PHILOS钢板治疗肱骨近端骨折早期内固定失效原因

武京伟，沈惠良，刘利民，高志华

(首都医科大学宣武医院骨科， 北京　100053)



·论著·

PHILOS钢板治疗肱骨近端骨折早期内固定失效原因

武京伟，沈惠良△，刘利民，高志华

(首都医科大学宣武医院骨科， 北京100053)

目的：分析应用PHILOS锁定钢板治疗肱骨近端骨折术后早期内固定失效的原因。方法：对2010年11月至2014年11月采用PHILOS锁定钢板治疗的117例肱骨近端骨折进行回顾，术后4周内出现内固定失效8例，对其原因进行分析。结果：本组117例患者，共有8例发生术后早期内固定失效，占全部治疗病例的6.83%。8例患者平均年龄72.4岁，右侧3例,左侧5例；Neer分型2部分骨折3例,3部分骨折5例；内固定完全失效3例，部分失效5例；1例发生于术后第6天，7例发生于术后2～4周。完全失效的3例全部进行了二次手术，取出内固定物，其余5例部分失效的患者采取保守治疗，最终畸形愈合。结论：锁定钢板治疗肱骨近端骨折术后早期内固定失效与术中复位不良、内侧支撑不良、内固定自身缺陷、骨质疏松及术后康复措施不当有关。

肱骨骨折；骨折固定术，内；治疗失败

肱骨近端骨折在骨科临床工作中十分常见，以老年及骨质疏松者多见，据统计，其发生率占全身骨折的4%～6%，占所有累及肱骨骨折的45%[1]。近年来，随着切开复位技术及内固定材料的发展，锁定钢板越来越多地用于治疗肱骨近端骨折，并取得了较好的治疗效果，但仍存在一些固定失效的病例。本研究对北京宣武医院骨科2010年11月至2014年11月采用PHILOS锁定钢板治疗的肱骨近端骨折病例进行回顾，分析术后早期内固定失效的原因。

1　资料与方法

1.1一般资料

共117例患者接受切开复位内固定手术，手术的选择标准为：肱骨近端2部分、3部分骨折，无明确手术禁忌；排除标准为：肱骨近端4部分骨折、肱骨头劈裂型骨折、一般状况较差、有明确手术禁忌。最终有8例于术后早期发生内固定失效，占6.83%。术前X线及CT检查均提示肱骨近端内侧皮质粉碎性骨折，并伴有不同程度的骨质疏松。所用钢板为PHILOS(瑞士Synthes)。

1.2手术方法

臂丛神经阻滞或全身麻醉下，患者取仰卧位，患肢外展。经三角肌-胸大肌肌间入路显露，不切开关节囊，确定结节间沟位置，以缝线、克氏针等辅助复位，选择长度适当的锁定钢板，近端置于结节间沟后方5mm、大结节顶点下方5mm处，远端置于肱骨干外侧。骨折近端打入5枚以上锁定螺钉，所有螺钉都经多角度透视证实长度适宜。关闭伤口，留置伤口引流，颈腕吊带悬吊制动。

1.3术后处理

术后常规处理，48h内拔出伤口引流管，X线片证实内固定可靠后，于术后第3天开始肩关节被动“钟摆”样运动功能锻炼，2～6周后改为主动锻炼。

2　结果

8例内固定失效患者平均年龄72.4岁(66～82岁)， 右侧3例，左侧5例；Neer分型2部分骨折3例，3部分骨折5例；车祸伤2例，生活伤6例。内固定完全失效(板钉系统拔出、近端接骨板与肱骨头发生分离、骨折再移位、固定作用丧失)3例，部分失效(单纯退钉、肱骨头内翻等，未出现板钉系统固定作用完全丧失)5例；1例发生于术后第6天(图1)，7例发生在术后2～4周。其中完全失效的3例进行了二次手术，取出内固定物，其余5例部分失效者仅采取保守治疗，最终畸形愈合。

