局部晚期食管癌术前图像引导放射治疗的效果观察

2016-08-31庞林荣陈俊黄佳李晖徐彩虹陆静尔

现代实用医学 2016年7期

庞林荣，陈俊，黄佳，李晖，徐彩虹，陆静尔

庞林荣，陈俊，黄佳，李晖，徐彩虹，陆静尔

目的探讨术前图像引导放射治疗（IGRT）在局部晚期食管癌综合治疗中的应用价值。方法选取收治的局部晚期食管癌患者70例，行术前IGRT患者35例（R+S组），放疗结束4周行手术治疗；行单纯手术治疗患者35例（S组）。术后统计两组手术切除率、并发症发生率及1年生存率。结果R+S组根治性手术切除率（88.6%）、1年生存率（91.4%）均高于S组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；R+S组和S组术后并发症发生率分别为17.1% 和11.4%，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论术前IGRT有利于提高局部晚期食管癌手术切除率和短期生存率，但对术后并发症的发生无显著影响。

食管癌；IGRT；手术切除率；生存率；疗效

食管癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，目前手术仍是主要治疗手段，但总体生存率却无明显提高［1］。局部晚期患者接受单纯手术或放射治疗5年无瘤生存率仅10%～15%［2］，治疗失败的原因为局部复发和转移。近年来肿瘤开始提倡多种模式的联合治疗，包括手术、放疗及化疗等。目前放疗方式较多，其中图像引导放射治疗（IGRT）在三维适形调强放疗（IMRT）的基础上加入了时序的概念，是一种新型的四维发射治疗技术。Mackie等［3］研究发现IGRT放疗精度更高，正常组织损伤更小。笔者采用术前IGRT联合手术的综合治疗模式，并取得一定临床疗效，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2014年2月至2015年2月宁波市鄞州人民医院收治的局部晚期食管癌共 70例，行术前IGRT患者35例（R+S组），单纯手术治疗患者35例（S组），两组均为Ⅱb～Ⅲ期食管鳞癌患者。R+S组男20例，女15例；年龄53～71岁；胸上段10例，胸中段11例，胸下段14例；X线分型：髓质型15例，蕈伞型8例，溃疡型8例，缩窄型4例。S组男18例，女17例；年龄56 ～69岁；胸上段11例，胸中段13例，胸下段11例；X线分型：髓质型13例，蕈伞型9例，溃疡型8例，缩窄型5例。治疗前血常规、肝肾功能及心电图均正常。完善食管造影、胃镜病理诊断、胸腹部CT、骨ECT及头颅MRI检查，排除远处转移；排除心血管疾病，无手术及放疗禁忌证；KPS＞85分。两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2方法采用PHILIPS 64排螺旋CT定位机、ELEKTA带CBCT直线加速器（IGRT）及Pinnacle放疗计划系统等。精确放疗实施：患者仰卧位，双手放体侧，选择适当的头枕，采用头颈肩膜。确定摆位中心，在体表用不透光铅丝粘贴标记中心标志。在自由呼吸状态下行螺旋CT模拟增强扫描，扫描范围：上界为下颌缘，下界至右肾下缘，扫描层厚为5 mm，CT图像通过局域网进行传输至物理师室，并登记确认。放疗医师勾画靶区及危及器官，大体肿瘤体积（GTV）：结合食管造影、电子胃镜检查，勾画CT可见病变。GTV四周外放0.8 cm，上下方向各放3 ～5 cm为临床靶区体积（CTV），胸上段病变包括双颈部淋巴引流区；CTV外放0.5 cm为计划靶区体积（PTV），同时勾画临近组织和器官，胃左淋巴引流区不做预防放疗。应用6 MV-X线，处方剂量为95%等剂量线包绕PTV，再用剂量体积直方图和剂量综合评价治疗计划并行比较优化。危及器官限量：脊髓受照剂量＜40 Gy，双肺V20＜23%，心脏V30＜30%。6 MV-X线 DT 40 Gy/2 Gy/20f。讨论靶区确认后，填写放疗医嘱单，登记医嘱时间，交物理师设计治疗计划。物理师设计治疗计划，放疗医师审核认可，打印计划单，物理师及医师双签，并将放疗计划通过局域网传输至放射治疗控制室。由医师、物理师及技师共同在加速器上校对，共同确认各项数字准确无误后，行CBCT扫描，记录X轴（前后）、Z轴（左右）及Y轴（头脚）方向摆位误差，＞2 mm时进行校准。

1.3随诊情况每周化验血常规，放疗结束行食管造影、胸部CT及颈部、腹部彩色多普勒超声检查；有穿孔征象则每周行食管钡餐透视检查，同时给予补充维生素及营养等治疗。放疗中出现放射性食管炎则积极给予抗炎、止痛等对症支持治疗。放疗结束后休息4周行术前相关辅助检查，无手术禁忌证拟行手术治疗。术后常规每3～6个月复诊，行胸部CT扫描、上消化道造影及腹部B超探查，随诊满1年，随诊率100%。

1.4手术方式手术方式为左侧或右侧开胸，常规切除食管大部、食管旁、贲门部小弯侧及胃左淋巴结清扫，食管、胃颈部吻合。术后根据肿瘤切除、淋巴结清扫情况、患者自身状况及术后病理结果，选择后期是否行放疗和化疗。

