全麻期间接受目标导向液体治疗的阿尔茨海默病患者胃肠手术后认知功能观察

刘铁军，杨占魁，谭志斌，韩晓亮，白净，马伟，张树波，张小平

(1 华北理工大学附属医院，河北唐山063000；2 唐山市人民医院)



全麻期间接受目标导向液体治疗的阿尔茨海默病患者胃肠手术后认知功能观察

刘铁军1，杨占魁2，谭志斌1，韩晓亮1，白净1，马伟1，张树波1，张小平1

(1 华北理工大学附属医院，河北唐山063000；2 唐山市人民医院)

目的观察麻醉期间目标导向液体治疗对阿尔茨海默病患者胃肠手术术后认知功能的影响。方法选择118例拟行腹部胃肠手术的阿尔茨海默病患者，随机分为观察组和对照组各59例，观察组麻醉期间采用目标导向液体治疗，对照组麻醉期间采用常规补液方案，分别于术前1 d及术后第1、3、7天采用简易精神状态量表(MMSE评分)、蒙特利尔认知评估量表(MoCA评分)、美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS评分)评定认知功能。分别于术前1 d及术后第1、3、7天采集两组动脉血、颈内及脑回流静脉血，观察两组脑氧代谢情况[包括颈静脉血氧饱和度(SjvO2)、桡动脉-颈内静脉球部血氧含量差(Da-jvO2)、脑氧摄取率(CEO2)、桡动脉-颈内静脉球部乳酸差(VADL)]，观察两组术中低血压、心律失常、谵妄等并发症发生情况。结果术前1 d、术后第1天观察组MMSE评分、MoCA评分均高于对照组(P均<0.05)。术前1 d、术后第1天观察组NIHSS评分均低于对照组(P均<0.05)。观察组并发症反应发生率低于对照组(P<0.05)。术前1 d、术后第1天观察组SjvO2均高于对照组(P均<0.05)。术前1 d、术后第1天观察组Da-jvO2、CEO2均低于对照组(P均<0.05)。结论麻醉期间目标导向液体治疗可改善阿尔茨海默病患者胃肠手术术后认知功能。

目标导向液体治疗；阿尔茨海默病；腹部胃肠手术；全身麻醉；认知功能

阿尔茨海默病是一种起病隐匿的进行性发展的神经系统退行性疾病[1，2]，病因目前尚不明确，严重影响患者生活质量[3]。全身麻醉可导致手术患者术后出现认知功能障碍，影响手术效果。在维持手术效果的同时，降低全身麻醉对对阿尔茨海默病患者认知功能的影响是目前临床研究热点。目标导向液体治疗是一种个体化液体治疗方法，目前已经用于创伤、心血管疾病等手术中[4]。我们观察了全麻期间接受目标导向液体治疗的阿尔茨海默病患者胃肠手术后的认知功能，现将结果报告如下。

1　资料与方法

1.1临床资料选择我院2013年12月～2014年12月间收治的拟行腹部胃肠手术的阿尔茨海默病患者118例，其中男60例、女48例，年龄51～78(66.4±5.9)岁，病程为1～12(4.8±1.7)年，均符合美国精神病学会的精神障碍诊断和统计手册修订第Ⅳ版中阿尔茨海默病的诊断标准[5]，排除其他器质性疾病、血液性疾病、免疫性疾病、感染性疾病、手术禁忌证者。拟行腹部胃肠手术中胃癌根治术35例、结肠癌根治术27例、直肠癌根治术18例、胃穿孔修补术10例、十二指肠球部穿孔修补术3例、结肠包块切除术12例、结肠造瘘术4例、肠梗阻手术9例。118例患者采用随机数字表法分为观察组和对照组各59例，两组年龄、性别比例、病程等一般资料具有可比性。本研究经本院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2麻醉方法及目标导向液体治疗方法两组均行全麻下腹部胃肠手术。麻醉诱导用药为：静脉推注咪达唑仑0.06 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、芬太尼4 μg/kg、顺苯磺酸阿曲库铵0.2 mg/kg，气管插管连接Datex-Ohmeda 7100麻醉呼吸机控制呼吸，采用七氟醚1～2%吸入维持麻醉，术中维持熵指数40～60，维持MAP和HR波动不超过基础值的20%。术中保持患者体温高于36 ℃。观察组麻醉期间采用目标导向液体治疗，心输出指数≥2.5 L/(min·m2)、平均动脉压≥65 mmHg、心搏出量指数>35 mL/ m2时不做处理；出现异常者可静脉输注250 mL羟乙基淀粉注射液，同时泵注多巴酚丁胺0.5～0.8 μg/(kg·min)治疗；每搏变异度>12%时静脉注入500 mL复方乳酸钠；心输出指数<2.5 L/(min·m2)、心搏出量指数>35 mL/m2时给予患者泵注多巴酚丁胺0.5～0.8 μg/(kg·min)。对照组麻醉期间采用常规补液方案。