A & B, Anteroposterior and lateral view before operation; C & D, three dimensional CT scan before operation; E & F, bad reduction during the operation (12° angulation); G & H, the plate and screws are totally failed on the 6th day after operation.
图1男性，81岁，左肱骨近端骨折，术前X线片、CT可见肱骨头内侧皮质粉碎，术中侧位片复位欠佳，术后第6天板钉系统拔出
Figure 1A 81 years old male patient, left proximal humeral fracture, the X-ray and CT scan before operation show the comminuted fracture of the medial cortex. There is a bad reduction during the operation, than the plate and screws are totally failed on the 6th day after operation

3　讨论

肱骨近端锁定钢板用于临床治疗以来，其特有的结构特点及良好的临床效果已被广泛认可。但随着临床病例的积累，术后早期内固定失效的病例并不罕见，国内外文献报道的术后内固定失效率为3.1%～23%[2-7]，通过本研究所纳入的8例内固定失效病例，分析其原因有如下几点。

3.1术中复位不良、内侧缺乏支撑

Gardner等[8]通过回顾性研究，提出了肱骨近端骨折内侧皮质支撑作用的理论，并在临床上得到了广泛的认可，该理论认为，肱骨头下方内侧皮质的支撑可以防止术后肱骨头塌陷。本研究中1例病例术前影像学显示内侧皮质粉碎，但术中复位不良，侧位透视时仍有12°成角畸形，内侧没有建立起有效支撑，造成术后内固定失效(图1)。术中有无良好的复位会影响内固定的有效性，只有建立起有效的内固定才能够为骨折愈合提供有利环境。为避免术中复位不良，需要根据术前计划和术中情况选择复位方法，如缝线悬吊、克氏针撬拨、钢板顶压的杠杆作用等，如果肱骨距处有缺损应当考虑结构性植骨，重建内侧的支撑作用。此外，术中显露不足导致观察范围有限、C型臂透视不清晰也是影响判断复位效果的原因。

3.2内固定物本身不足

手术过程中，肱骨头内螺钉的长度非常重要，既不能过长穿出肱骨头，又不能过短没有支撑作用，螺钉的理想长度是恰好到达软骨下骨，以获得最佳支撑效果[9-11]。本组病例术中用钻头只打透单侧皮质，然后用所谓的“探针”技术，以测深尺感触肱骨头关节面下的软骨下骨，测出所需螺钉长度[12-13]。本研究所用的PHILOS锁定钢板为非解剖型,螺钉长度呈5mm递增，打入角度不可变，而且锁定螺钉的螺纹细而密，螺柱和螺纹直径差距小，对松质骨把持力弱。使用PHILOS锁定钢板时，如果测量为43mm，则只能选择40mm的螺钉，导致螺钉的支撑强度降低，螺钉不能到达肱骨头的软骨下骨，无法抓住肱骨头内最结实的骨质部分，进而对固定效果产生影响，导致术后早期内固定失效。

3.3骨质疏松

骨质疏松患者的肱骨近端骨折是锁定钢板的独特适应征，然而当肱骨近端内侧皮质支撑不良，又没有其他补救措施的情况下，也会发生内固定失效[10]。重度骨质疏松患者肱骨头内的骨质严重疏松，软骨下骨很薄，无法给螺钉提供足够的把持力，一旦出现应力，就有可能出现内固定失效，如果螺钉没有抓住软骨下骨，那么失效的可能性就会进一步增加。本组病例中表现为肱骨近端颈干角变小，螺钉在肱骨头内切割，导致骨折远端内翻畸形，内固定失效。对Neer3或4部分骨折同时伴有重度骨质疏松的病例行内固定治疗时，如术中发现螺钉把持力欠佳，抓持软骨下骨的力量有限，还可以考虑术中辅助缝线悬吊固定肱骨大小结节部位、术后支具固定、推迟功能锻炼时间等。在术前计划时，若术者对于内固定没有把握，肩关节置换也是可以考虑的方案。