1.5评价指标术后统计两组手术切除率、并发症发生率及1年生存率。

1.6统计方法采用 SPSS 17.0统计软件进行数据分析，计数资料以率表示，采用X2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1术前IGRT不良反应R+S组发生放射性食管炎7例，消化道反应5例，骨髓抑制2例，均为Ⅰ～Ⅱ度。放射性食道炎较常见，多数患者表现为吞咽疼痛，进食困难加重。发生时间多数为DT 20 Gy左右，处理上予以消除患者病情加重顾虑，必要时予以口服康复新液，促进恢复。严重者给予输液。消化道反应予以地塞米松或5-HT受体阻滞剂对症止吐处理，骨髓抑制予以口服提升体内白细胞数的药物处理。不良反应经对症处理后均好转，未发生严重病例致死亡者。

2.2手术情况手术过程中可见肿瘤浸润深度减轻，粘连减轻，出血减少，易于游离。两组患者围手术期无病例死亡。手术切除率：R+S组根治性手术31例，姑息性手术4例，根治性手术切除率为88.6%；S组根治性手术24例，姑息性手术11例，根治性手术切除率为68.6%。根治性手术切除率R+S组高于S组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.3术后病理术后R+S组癌细胞均有不同程度的细胞肿胀、胞质空泡形成、核变性和坏死，S组则无变化。

2.41年生存率R+S组1年生存率91.4%，S组71.4%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.5术后并发症发生率R+S组术后呼吸系统并发症4例，吻合口瘘2例；S组术后呼吸系统并发症3例，吻合口瘘1例。术后并发症发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。见表l。

表1两组手术情况及疗效比较　例（%）

3　讨论

食管癌是我国常见恶性肿瘤之一，起病隐匿，多数患者有症状时来就诊，常已是中晚期，预后较差。目前治疗食管癌的主要手段是手术切除，但5年生存率较低，且术后复发、转移发生率较高［4］。为提高手术切除率，食管癌的手术适应证逐步扩大［5］，但中晚期食管癌单纯手术或单纯放疗5年生存率仅10%左右［6］。

目前多数学者认为术前放疗可提高食管癌手术切除率及生存率［7］。术前化放的三联模式可能是治疗局限期食管癌的标准治疗方法［8］。我国食管癌病理类型中90%以上为鳞状细胞癌［9］，是放疗、化疗相对敏感的恶性肿瘤。一项Meta分析显示食管癌以顺铂+5-氟尿嘧啶为基础化疗方案的新辅助放化疗并手术能明显提高3年生存率，其入选的术前放化疗各组的3年生存率为11.7%～39.2%［10］。

在胸部，呼吸运动可导致肿瘤运动轨迹扭曲，从而造成肿瘤不在放射治疗的靶区内，影响实际放射效果。摆位误差是分次间器官移位的主要原因，也是放疗过程中另一个重要的不确定因素。随着计算机技术的飞速发展，放疗技术步入了精确放疗时代，三维适形放疗（3D-CRT）与IMRT逐渐成为放疗主流，尤其是后者，借助于计算机对放疗计划的反复优化，使等剂量曲线与靶区高度适形，降低了危及器官的受量。而IGRT技术在适形和调强放疗技术基础上引入锥形束CT（CBCT），CBCT扫描后X（左右）、Y（头脚）、Z（前后）3个方向线性摆位误差的纠正提高了放疗的精确度。

术前IGRT与手术间隔时间多选择4周，因为此时放疗所致的组织水肿已基本消失，而瘢痕组织尚未形成，术中组织分离、切除应比较容易，且术中大出血风险也比较小。本文研究显示，IGRT放疗后手术术中可见到肿瘤缩小，肿瘤浸润深度减轻，粘连减轻，出血减少，易于游离。两组根治性切除率差异有统计学意义（P＜0.05），可以认为术前IGRT扩大了食管癌的手术适应证。同时本研究显示，术前IGRT联合手术切除能有效提高中晚期食管癌患者1年生存率，提高局部晚期食管癌治疗效果。

放疗通过放射线照射癌组织，杀死大量癌细胞，但亦会引起不良反应，本研究IGRT组放疗反应如放射性食道炎、食欲下降、恶心呕吐及骨髓抑制等，均为Ⅰ～Ⅱ度，经对症处理后均好转。一定剂量放射线照射食管癌组织时，部分肺组织亦受到射线影响，引起毛细血管扩张和肺间质水肿，导致术后肺部感染发生率增加［11］；同时组织末端的微血管受到照射后血管腔易发生闭塞，影响术后吻合口的愈合，吻合口瘘发生风险增高。因此术后并发症发生率较对照组偏高，但两者差异无统计学意义（P＞0.05）。

IGRT不仅能减少呼吸运动引起的目标肿瘤脱靶，而且能缩小因摆位误差引起的靶区移位。同时IGRT减少了周围正常组织的受量，提高放疗安全性。术前IGRT可明显提高手术切除率和近期生存率，对食管癌患者是一种安全、实用、有效地综合治疗方法，值得进一步研究。

［1］武文娟，张西志，汪步海.三维适形放疗联合化疗TP方案治疗晚期食管癌的临床观察［J］.当代医学，2009，15（2）：94-96.

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［3］Mackie TR，Kapatoes J，Ruchala K，et a1. Image guidance for precise conformal radiotherapy［J］.Int J Radiat Oncol Biolphys，2003，56（1）：89-105.

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［9］孙燕，石远凯.临床肿瘤内科手册［M］.5版.北京：人民卫生出版社，2008：466-467.

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