疗文书，是医疗执业活动中最典型也是最有价值的文书类证据［6］。规范医疗文书填写不仅是一个责任心问题，也是一个法律问题。医疗文书未能完成主要原因有工作较忙和责任心不强，也反映了医务人员对于医疗活动和患者的重视程度不够［7］。我院现存放射治疗记录单书写不合格率较高的现状，通过品管圈活动调查分析造成放射治疗记录单书写不合格率高的原因，并对症解决，解决了放射治疗记录单中现存的非必要项、重复项、缺失项、位置不合理和分格不合理现象，以及监督环节过少的因素，最终达到了降低放射治疗记录单不合格率的目标。对患者而言，保证了患者放射治疗过程顺利进行，提高了患者治疗效率和舒适度；对科室而言，减少放射治疗记录单出错率，提高了填写依从性，提高了工作效率和患者满意度；对医院而言，降低了医疗事故和医疗纠纷发生率，提高了病案质量。

另外针对于放射治疗流程较为复杂，涉及环节多、工作人员多、患者多、科室多、更换场所多、耗时长的特点，任一环节出现纰漏均会导致患者产生质疑及不满意。我们众惢圈将以“提高患者对放射治疗的满意度”作为下一期课题展开活动，为夯实科室“真诚服务，精确放疗”的服务理念做出我们新的贡献。

［1］ 姚伟荣. 放疗联合树突状细胞治疗恶性肿瘤［J］. 肿瘤防治研究，2012，39（1）：113-115.

［2］ 国家卫生部医政司. 病历书写基本规范［M］. 北京：科学出版社，2010：1-6.

［3］ 常艳群. 山东省病历书写基本规范［M］. 北京：军事医学科学出版社，2010：1-26.

［4］ 王建华，沈丹薇，张艳梅，等. 品管圈活动对提高肿瘤专科护士培训合格率的影响［J］. 护理实践与研究，2014，11（10）: 113-114.

［5］ 张幸国. 医院品管圈辅导手册［M］. 北京：人民卫生出版社，2012: 39-57.

［6］ 范稷，卢中南，张帆. 医政执法中医疗文书调查取证初探［J］.中国卫生监督杂志，2012，19（5）：417-420.

［7］ 赵海鸣，程德云，滕芳菊，等. 医疗文书填写现状及其对患者满意度影响的调查研究［J］. 华西医学，2013，28（7）：1059-1063.

Reduction o f the Rate Defective o f Radiation Therapy Records by Quality Contro l Circle

HUANG XianyuZHANG ZongchunWANG HuiJI XuemeiRadiation Therapy Department，Qingdao Center（Cancer） Hospital，Qingdao Shandong 266042，China

【Abstract】Ob jective The introduction of quality control circle（QCC）group activities，follow PDCA，reduced the rate defective of radiation therapy records. Methods First set up a QCC team and decide the subject，then we detailed investigated the defective records of 858 radiation therapy records from February to July 2014 to analyze the reasons. Finally we toke the corresponding measures to improve quality. Resu lts Rate defective of radiation therapy records decreased from 30.5% to 4.5%. Conclusion The QCC group activities effectively reduced the rate defective of radiation therapy records，made w riting process，audit process and evaluation standard of radiation therapy records much more normalized，ensured radiation quality and safety，and improved efficiency the satisfaction of patients，as well as the medical record quality. It always enhanced an effective，accurate and smooth radiation therapy.

Quality control circle，Radiation therapy records，Rate defective，Reduce

R141

A

1674-9316（2016）12-0022-03

10.3969/j.issn.1674-9316.2016.12.014

纪雪梅，E-mail：jixuemei1973@163.com