3.4术后康复措施不当

早期、过度、不合理的功能锻炼可能导致术后内固定失效或骨折再移位，应根据患者的具体情况，给患者制定个体化的康复锻炼计划[14]。如果存在术中复位欠佳、骨质疏松严重或板钉固定欠牢固的情况，开始功能锻炼的时间可酌情延至术后2～3周开始。除功能锻炼外，术后早期护理也非常重要。本组1例患者因术后使用患肢支撑床面，导致板钉系统拔出，1例因术后3周跌倒致内固定失效。因此，临床工作中，除指导患者的功能锻炼外，还要关注患者的术后护理，制定个体化的康复流程表，最大限度地减少由此造成的术后内固定失效[15-16]。

综上，锁定钢板的临床应用大大提高了肱骨近端骨折患者的治疗效果，但其仍存在一定的内固定失效率，因此，应该做好详尽的术前准备，充分估计术中可能存在的困难，术中达到最佳复位、选择合适的内固定材料、加强术后护理监管、制定个体化的康复流程表，以最大限度地降低术后内固定失效的风险。如果内固定难度较大、严重骨质疏松或患者依从性较差，可考虑肩关节置换手术以避免术后早期内固定失效。

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(2015-11-10 收稿)

(本文编辑：赵波)

AnalysisofearlyfailureofthePHILOSinproximalhumerusfractures

WUJing-wei,SHENHui-liang△,LIULi-min,GAOZhi-hua

(DepartmentofOrthopaedics,XuanwuHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100053,China)

Objective：ToanalyzethereasonsofearlyfailureofthePHILOSinproximalhumerusfractures.Methods:FromNov. 2010toNov. 2014,therewere117patientswithhumerusfracturestreatedwithPHILOSlockingplateinDepartmentofOrthopaedics,XuanwuHospital.Allofthepatientsweretreatedwiththeplatebyopenreductioninternalfixation,andweanalyzedthesecasesretrospectively.Aftertheoperation,weremovedthedrainagetubewithin48h,andthepatientswereallowedtodothepassivemotion3daysafterthesurgeryiftheX-Rayshowedtheplateandscrewswerereliable.Eightcasesfailedwithin4weeksaftertheoperation.Weanalyzedthereasonsofthefailure.Results:Therateofthefailedcaseswas6.83%(8/117).Theaverageagewas72.4(66-82)years.Inthe8failedcases, 3wereontherightside,andtheother5ontheleftside.Asforthereasonofthefractures, 2caseswerebecauseofcaraccidents,andtheother6becauseofdailylifeinjury.AccordingtotheNeerclassification, 3caseswere2-partfractures,andtheother5 3-partfractures.Threecasesweretotalfailure,andtheother5partialfailure.Allthe8failedcasesfailedwithin4weeksaftertheoperation,ofwhich1wasonthesixthdayaftersurgery,theother7 2to4weeksafterthesurgery.The3totallyfailedcasesweretreatedbyremovingthescrewsandplates,theother5byconservativemethods.Allofthecasesweremalunionattheend.Conclusion:TheearlyfailureofthePHILOSlockingplateinproximalhumerusfracturesisrelatedtothebadreductionduringtheoperation,thelossofmedialcortexsupport,thelimitationofscrewlength,theosteoporosisandtheimproperrehabilitationafteroperation.Itisveryimportanttodogoodpreoperativeplanforasurgeon.Duringtheoperation,weshouldtryourbestinthefracturereduction,usetheappropriateplateandscrews,andthenpayattentiontotherehabilitationaftertheoperation.Afterallofthis,therateoffailuremaybedecreased.

Humeralfractures;Fracturefixation,internal;Treatmentfailure

R683.41

A

1671-167X(2016)04-0683-03

10.3969/j.issn.1671-167X.2016.04.023

△Correspondingauthor’se-mail,shenhuiliang@medmail.com.cn

网络出版时间：2016-6-2914：18：32网络出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/11.4691.R.20160629.1418.014.html