1.3观察方法分别于术前1 d、术后1、3、7 d采集两组动脉血、颈内及脑回流静脉血，观察两组脑氧代谢情况，包括颈静脉血氧饱和度(SjvO2)、桡动脉-颈内静脉球部血氧含量差(Da-jvO2)、脑氧摄取率(CEO2)、桡动脉-颈内静脉球部乳酸差(VADL)，分别于术前1 d、术后1、3、7 d采用简易精神状态量表(MMSE评分)[6]、蒙特利尔认知评估量表(MoCA评分)[7]、美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS评分)[8]评定认知功能。观察两组术中低血压、心律失常、谵妄等并发症发生情况。

2　结果

2.1不同时间点两组SjvO2、Da-jvO2、CEO2、VADL比较不同时间点两组SjvO2、Da-jvO2、CEO2比较见表1。

2.2不同时间点两组MMSE评分、MoCA评分、NIHSS评分比较不同时间点两组MMSE评分、MoCA评分、NIHSS评分比较见表2。

表1　不同时间点两组SjvO2、Da-jvO2、CEO2、VADL比较

注：与对照组比较，#P<0.05。

表2　不同时间点两组MMSE评分、MoCA评分、NIHSS评分比较(分,

注：与对照组比较，#P<0.05。

2.3两组术中并发症比较观察组术中出现低血压1例、心律失常0例、谵妄0例，并发症发生率1.69%(1/59),对照组分别为4、2、1例及11.86%(7/59)。观察组并发症反应发生率低于对照组，P<0.05。

3　讨论

阿尔茨海默病是老年期痴呆最常见的一种类型。主要表现为渐进性记忆障碍、认知功能障碍、人格改变及语言障碍等神经精神症状。目前，阿尔茨海默病的病因及发病机制尚未阐明，但有研究显示[9]，其特征性病理改变为β淀粉样蛋白沉积形成的细胞外老年斑和tau蛋白过度磷酸化形成的神经细胞内神经原纤维缠结，以及神经元丢失伴胶质细胞增生等。

阿尔茨海默病患者行腹部胃肠手术时，也需要行全身麻醉，而全麻药物是一类能可逆性抑制中枢神经系统功能，从而使意识、感觉消失，肌肉松弛及内脏反射反应减弱的药物。使用全麻药物后，患者有可能出现不同程度的术后认知功能障碍[10]。这将恶化阿尔茨海默病患者的认知功能状况，增加相关并发症的发生风险，不利于患者的术后恢复。

目标导向液体治疗是一种新型的治疗方案，是有明确目标(提高心输出量和组织氧供为治疗目标)的治疗。其治疗目的在于，通过使用血管活性药物和供氧，将心脏指数及氧输送量提高到一个超常状态，有助于维持机体内环境稳定，能在一定程度上提高心输出量和组织氧供。目标导向液体治疗的优点如下：能够维持机体有效循环容量，并改善组织氧合及微循环，能够降低围手术期并发症风险，加速术后恢复速度等。通过液体负荷使得机体达到最佳的循环功能状态，分析其机制如下：①足够灌注压，以维持血液达到所有器官的毛细血管[11]。②足够心排量，以提供氧合物质的输送和二氧化碳及其他物质的代谢，实现全身组织细胞达到最佳的生存和功能状态，降低患者的术后并发症风险。目前，临床应用较多。

本研究结果发现，术前1 d、术后第1天观察组Da-jvO2、CEO2均低于对照组。说明目标导向液体治疗可明显改善阿尔茨海默病患者的术后脑氧代谢指标，其中脑耗氧量相对降低，显示脑氧供给充足，使得脑组织微循环和组织灌注得到了良好改善。术前1 d、术后第1天观察组MMSE评分、MoCA评分均高于对照组。术前1 d、术后第1天观察组NIHSS评分均低于对照组。观察组并发症反应发生率低于对照组。术前1 d、术后第1天观察组SjvO2均高于对照组。说明目标导向液体治疗可明显改善阿尔茨海默病患者的术后认知状况，显著降低术后认知功能障碍的发生风险，可能是通过改善机体脑氧代谢指标而实现的，可能是由于目标导向液体治疗维持机体有效循环容量，能够使得脑部微循环得到了良好改善，提供了局部所需的氧合物质，将CO2和代谢产物输送出去，实现了全身组织细胞达到最佳的生存和功能状态，各个相关指标将明显改善。观察组患者并发症发生率明显低于对照组，说明与常规补液方案相比较，目标导向液体治疗是安全有效的，不会引发过多的并发症，具有较高的安全性[12]。

综上所述，目标导向液体治疗有助于改善阿尔茨海默病患者(腹部胃肠手术)全麻术后认知功能，值得临床推广使用。但此次研究也存在一定的弊端，样本量较少，需要进一步扩大研究，目标导向液体治疗是否适用于其他患者、其他手术还需要进一步探讨。

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河北政府资助省级临床医学优秀人才项目；河北省高等学校科学技术研究指导项目(Z2015006)。

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.27.022

R459.9

B

1002-266X(2016)27-0065-03

2016-01-13)